邊 婭, 韓麗萍, 張曉娜, 潘威威, 王 靜

1 病例介紹

患兒,男,4歲,因“發(fā)現(xiàn)再生障礙性貧血病史1年余,全血細胞減少1 d”于2021年8月20日收治入牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院?；純?020年7月23日發(fā)現(xiàn)三系血細胞減少,主要表現(xiàn)為中度貧血、重度血小板減少、粒細胞缺乏。于外院就診,行骨髓穿刺提示再生障礙性貧血,住院期間給予靜注人免疫球蛋白及甲潑尼龍琥珀酸鈉輸注,院外予以環(huán)孢素軟膠囊及司坦唑醇片口服治療。2020年10月患兒出現(xiàn)視物模糊,行眼部超聲提示患兒雙側玻璃體混濁,存在積血可能,予以對癥治療,未見明顯好轉。定期監(jiān)測患兒血常規(guī),仍反復出現(xiàn)血小板及血紅蛋白低下,多次住院給予輸注去白細胞紅細胞懸液及血小板治療?；純撼掷m(xù)口服環(huán)孢素(25 mg/次,2次/d)6個月后,調(diào)整劑量為50 mg/次,2次/d,加用五酯軟膠囊口服治療?；純河?021年8月20日在牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院門診復查血常規(guī):白細胞計數(shù)3×109/L,血紅蛋白51.0 g/L,血小板計數(shù)15×109/L,均降低,遂入院治療。患兒系第2胎第2產(chǎn),足月順產(chǎn),出生后無窒息。其父母及姐姐身體健康。否認家族遺傳病、血液病及家族成員類似患者。入院體格檢查:身高105 cm,體重19 kg。神志清,精神狀態(tài)可,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,瞼結膜及口唇蒼白,口腔黏膜及舌等未見異常。全身皮膚未見瘀點、瘀斑及異常色素沉著。雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音。心音有力,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及腫大。四肢活動自如,指(趾)甲呈縱形隆起,肌力及肌張力正常。實驗室檢查血常規(guī):白細胞計數(shù)3×109/L,血紅蛋白51.0 g/L,血小板計數(shù)15×109/L。凝血常規(guī)、心肌酶、肝功能、腎功能及輸血前檢查均基本正常。征得家長知情同意,進一步完善骨髓象、骨髓免疫分型、染色體核型分析及骨髓活檢病理檢查、基因檢測相關輔助檢查。分別采集患兒及其父母靜脈血2 ml行全外顯子組測序,結果顯示,患兒TINF2基因存在(NM_012461:exon 6:c.845G>A:p.R282H)雜合錯義變異,為其自身突變產(chǎn)生。G顯帶技術染色體分析16個核型,均為正常男性核型,核型46,XY[16],未見異?？寺?。骨髓流式細胞免疫分型-細胞類型特定檢測結果示,成熟淋巴細胞占有核細胞61.90%,T細胞占淋巴細胞85.00%,CD4/CD8=1.25,未見明顯異常細胞。自然殺傷細胞(natural killer,NK)占淋巴細胞比例不高,未見明顯異常表達。成熟B細胞占有核細胞5.95%,未見明顯單克隆細胞。未見CD34+CD117+髓系原始細胞。粒細胞占有核細胞25.80%,以成熟階段為主。成熟單核細胞占有核細胞6.00%。有核紅細胞占有核細胞3.00%。復查骨髓病理檢查(見圖1),造血組織容量10vol%(造血組織10%,脂肪組織90%),呈骨髓增生極度低下,考慮為再生障礙性貧血病理改變。結合患兒臨床癥狀、體征及輔助檢查,考慮先天性角化不良(dyskeratosis congenita,DC)可能。入院期間給予輸注去白細胞紅細胞懸液1 U;輻照單采血小板1 U治療量;酚磺乙胺注射液250 mg/d,1次/d;維生素C注射液1.5 g/次,1次/d?？诜Х人崞?.1 g/次,3次/d;環(huán)孢素50 mg/次,2次/d;司坦唑醇片0.5 mg/次,1次/d;五酯軟膠囊0.6 g/次,3次/d。出院后繼續(xù)口服環(huán)孢素、司坦唑醇片及五酯軟膠囊?；純憾ㄆ趶筒檠Ｒ?guī)提示血紅蛋白在70.0 g/L左右,血小板計數(shù)在20×109/L左右,患兒雙眼視力進行性下降,右側較為明顯,眼部超聲提示雙眼玻璃體混濁,玻璃體積血,右眼內(nèi)條帶樣回聲,考慮視網(wǎng)膜部分脫離。出院后3個月患兒逐步出現(xiàn)指(趾)甲萎縮、皮膚色素異常沉著以及口腔黏膜白斑。見圖2。

