李煥芬，王金寶*，張建宏，王新法，孫玉璽

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，1 藥學(xué)部，2 精神科，新鄉(xiāng) 453002

根據(jù)2015年原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》的要求，經(jīng)過各部門共同協(xié)作，某三級(jí)甲等精神病?？漆t(yī)院對(duì)于抗菌藥物的管理取得了一定成效，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度已達(dá)到抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)要求，但是住院患者抗菌藥物使用率仍未達(dá)標(biāo)。其中，該院精神科仍存在抗菌藥物過度使用的現(xiàn)象，提示其對(duì)于非感染性疾病的鑒別診斷能力和抗菌藥物的合理使用水平還有待進(jìn)一步提高。為解決精神科住院患者抗菌藥物使用率偏高的問題，該院藥學(xué)部于2022年9月聯(lián)合感染控制管理科、普通精神科等科室成立項(xiàng)目組，以期通過加強(qiáng)對(duì)臨床抗菌藥物使用的管理，盡快糾正有可能導(dǎo)致醫(yī)療缺陷的環(huán)節(jié)，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量［1-3］。該項(xiàng)目為期3個(gè)月，通過數(shù)據(jù)提取與分析、現(xiàn)場交流討論等達(dá)成共識(shí)，提出改善措施并執(zhí)行；指定1名抗感染專業(yè)臨床藥師全程參與并負(fù)責(zé)，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用并降低住院患者抗菌藥物使用率。本研究以該項(xiàng)目為依托，通過對(duì)該院3個(gè)精神科室中使用了抗菌藥物的出院病歷進(jìn)行分析，探究該院無指征使用抗菌藥物的現(xiàn)狀，并探討干預(yù)策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某三級(jí)甲等精神病?？漆t(yī)院，定編床位1500張，20個(gè)精神科室。該院精神科抗菌藥物使用率達(dá)10.9%，遠(yuǎn)高于指標(biāo)要求。通過統(tǒng)計(jì)該院各精神科2021年1～9月期間抗菌藥物使用率情況，選定抗菌藥物使用率最高的3個(gè)科室為本研究主要分析科室，即精神一科、精神二科、精神三科。

1.2 研究方法

選取3個(gè)精神科室2022年1～12月期間的1484例出院患者為研究對(duì)象。其中，以2022年1～9月期間的出院患者為對(duì)照組（n=1135），回顧性收集感染診斷、體溫、檢驗(yàn)指標(biāo)、肺部CT、抗菌藥物使用情況及轉(zhuǎn)歸情況等信息，分析感染性疾病分布情況及無指征使用抗菌藥物的情況；以2022年10～12月期間的出院患者為干預(yù)組（n=349）并收集相關(guān)信息，重點(diǎn)監(jiān)測住院期間感染的病例。對(duì)比分析干預(yù)實(shí)施前后3個(gè)精神科室患者的抗菌藥物使用率、抗菌藥物無指征使用率以及呼吸道感染患者病情的轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 目標(biāo)科室干預(yù)前后抗菌藥物使用率及無指征使用率

干預(yù)組的抗菌藥物使用率（8.31%）低于對(duì)照組（20.79%，P＜0.05）（表1）。

表1 目標(biāo)科室干預(yù)前后抗菌藥物使用率

對(duì)照組使用抗菌藥物的236例病例中，有75例（31.78%）為無指征用藥；干預(yù)組使用抗菌藥物的29例病例中，有3例（10.34%）為無指征用藥（P=0.030）。

2.2 干預(yù)前目標(biāo)科室感染性疾病分布情況

對(duì)對(duì)照組236例使用抗菌藥物的病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，其中感染性疾病主要為呼吸道感染（190例，80.51%），包括肺部感染（108例，45.76%）和上呼吸道感染（82例，34.75%）（表2）。

表2 干預(yù)前目標(biāo)科室感染性疾病分布情況

2.3 干預(yù)前呼吸道感染患者無指征使用抗菌藥物情況

在對(duì)照組使用抗菌藥物的190例呼吸道感染病例中，經(jīng)評(píng)估有64例（33.68%）為無指征用藥。其中，診斷為上呼吸道感染的病例中，有20例（24.39%）為無指征用藥；診斷為肺部感染的病例中，有44例（40.74%）為無指征用藥（表3）。

表3 干預(yù)前呼吸道感染病例無指征使用抗菌藥物情況 n（%）

2.4 無指征用藥的呼吸道感染患者干預(yù)前后的病情轉(zhuǎn)歸情況

干預(yù)組使用抗菌藥物的29例病例中，有26例（89.66%）患者診斷為呼吸道感染且屬于無指征用藥的情況，但及時(shí)實(shí)施了干預(yù)，實(shí)際未使用抗菌藥物。其中，僅有1例應(yīng)用改良電休克治療（modifled electroconvulsive therapy，MECT）后發(fā)熱的患者在幾天后發(fā)展為肺炎，經(jīng)抗感染治療后痊愈。總體來說，無指征用藥的呼吸道感染患者中，使用抗菌藥物者和不使用抗菌藥物者的痊愈率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

表4 無指征用藥的呼吸道感染患者干預(yù)前后的病情轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

