何坤　田鵬飛　楊蘇云　祝壽輝　潘冰心　葉國寧　李成烈

[ 關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障手術(shù)；主切口；虹膜；疝

[ 中圖分類號(hào)] R779.66 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [ 文章編號(hào)] 2095-0616（2023）08-0175-04

目前白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)是盡量減少超聲乳化摘除術(shù)中切口的大小，微切口超聲乳化白內(nèi)障人工晶體植入手術(shù)已被公認(rèn)是目前治療白內(nèi)障的最佳手術(shù)方法[1]。眾所周知，微小切口可以縮短手術(shù)時(shí)間，減輕組織反應(yīng)，可以快速進(jìn)行視力康復(fù)，減少散光效果，減少術(shù)后傷口滲漏，降低眼內(nèi)炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是由于各種原因?qū)е碌娜缧g(shù)后切口裂開、術(shù)中或術(shù)后虹膜脫出等手術(shù)并發(fā)癥仍十分常見，處理不當(dāng)嚴(yán)重影響手術(shù)效果。術(shù)中或術(shù)后新鮮的虹膜脫出早期應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)位，縫合切口及創(chuàng)傷傷口，手術(shù)處理較容易，只要方法得當(dāng)，效果通常較滿意；而陳舊性虹膜脫出非常少見，并且手術(shù)處理相對(duì)困難，需分離虹膜與創(chuàng)緣周圍組織的粘連，復(fù)位脫出的虹膜[2]。雖然微小切口增加了手術(shù)傷口的穩(wěn)定性，但也還有關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后鈍性傷口裂開虹膜脫出的報(bào)道，然后因外力導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后虹膜脫出5 年未處理而形成虹膜疝的病例，國內(nèi)文獻(xiàn)尚未見報(bào)道，浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)衢州醫(yī)院（浙江衢化醫(yī)院，我院）收治1 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，84 歲，因“右眼異物感5 年”于2022 年4 月11 日就診于我院。有高血壓病史。右眼5 年前于外院行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后2 周排便憋氣后出現(xiàn)眼紅、流淚伴異物感，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以眼藥水滴眼治療，后眼紅、流淚癥狀消失，異物感仍存在，后續(xù)未予進(jìn)一步治療。本次就診?？魄闆r：右眼裸眼視力0.3，眼壓13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），驗(yàn)光：+0.50/-1.25×82° = 無提高。球結(jié)膜及瞼結(jié)膜無充血，角膜顳上方主切口可見虹膜脫出，表面被透明膜樣物覆蓋包裹，前房深度可，瞳孔向顳上方偏位，人工晶體位正，后囊混濁，眼底檢查未見異常（圖1）。初步診斷：右眼虹膜疝，右眼白內(nèi)障術(shù)后，高血壓。

入院后經(jīng)評(píng)估未見手術(shù)禁忌，表面麻醉下行右眼虹膜疝切除+ 瞳孔重建術(shù)。術(shù)中予以剪除虹膜疝及表面膜樣物，送病理檢查，見主切口無房水漏出。角膜正上方行透明角膜切口，黏彈劑注入維持前房，虹膜恢復(fù)器分離主切口內(nèi)口粘連的虹膜，見虹膜粘連緊密，根部少許血液滲出，予以眼內(nèi)剪松解主切口嵌頓的虹膜，虹膜恢復(fù)器展平，見顳上方虹膜條帶型缺失。予以10-0 聚丙烯縫線縫合斷端虹膜，重建瞳孔，見瞳孔近圓形。由于周圍虹膜長(zhǎng)期嵌頓，組織彈性差，未再行縫合，遺留“跟切口”樣改變。置換前房黏彈劑，術(shù)畢，予以10-0 尼龍線縫合原白內(nèi)障主切口及本次手術(shù)切口，見前房穩(wěn)定。術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液等治療。

