程 忱,俞文恪,戚 樂,張文明,盧曉東

(1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,浙江 杭州 310015;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 放射科,浙江 杭州 310016;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 放射科,浙江 杭州 310008;4.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 放射科,浙江 杭州 310015)

笑氣,即一氧化二氮(nitrous oxide,N2O)。近年來國內(nèi)外娛樂性笑氣濫用的情況越來越普遍,笑氣濫用已經(jīng)成為一個新的且值得關(guān)注的社會公共衛(wèi)生問題[1]。笑氣濫用可導(dǎo)致貧血、氣胸、血栓形成及一系列神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(如周圍神經(jīng)病、脊髓病變等)[2],可出現(xiàn)肢體麻木無力、共濟失調(diào)、尿潴留、幻覺等臨床癥狀[3-5]。但是,這些癥狀缺乏特異性,加之此類患者在就醫(yī)時往往選擇隱瞞N2O使用史,部分臨床醫(yī)師對該病的臨床及影像學(xué)特點缺乏認識,容易誤診漏診。本研究旨在歸納N2O濫用導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的臨床癥狀、體征,以及影像學(xué)、電生理學(xué)特點,并隨訪其預(yù)后,以提高醫(yī)生對該病的認識,為臨床及時診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧2017年1月—2021年7月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院及邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的患者病歷資料。納入標準:①明確N2O吸食的病史,吸食量每日大于100個罐子(約800 g),持續(xù)使用超過1個月;②臨床資料齊全,N2O濫用后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀,且不能歸因于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;③入組患者均行脊髓MRI掃描。排除標準:①除N2O吸食外,有其他物質(zhì)濫用(毒品、酒精等)病史;②既往其他神經(jīng)及精神疾病病史。本研究經(jīng)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 資料收集

1.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)受損程度 采用改良Rankin評分量表(modified rankin scale,mRS)評估患者入院時及治療3個月后的神經(jīng)系統(tǒng)受損的嚴重程度。

1.2.2 影像學(xué)檢查 采用西門子Aera 1.5T或GE discovery 750 3.0T磁共振掃描儀,對患者進行頭部和脊髓平掃。掃描序列包括矢狀位及軸位T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像及T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。

1.2.3 肌電圖 應(yīng)用DantecKeypoint肌電圖儀(丹麥維迪公司產(chǎn)),采用標準神經(jīng)傳導(dǎo)檢測方法檢測單側(cè)或雙側(cè)正中神經(jīng) 、尺神經(jīng) 、脛神經(jīng) 、腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)。

1.2.4 實驗室檢查 收集入組患者的血常規(guī)、血清維生素B12(VitB12)濃度、血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)濃度等實驗室檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入27例N2O濫用患者,平均年齡為(22.48 ± 4.39)歲,男性9例,女性18例;接觸笑氣的時間為12(6,24)個月,其中吸食笑氣不足1年的11例,超過1年的16例。

2.2 臨床表現(xiàn)及體征 入組患者入院時的mRS評分為 3(3,4)分,其中22例(81.48%)診斷為亞急性聯(lián)合變性(subacute combined degeneration of spinal cord,SCD),5例(18.52%)診斷為周圍神經(jīng)病;常見的首發(fā)癥狀為肢體麻木(70.37%)、步態(tài)不穩(wěn)(40.74%)、肢體無力(37.03%),其他臨床癥狀包括:尿便障礙(29.63%)、認知功能障礙(25.93%)、精神癥狀(29.63%)、錐體外系癥狀(11.11%)、厭食(44.45%)等。常見的臨床體征為Romberger征陽性(66.67%)、深反射減退(62.96%)、肌力下降(59.26%)、深感覺障礙(55.56%),還可見淺反射消失、Lhermitte征。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 27例入組患者均行頸髓及胸髓MRI掃描,其中14例行頭顱MRI掃描。有16例(59.26%)患者出現(xiàn)脊髓病灶,平均受累節(jié)段數(shù)為3(2,4)個脊髓節(jié)段。矢狀位上,多位于頸髓(93.75%),呈條帶狀高信號,68.75%出現(xiàn)脊髓腫脹。軸位上,81.25%病灶位于脊髓后索,倒“V”征(見封三圖3A2)出現(xiàn)的概率為56.25%,還有2例(12.5%)患者出現(xiàn)橫貫性脊髓損傷(見封三圖3B2)。其中,14例患者行頭顱MRI掃描,2例出現(xiàn)較明顯的皮層萎縮(見封三圖4),1例出現(xiàn)沿錐體束走行的腦白質(zhì)高信號病灶。