3.1 精神科無指征使用抗菌藥物的主要類型及干預(yù)策略分析

經(jīng)分析，該院精神科無指征使用抗菌藥物的情況主要分為4類：①在診斷為上呼吸道感染（院外感染）并使用了抗菌藥物的患者中，部分患者無任何臨床癥狀，僅有血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞輕微升高，此時(shí)并不能排除由于情緒激動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)等引起的生理性白細(xì)胞升高，考慮無使用抗菌藥物指征或指征不強(qiáng)。對(duì)于這類患者可密切觀察，暫不使用抗菌藥物。②在上呼吸道感染（院內(nèi)感染）患者中，部分患者在上午接受MECT后，下午會(huì)發(fā)熱，且大多數(shù)為低熱，個(gè)別伴有白細(xì)胞升高，這種情況多是MECT的不良反應(yīng)［4-5］，并不是細(xì)菌感染引起的。醫(yī)護(hù)人員在治療前應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，解釋其常見的不良反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)不必恐慌和焦慮?；颊呓邮躆ECT后（尤其是前2次），如出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高且不伴有其他明顯感染指征，可暫觀察，建議使用物理或藥物降溫，不使用抗菌藥物。③在診斷為社區(qū)獲得性肺炎并使用抗菌藥物的患者中，部分患者無任何臨床癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等），血常規(guī)正常，僅肺部CT提示肺部炎性病變。根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）［6］，此種情況并不滿足社區(qū)獲得性肺炎的診斷，但存在部分患者或家屬強(qiáng)烈要求抗感染治療或部分醫(yī)師僅依據(jù)肺部CT結(jié)果就進(jìn)行抗感染治療的情況。建議這類患者暫不用藥，可進(jìn)行降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測，PCT＜0.25ng/ml時(shí)不建議使用抗菌藥物［7］。④在診斷為醫(yī)院獲得性肺炎的患者中，部分患者在接受MECT后突然發(fā)熱、伴白細(xì)胞升高和肺部影像學(xué)改變，這種情況應(yīng)考慮與吸入胃酸等無菌胃內(nèi)容物引起的化學(xué)損傷性肺炎［8］進(jìn)行鑒別診斷。但在實(shí)際臨床診療中，多被診斷為肺部感染并使用了抗菌藥物。不建議這類患者在吸入后就使用抗菌藥物，因?yàn)榭咕幬锟赡軙?huì)在無并發(fā)癥的化學(xué)性肺炎患者中篩選出耐藥菌。建議在吸入后48h、癥狀仍未消退時(shí)再使用抗菌藥物進(jìn)行治療［8］。

3.2 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物的濫用是引起醫(yī)院感染、誘導(dǎo)細(xì)菌獲得耐藥的重要因素［9］，因此臨床藥師在規(guī)范抗菌藥物的使用、遏制細(xì)菌耐藥和降低醫(yī)院感染中具有重要作用。本研究對(duì)該院抗菌藥物使用率較高的3個(gè)精神科室進(jìn)行了干預(yù)，結(jié)果表明，規(guī)范抗菌藥物使用后，3個(gè)科室的抗菌藥物使用率由20.79%下降至8.31%，且無指征用藥率明顯下降，提示該工作取得了一定成效，切實(shí)減少了精神科無指征使用抗菌藥物的比例，一定程度上避免了抗菌藥物的濫用。

3.3 無指征用藥的呼吸道感染患者干預(yù)前后的病情轉(zhuǎn)歸情況

無指征用藥的呼吸道感染患者中，使用抗菌藥物者和不使用抗菌藥物者的痊愈率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明本研究所提出的干預(yù)策略并未增加患者感染或病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行干預(yù)后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)有2例MECT引起的肺炎，但醫(yī)師都選擇第一時(shí)間使用抗菌藥物進(jìn)行治療。這說明本研究所提出的干預(yù)策略第4條在項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)中并未達(dá)成共識(shí)，即臨床醫(yī)師尚未認(rèn)同MECT引起的肺炎可暫時(shí)不使用抗菌藥物，其原因可能是臨床上MECT引起的化學(xué)性肺炎與肺部感染難以區(qū)分?；瘜W(xué)性肺炎可能會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染，因此即使懷疑患有化學(xué)性肺炎，也常常會(huì)采取抗菌藥物治療。目前國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)生會(huì)給疑似吸入性肺炎的患者開具抗菌藥物［10-11］。《成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議》［12］中建議吸入性肺炎不必即刻使用抗菌藥物，但48h后不緩解或有膿胸或使用了抑酸劑的應(yīng)使用抗菌藥物。國外一項(xiàng)回顧性研究［13］證明，診斷化學(xué)性肺炎后8h內(nèi)使用、不使用或延遲使用抗菌藥物組在住院死亡率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不使用或延遲使用抗菌藥物組的患者住院時(shí)間更短。下一階段仍需要在團(tuán)隊(duì)中繼續(xù)探討實(shí)踐各類抗菌藥物使用的規(guī)范，達(dá)成用藥共識(shí)，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用。

4 小結(jié)

本研究在規(guī)范精神科抗菌藥物應(yīng)用方面取得了一定成效，抗菌藥物使用率、抗菌藥物無指征使用率均有所下降。未來將把此次干預(yù)經(jīng)驗(yàn)推廣至全院精神科抗菌藥物治療性應(yīng)用的各個(gè)方面，在鞏固現(xiàn)有成果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高抗菌藥物合理使用水平。