鏡下見造血組織粒、紅系增生低下;兩系以中、晚階段細胞為主,散在分布;全片偶見巨核細胞。個別淋巴細胞、漿細胞可見

??黑色箭頭所示指(趾)甲萎縮、甲胬肉外觀(共16個);??皮膚色素異常沉著;?黑色箭頭所示舌左側可見黏膜白斑

2 討論

2.1DC是一種臨床罕見病,發(fā)病率為百萬分之一,男女比例13∶1,兒童及成人均可發(fā)病。Zinsser在1910年首次報道該病,隨后由Engman以及Cole分別在1926年和1930年對該病進一步闡述,所以DC又被稱為Zinsser-Engman-Cole綜合征[1]。DC是由于端粒紊亂導致的先天性中胚層及外胚層發(fā)育不良的一種遺傳性骨髓衰竭綜合征。DC在遺傳學存在著很大異質性,遺傳方式包括X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳及自發(fā)突變等多種類型[2]。目前研究報道DC突變相關基因至少有16個,包括DKC1、TERC、TERT、NOP10、NHP2、TINF2、WRAP53(TCAB1)、CTC1、RTEL1、ACD、PARN(C16orf57)、NAF1、POT1、STN1、PRA1及ZCCHC8。這些基因編碼的蛋白質負責維持端粒的功能和穩(wěn)定,但目前仍有30%患者無明確的相關致病基因[3]。本例患兒通過近700個血液和免疫系統(tǒng)遺傳性疾病基因測序結果顯示:14號染色體24709841位點處為雜合錯義突變(TINF2:NM_012461:exon 6:c.845G>A:p.R282H),該變異為其自身突變產(chǎn)生,余TERC、TERT、NOP10等10多種基因未見異常,其雙親該位點未見異常。經(jīng)國際上千人數(shù)據(jù)庫查詢,有相關致病性報道[4]。本例患兒基因測序發(fā)現(xiàn)TINF2突變。TINF2是DC患者的突變基因,位于人類染色體14q12。TINF2通過影響端粒蛋白復合物的亞基,導致端粒極度縮短[5]。目前發(fā)現(xiàn)的DC患者中,癥狀嚴重者可檢測到TINF2基因突變,最常見位點R282H,常出現(xiàn)Hoyeraal-Hreidarrson綜合征或者Revesz綜合征,為DC癥狀較重的2種亞型[6]。Hoyeraal-Hreidarrson綜合征常伴有小腦發(fā)育不良,骨髓衰竭出現(xiàn)較早。Revesz綜合征見于有雙側視網(wǎng)膜滲出性病變的較小年齡患兒,且往往伴有端?？s短。有報道Revesz綜合征的發(fā)病機制與TINF2基因突變有關[7]。本例患兒目前不能排除出現(xiàn)Revesz綜合征可能,應進一步隨診是否出現(xiàn)其他并發(fā)癥。本例患兒有骨髓抑制、視力下降及TINF2基因突變,既往有相關致病性報道[8]。回顧以往報道及本例患兒特點,TINF2基因突變致DC患兒臨床癥狀可能較重,預后相對較差,應早期干預,預防疾病的進一步進展。

