趙云 郭金喜

患者女性,74歲。因右眼瞼腫物生長1個月于2020年5月18號就診于河北省眼科醫(yī)院。曾于1個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右眼瞼腫物生長,無其他不適癥狀,就診于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院眼科,行右眼瞼腫物活體檢查,組織病理學(xué)診斷:右眼瞼鱗狀上皮乳頭狀瘤(癌變)。既往高血壓病史8年,余全身檢查未見明顯異常。眼部檢查:視力右眼0.5,左眼0.5。右眼下眼瞼外側(cè)形狀不規(guī)則腫物(圖1),邊界不清,腫物侵犯下眼瞼外側(cè)二分之一,以及穹隆部、外眥部結(jié)膜,角膜透明,前房深度正常,晶狀體輕度混濁,眼底后極部未見明顯異常。左眼前后節(jié)檢查未見明顯異常。眼球突出度測量:右眼13 mm,左眼12 mm,眶距96 mm。眼壓:雙眼指測Tn。耳前及頜下淋巴結(jié)未觸及腫大。眼眶CT示:右眼下眼瞼腫物。眼B型超聲示:右眼玻璃體混濁,右眼下眼瞼腫物(圖2)。在局麻下行右眼瞼病損全層切除術(shù)、右眼瞼全層伴瞼緣重建術(shù)、右眼瞼緣融合術(shù)。0.5%聚維碘酮沖洗結(jié)膜囊,2%利多卡因注射液+等量羅哌卡因注射液+少許腎上腺素注射液行右眼球后阻滯麻醉、切口處皮下浸潤麻醉、結(jié)膜下注射麻醉。自右眼下瞼腫物顳側(cè)、鼻側(cè)、下方約5 mm處切口,分離腫物與周圍組織,腫物連同瞼板腺、結(jié)膜一并切除,切取顳側(cè)、鼻側(cè)、下方切緣,送冰凍病理檢查,冰凍病理回報:右眼瞼鱗狀細胞癌。各切緣組織均未見癌。沿灰線切開上瞼外側(cè)2/3瞼緣,由于結(jié)膜缺損明顯,分離下瞼外側(cè)皮下組織,將皮下組織與上瞼灰線后唇縫合,取異體鞏膜,大小約12 mm×6 mm,置于下瞼外側(cè)缺損處,6-0可吸收縫線將異體鞏膜顳側(cè)縫合于外眥韌帶處,鼻側(cè)與瞼板鼻側(cè)切緣對位縫合,下方縫合于角膜眶下緣組織,6-0可吸收縫線將下瞼皮膚、異體鞏膜與上瞼灰線外組織縫合,成形下瞼外側(cè)眼瞼及瞼緣,并融合上下眼瞼外側(cè)約2/3瞼緣。病理檢查(石蠟):右眼瞼鱗狀細胞癌,中分化,浸潤深度0.9 cm。各切緣組織均未見癌(圖3,4)。術(shù)后抗炎治療,1周后出院,出院時右眼視力0.5。右眼下瞼及外眥部外形基本正常,瞼緣融合良好,無紅腫、滲血。

圖1 眼前節(jié)照相示:右眼下眼瞼腫物生長 圖2 B型超聲顯示右眼下瞼腫物為液性低回聲區(qū)聲像 圖3,4 病理示:癌細胞向下生長至真皮層內(nèi),呈不規(guī)則的上皮細胞團塊,中央可見輕度壞死,腫瘤細胞圓形或短梭形,胞質(zhì)豐富,輕度嗜伊紅染色,細胞核深染,可見異性細胞核及病理性核分裂

討論眼瞼在保護眼球方面起著十分重要的作用,盡管它的表面積很小。眼瞼上的皮膚沒有皮下脂肪,是身體中最薄的皮膚。這些特征及它的位置,致使其對刺激及紫外線損傷特別敏感。有研究報道5%～10%的皮膚癌發(fā)生在眼瞼上[1,2]。良性病變發(fā)生在上瞼及下瞼的幾率幾乎相等,而惡性腫瘤最常見于下眼瞼,這種差異可能與下眼瞼增加太陽暴露有關(guān)[3]。鱗狀細胞乳頭狀瘤(squamous cell papilloma)為眼瞼最常見的良性病變。好發(fā)淚阜/內(nèi)眥皺襞及穹隆部結(jié)膜,也可發(fā)生于瞼結(jié)膜/角膜/瞼皮膚或淚囊等處,多發(fā),常有蒂,表面常有角化蛋白痂,有向角膜生長的傾向。多見于青少年及青壯年,多為人類乳頭狀瘤病毒感染所致,無惡變傾向,易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為24%;發(fā)生于老年人,惡變機率大[5,6]。顯微鏡下,可見指狀突起構(gòu)成心血管化結(jié)締組織,外有增殖性上皮覆蓋,表皮常棘皮化,足釘延長有角化過度和灶性角化不全區(qū)域。

鱗狀上皮乳頭狀瘤癌變好發(fā)于瞼緣皮膚粘膜移行處,乳頭瘤狀,逐漸潰瘍,邊緣隆起,質(zhì)地堅硬,不斷向周圍和深部侵蝕[6]。典型的乳頭狀瘤無惡變傾向,惡變?yōu)轺[狀細胞癌者多為乳頭狀鱗形細胞發(fā)育不良。角結(jié)膜鱗狀上皮乳頭狀瘤為原因不明確的眼部惡性腫瘤,病理學(xué)統(tǒng)計90%為鱗狀上皮癌,多發(fā)于老年男性,維生素缺乏、天氣炎熱干燥或長期接觸紫外線等可能是誘發(fā)因素[7,8]。單純結(jié)膜乳頭狀瘤為良性腫瘤,好發(fā)于青年,常累積淚阜、內(nèi)眥皺壁及穹隆部結(jié)膜,可能與HPV感染有關(guān)。眼瞼角膜乳頭狀瘤更為少見,惡變率較低,腫瘤基底切除不完全或處理不當時易復(fù)發(fā)[8]。

本病例為老年女性,同時累及下眼瞼及結(jié)膜的乳頭狀瘤?；颊邅砦以壕驮\時已做腫物活檢,組織病理學(xué)顯示為右眼瞼鱗狀上皮乳頭狀瘤癌變,相關(guān)研究的超聲報道較為少見,本患者病變區(qū)超聲圖像顯示為近于囊腫液性低回聲區(qū),惡性腫物呈液性低回聲,超聲影像十分少見,也易于誤診,病理學(xué)診斷為金標準,術(shù)中冰凍病理及術(shù)后病理回報部分組織已發(fā)展為鱗狀細胞癌,已行右眼瞼病損全層切除術(shù)、右眼瞼全層伴瞼緣重建術(shù)、右眼瞼緣融合術(shù),降低術(shù)后復(fù)發(fā)可能性,術(shù)后加強追蹤、定期隨訪。