2.4 肌電圖 入組患者中18例進行了肌電圖檢查,除1例肌電圖正常之外,其余均顯示有多發(fā)性周圍神經(jīng)損害。其中,4例(22.22%)以運動神經(jīng)纖維受累為主,3例(16.67%)以感覺神經(jīng)纖維受累為主,其余10例(55.56%)感覺及運動神經(jīng)均明顯受累,軸索與髓鞘均有受損。

2.5 實驗室指標 入組患者中,最常見實驗室檢查的異常指標為血清Hcy水平升高(92.59%)及VitB12水平降低(55.56%)。而平均血紅蛋白濃度及紅細胞計數(shù)仍在正常范圍,發(fā)生大細胞性貧血比例為37.04%。見表1。

表1 N2O濫用致神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的實驗室檢查結(jié)果Table1 Laboratory findings in N2O abuse patients

2.6 治療及預(yù)后 所有患者均停止接觸N2O,并予以靜脈注射甲鈷胺(1 000 μg/d)1～2 周,之后繼續(xù)口服VitB12(1 500 μg/d)3個月。治療3個月復(fù)診時,患者的mRS評分為2(1,3)分;92.59%的患者癥狀好轉(zhuǎn),7.40%的患者仍留有后遺癥,無患者癥狀持續(xù)加重。

3 討論

N2O濫用引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷正逐年上升[3-4],但多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對其臨床及影像學(xué)特點仍缺乏認識。N2O濫用致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的類型主要包括:脊髓病變、周圍神經(jīng)病、多發(fā)性神經(jīng)病、精神癥狀,也可能出現(xiàn)大腦皮質(zhì)病變[6-9]。本研究的結(jié)果與既往的報道類似,SCD及多發(fā)性周圍神經(jīng)病是最常見的臨床類型[5]。N2O致神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)各異,對稱性運動、感覺障礙和共濟失調(diào)最為常見[2],本研究中,大部分患者也以上述癥狀為首發(fā)癥狀就診,其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括尿便功能障礙、精神癥狀、認知障礙[6,10]。尿便功能障礙考慮與自主神經(jīng)損傷有關(guān)。

國內(nèi)外文獻有關(guān)N2O濫用致脊髓病變陽性率的報道差異較大:Gao等為80%[6];Tian等脊髓病灶陽性率為78.0%[2],“倒V征”出現(xiàn)的概率為63.0%～72.0%[2,6]。本研究中僅59.26%患者出現(xiàn)MRI脊髓病灶,低于既往報道。頸髓是最常見的受累節(jié)段,可能與頸髓后索區(qū)域內(nèi)的有髓神經(jīng)纖維含量高有關(guān)。除出現(xiàn)倒“V”征,少部分患者還出現(xiàn)橫貫性脊髓損傷(封三圖3B2),這在之前并無報道。此外,2例患者出現(xiàn)不同程度的皮層萎縮(封三圖4),可能有以下兩方面原因:①笑氣大量吸食過程導(dǎo)致腦缺氧;②功能性VitB12缺乏影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達,導(dǎo)致腦萎縮[1]。

既往研究顯示N2O濫用患者血清VitB12濃度正?；蜉p度降低,而血清Hcy水平多數(shù)增高[9]。與其他病因(長期素食、胃部手術(shù))所致的VitB12缺乏相比,N2O主要干擾VitB12的細胞內(nèi)代謝,外周血VitB12水平并不一定降低[1]。血清VitB12水平正常不能排除體內(nèi)功能性VitB12缺乏或失活[11],這與本研究的結(jié)果一致。本研究中,僅55.56%患者出現(xiàn)血清VitB12含量下降,而92.59%患者出現(xiàn)血清Hcy濃度增高,提示VitB12失活導(dǎo)致的高Hcy血癥可能是比VitB12降低更有價值的診斷指標。

到目前為止,針對因N2O濫用引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷尚無統(tǒng)一治療方案,停止接觸N2O及補充VitB12對于疾病恢復(fù)至關(guān)重要[3]。本研究中,所有患者在停止N2O接觸并治療后,癥狀均不同程度改善。3個月后的隨訪時,多數(shù)僅遺留肢體感覺障礙,mRS評分也相應(yīng)降低。

綜上所述,N2O濫用致神經(jīng)系統(tǒng)損傷值得關(guān)注,該類患者的主要臨床類型為SCD和多發(fā)性周圍神經(jīng)病,主要的血清學(xué)異常為Hcy水平升高;頸椎MRI可見長條狀高信號,多位于頸髓后索,呈倒“V”征;及時停止吸食且補充 VitB12后,多數(shù)患者預(yù)后較好。