術(shù)后第2 天患者右眼裸眼視力0.4，眼壓：18 mmHg，驗(yàn)光：+0.50/-1.00×94° = 無提高。球結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深清，虹膜顳上方“跟切口”樣改變，瞳孔居中，近圓形，瞳孔邊緣縫線存，人工晶體位正，后囊混濁，眼底未見明顯異常。行眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)（optical coherencetomography，OCT）示術(shù)后原白內(nèi)障主切口閉合良好，本次手術(shù)創(chuàng)面較平滑，未見明顯殘存的虹膜組織（圖2）。術(shù)后病理結(jié)果提示：1. 虹膜疝表面膜樣物為復(fù)層扁平上皮細(xì)胞，考慮為角膜上皮移行覆蓋（圖3A）；2. 虹膜疝顯示纖維上皮組織，間質(zhì)富含黑色素細(xì)胞及少量平滑肌組織，角膜表層上皮輕度變性（圖3B）?；颊咝g(shù)后門診隨訪，術(shù)眼視力及眼壓穩(wěn)定，術(shù)眼視覺質(zhì)量良好（圖4A）且雙眼無明顯差異（圖4B），無虹膜再次脫出及眼內(nèi)感染，患者滿意。

2 討論

虹膜疝是眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)后的虹膜長(zhǎng)時(shí)間脫出，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等游離至損傷組織，形成一層黃白色的炎性膜，并與創(chuàng)緣周圍組織的粘連，角膜上皮或球結(jié)膜向外向內(nèi)移行包裹脫出虹膜，形成完整“纖維素滲出物”覆蓋包裹的角膜囊腔[3]，病理報(bào)道進(jìn)一步佐證這一研究結(jié)果。虹膜疝仍然是內(nèi)眼手術(shù)常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4-5]，若不給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚沓?huì)引起多種術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如傷口愈合不良、囊狀濾過泡形成、淺前房、低眼壓、嚴(yán)重的角膜散光、上皮植入、交感性眼炎、眼內(nèi)炎等[6]。關(guān)于虹膜脫出的原因分析和預(yù)防以及通過虹膜復(fù)位術(shù)治療虹膜脫出復(fù)位臨床觀察和療效分析有諸多報(bào)道，但有關(guān)眼外傷及內(nèi)眼術(shù)后虹膜疝只有少數(shù)病例報(bào)道[7]，且都是較短時(shí)間的虹膜脫出[8]，關(guān)于長(zhǎng)時(shí)間的虹膜疝的報(bào)道罕見。

本病例中患者5 年前行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后初期恢復(fù)良好。術(shù)后2 周排便憋氣后出現(xiàn)異物感，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未予以有效治療。在本次就診中，發(fā)現(xiàn)患者虹膜脫出崁頓于角膜切口形成虹膜疝，表面覆蓋膜樣物質(zhì)被滲出機(jī)化膜包裹，瞳孔變形。Papastefanou 等[3]的研究表明，通過前節(jié)OCT 檢查認(rèn)為該膜樣物為角膜組織，本病例通過病理取材，證明該膜樣物質(zhì)確實(shí)為移行的角膜上皮。因此，本研究分析虹膜疝形成的必要條件主要有兩個(gè)：一是白內(nèi)障超聲乳化切口多為透明角膜隧道切口，切口小，無須縫合切口，有自閉作用，也不易裂開，但有時(shí)由于切口制作手法問題，隧道外切口距離角膜緣近、前瓣薄，造成前房不穩(wěn)定，密閉性相對(duì)較差，切口容易裂開[9]；二是外力如咳嗽、噴嚏、大便憋氣、體力勞動(dòng)、壓迫眼球等作用造成切口移位或眼壓急劇升高時(shí)可發(fā)生切口裂開，虹膜組織被推擠向切口并脫出[10]。虹膜脫出后由于切口松弛短期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)缺血、壞死。機(jī)械刺激使虹膜睫狀體的血管通透性增加，血- 房水屏障被破壞，炎癥遞質(zhì)、免疫球蛋白、纖維蛋白、蛋白激酶及細(xì)胞因子等自血管內(nèi)滲入前房，形成虹膜表面滲出膜，隨著脫出時(shí)間延長(zhǎng)，角膜上皮組織移行覆蓋虹膜形成虹膜疝[11]。切口裂開后虹膜脫出內(nèi)眼與外界溝通、前房變淺或消失、眼壓低，易造成球內(nèi)感染、角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥，但虹膜疝由于虹膜嵌頓于隧道內(nèi)且切口處粘連，表面覆蓋有纖維滲出膜，新生表層上皮移行，疝處的虹膜被包裹在角膜內(nèi)腔內(nèi)，可防止眼內(nèi)容物進(jìn)一步脫出和眼內(nèi)外溝通，并不會(huì)因?yàn)闀r(shí)間延長(zhǎng)而提高眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，虹膜疝不是一個(gè)感染的通道，患者只出現(xiàn)異物感、眼紅、畏光、流淚等輕度癥狀，而未造成嚴(yán)重視力障礙、內(nèi)皮失代償、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[13-14]。