2.2DC患者臨床表現(xiàn)具有異質性。由于患者數(shù)量較少,大多數(shù)臨床特征是基于案例報道總結所得。該病可累及多個系統(tǒng),常累及增殖較快的細胞或者是更新較快的組織,以皮膚黏膜表現(xiàn)最為明顯。因此,DC典型臨床三聯(lián)征為口腔黏膜白斑、皮膚網(wǎng)狀色素沉著、指(趾)甲營養(yǎng)不良。該病主要的死亡原因包括骨髓衰竭、肺纖維化、惡性腫瘤等[9]。大多數(shù)患者在10歲以前發(fā)病,并且病情嚴重,在很小年齡即可發(fā)生嚴重的骨髓衰竭綜合征。大多數(shù)DC患者首先出現(xiàn)典型臨床三聯(lián)征,然而文獻報道也有部分患者在典型臨床三聯(lián)征出現(xiàn)前發(fā)生骨髓抑制,極少部分DC患者僅出現(xiàn)再生障礙性貧血,而無典型臨床表現(xiàn)[10],這就可能導致最初診斷為再生障礙性貧血。本例患兒2次骨髓穿刺結果提示再生障礙性貧血,無DC典型臨床表現(xiàn),但通過隨訪發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)了DC典型的臨床三聯(lián)征。目前已經(jīng)明確再生障礙性貧血與端粒缺陷疾病相關,部分學者提出將再生障礙性貧血作為端粒缺陷疾病的單獨病癥納入診斷范圍[11]。這就提示臨床醫(yī)師若診斷患兒出現(xiàn)再生障礙性貧血,尤其是較小年齡的患兒,應考慮患兒有DC的可能。對于懷疑DC的患者或者骨髓衰竭患者排除其他病因后都應積極進行端粒長度檢測或者基因檢測進行診斷,避免誤診、漏診。

2.3目前DC尚無特異性根治措施,主要根據(jù)臨床表現(xiàn)采取對癥治療。對于DC伴骨髓衰竭患者,異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是首選的治療方法[12]。具備條件者,應及時進行移植。目前已有可改善移植前期和移植后帶來的毒性方案,但移植并不能改變患者其他系統(tǒng)的癥狀及易患惡性疾病的傾向,需進一步優(yōu)化allo-HSCT的治療策略。此外,可采用對癥治療的方式,主要包括低劑量雄性激素和輸血治療。對于有口腔黏膜白斑者,注意保持口腔清潔,防止繼發(fā)感染,必要時切除(取)活檢或外科手術治療。合并腫瘤的患者應優(yōu)化放化療方案以提高DC患者的生存率。目前臨床上尚未開展基因治療,未來基因治療應致力于糾正端粒酶缺陷、恢復端粒長度,提供有效的治療方案。有研究提出患有再生障礙性貧血的DC患者對免疫抑制治療無反應。因此,對于再生障礙性貧血的DC患者,在條件允許的情況下,應將allo-HSCT作為首選治療方案,根據(jù)患兒其他臨床表現(xiàn)給予針對治療[13]。本例患兒病初診斷為再生障礙性貧血,給予免疫抑制劑及對癥治療,治療效果不佳。診斷明確為DC后建議行allo-HSCT治療,但家屬考慮配型困難以及經(jīng)濟條件有限,拒絕行allo-HSCT。

2.4由于DC患者罕見,其基因型、表型以及并發(fā)癥都十分復雜,對于不伴軀體異常的再生障礙性貧血,應考慮DC的可能。診斷DC需結合病史、體格檢查及輔助檢查綜合診斷,結合端粒長度以及基因檢測可盡快確定診斷,進行針對性治療。DC患者目前缺乏特異性的治療措施,未來亟需解決的問題包括確立全面的評估診斷方法,建立有效的數(shù)據(jù)貢獻平臺,加深對DC機制的研究,制定特異性的治療措施,尤其是針對端粒本身的治療方法。