虹膜疝是眼外傷最主要的伴發(fā)癥和內(nèi)眼術(shù)后較常見的并發(fā)癥，虹膜疝手術(shù)的好壞直接影響術(shù)后視力及并發(fā)癥的發(fā)生。由于虹膜本身沒有再生和修復(fù)的功能，虹膜組織缺損會(huì)導(dǎo)致瞳孔變形不僅影響美觀，而且瞳孔亦失去正常的功能。關(guān)于虹膜疝長(zhǎng)時(shí)間脫出虹膜組織是回納復(fù)位還是切除仍存在較大爭(zhēng)議，以往認(rèn)為脫出時(shí)間較長(zhǎng)的虹膜，容易發(fā)生缺血壞死并可成為微生物的繁殖場(chǎng)所，所以主張脫出時(shí)間超過24 h 的虹膜應(yīng)予剪除[15]；而現(xiàn)在普遍認(rèn)為只要脫出的虹膜沒有嚴(yán)重破損或嚴(yán)重污染，至于虹膜疝時(shí)間最近文獻(xiàn)報(bào)道可放寬到36、72 h 甚至不受時(shí)間限制，都可以盡快通過手術(shù)方法使其復(fù)位[16]，保留虹膜，應(yīng)盡可能地保護(hù)其完整，并縫合切口，以恢復(fù)眼球的正常解剖，防止眼內(nèi)感染的發(fā)生。本病例虹膜疝由于脫出時(shí)間太長(zhǎng)、虹膜缺血壞死、表面污染仍有感染可能，所以應(yīng)予以切除，未行強(qiáng)行回納，以免造成球內(nèi)感染、葡萄膜炎等并發(fā)癥[17-18]。因此本研究術(shù)中剪除了脫出的壞死虹膜組織，針對(duì)切口內(nèi)緣粘連的虹膜進(jìn)行了分離，虹膜形成了扇形缺損改變[19]。雖然術(shù)中縫合了虹膜重建了瞳孔，但由于虹膜組織長(zhǎng)時(shí)間嵌頓，彈性較差，遺留了患者“根切口”樣改變，出現(xiàn)類似雙瞳孔的情況。但由于眼瞼及主切口嵌頓虹膜的遮擋，患者術(shù)后有一定的視力提高，視覺質(zhì)量分析未提示受到“雙瞳孔”的影響，異物感癥狀明顯改善，患者較滿意。因此，虹膜疝盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，如處理及時(shí)得當(dāng)甚至可以避免虹膜切除，仍可保持虹膜的正常生理功能，并對(duì)患者產(chǎn)生更好的效果。

綜上所述，白內(nèi)障術(shù)后早期存在主切口密閉性和前房穩(wěn)定性差的特性，在外力如術(shù)后劇烈活動(dòng)、突然發(fā)力、強(qiáng)烈咳嗽嘔吐以及誤傷會(huì)導(dǎo)致玻璃體腔壓力急劇升高的情況下，有可能發(fā)生傷口裂開形成虹膜疝的風(fēng)險(xiǎn)[20]，術(shù)中穩(wěn)定的操作和術(shù)后良好的康復(fù)，可以避免或減少虹膜疝的發(fā)生，虹膜疝形成過程較長(zhǎng)，發(fā)生眼內(nèi)感染、眼內(nèi)壓降低等的概率較大，因此虹膜疝應(yīng)盡早及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善正確處理，減輕患者癥狀，防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者獲得較好視覺質(zhì)量。