吳 蓉,李國(guó)熊,吳建良,李國(guó)棟,李 麗

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 消化科,浙江 杭州 310015)

回腸末端是小腸病變好發(fā)部位,各種病因都可能與回腸末端潰瘍有關(guān),如非特異性炎癥、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、淋巴瘤、非甾體抗炎藥使用、血管炎、全身性疾病等。由于起病隱匿,癥狀、體征缺乏特異性,早期診斷及鑒別診斷在很多情況下會(huì)很困難。我們?cè)鴮?duì)本院6年來(lái)發(fā)現(xiàn)的175例回腸末端潰瘍病例的臨床、內(nèi)鏡及病理資料進(jìn)行分析,隨訪觀察85例非特異性回腸末端潰瘍患者,發(fā)現(xiàn)非特異性回腸末端潰瘍大多為非特異性慢性炎癥反應(yīng),病因不明[1]。結(jié)腸鏡檢查中進(jìn)入回腸末端是一種簡(jiǎn)單的操作,在回腸末端發(fā)現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)潰瘍并不少見(jiàn)[2]。本文對(duì)發(fā)現(xiàn)回腸末端潰瘍患者進(jìn)行進(jìn)一步的全段小腸檢查,根據(jù)膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy,CE)及小腸鏡提供的信息,結(jié)合患者臨床資料,分析評(píng)估非特異性回腸末端潰瘍的病因,為臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年4月—2021年12月我院門診或住院行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端潰瘍并行膠囊內(nèi)鏡的114例患者臨床資料,其中4例在3年內(nèi)復(fù)查膠囊內(nèi)鏡,3例最終行小腸鏡檢查。本組患者中男79例,女39例,年齡13～7l歲,平均(40.41±13.91)歲,病程2周～10余年。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審查,患者本人或親屬知情同意。

1.2 臨床治療 非特異性潰瘍均以對(duì)癥治療為主,包括匹維溴銨解痙止痛,益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群,中藥調(diào)理等;炎癥性腸病以美沙拉嗪、激素、免疫抑制劑、生物制劑等治療;腸結(jié)核結(jié)核科規(guī)范抗結(jié)核治療;嗜酸細(xì)胞性胃腸炎避免過(guò)敏原、激素等對(duì)癥治療;腹型過(guò)敏性紫癜激素治療。

1.3 數(shù)據(jù)收集

1.3.1 臨床癥狀及診斷 統(tǒng)計(jì)患者的臨床特征及其持續(xù)時(shí)間、非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID)攝入史,記錄患者臨床診斷情況。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 收集實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù),包括血常規(guī)、ESR、CRP、糞鈣衛(wèi)蛋白等炎癥標(biāo)志物,糞便常規(guī)、糞便培養(yǎng),結(jié)核抗體、PPD、T-SPOT、血CMV和EBV抗體檢測(cè)。

1.3.3 CT和內(nèi)鏡檢查結(jié)果 收集患者胸腹部CT檢查結(jié)果和結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡的檢查結(jié)果以及初步診斷。

1.4 隨訪 征得患者同意后進(jìn)行臨床隨訪,患者在3～6個(gè)月后進(jìn)行重復(fù)結(jié)腸鏡檢查和活檢。

2 結(jié)果

2.1 小腸病變的內(nèi)鏡檢出結(jié)果 結(jié)腸鏡結(jié)合膠囊內(nèi)鏡結(jié)果顯示:114例回腸末端潰瘍患者中,孤立回腸末端潰瘍47例,小腸多發(fā)潰瘍67例,伴有糜爛炎癥15例、血管畸形2例、息肉2例、淋巴管擴(kuò)張23例;膠囊內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)回腸末端潰瘍6例,漏診率為5.3%(6/114)。

2.2 臨床特征 114例患者中伴有腹痛54例,大便性狀和(或)次數(shù)改變72例,腹部不適29例,消化道出血16例;要求腸鏡檢查13例;有27例患者檢測(cè)糞鈣衛(wèi)蛋白,16例增高,11例正常(<10 μg/g),16例中確診克羅恩病(Crohn’s Disease,CD)4例,潰瘍性結(jié)腸炎6例,腸結(jié)核3例,非特異性回腸潰瘍3例,11例正常者均診斷為非特異性回腸潰瘍;CT檢查22例患者小腸壁局部增厚,未發(fā)現(xiàn)腫塊,12例確診為克羅恩病;5例患者伴有冠心病病史,長(zhǎng)期服用阿司匹林;有3例患者膠囊內(nèi)鏡示回腸末段潰瘍,其中1例伴多發(fā)小息肉樣隆起,均進(jìn)一步行小腸鏡下活檢,病理為黏膜慢性炎伴淋巴組織增生,考慮非特異性回腸炎。

2.3 膠囊內(nèi)鏡表現(xiàn)、病理及臨床診斷 膠囊內(nèi)鏡下表現(xiàn)見(jiàn)封三圖2:非特異性潰瘍(a)表現(xiàn)為小腸一個(gè)或多個(gè)小潰瘍,或者潰瘍伴糜爛,周邊黏膜可充血或正常;倒灌性小腸潰瘍(b)表現(xiàn)為結(jié)直腸多發(fā)潰瘍合并小腸潰瘍,黏膜充血、水腫,血管紋理模糊、消失;克羅恩病(c)表現(xiàn)為小腸可見(jiàn)節(jié)段性黏膜增殖性病灶及裂隙樣潰瘍,腸管狹窄;小腸結(jié)核(d)表現(xiàn)為多發(fā)的孤立的小腸潰瘍,大小不一,呈環(huán)狀排列,潰瘍邊緣黏膜不規(guī)則充血,可見(jiàn)滲出物覆蓋;嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(e)表現(xiàn)為黏膜充血、糜爛、潰瘍和息肉樣增生;腹型過(guò)敏性紫癜(f)表現(xiàn)為黏膜彌漫性充血、水腫,廣泛多發(fā)的紅斑、出血點(diǎn)、糜爛、潰瘍。

病理活檢結(jié)果顯示:黏膜急慢性炎伴局部淋巴組織增生68例,黏膜急慢性炎伴肉芽腫形成29例,黏膜急慢性炎伴隱窩膿腫形成13例,間質(zhì)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)4例,抗酸染色陽(yáng)性1例。

114例回腸末端潰瘍患者中,綜合臨床分析診斷非特性小腸潰瘍67例(58.8%)、克羅恩病25例(21.2%)、潰瘍性結(jié)腸炎(倒灌性小腸潰瘍)13例(11.0%)、腸結(jié)核4例(3.4%)、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎4例(3.4%)、腹型過(guò)敏性紫癜1例(0.8%)。

2.4 隨訪 在114例患者中,有91例在治療開(kāi)始后3～6個(gè)月返回隨訪,其中有82例(90.1%)的初始癥狀得到緩解。有持續(xù)癥狀的9例患者接受了重復(fù)回結(jié)腸鏡檢查,4例復(fù)查了膠囊內(nèi)鏡,結(jié)果顯示:多個(gè)回腸末端潰瘍持續(xù)存在;其中6例作為非特異性潰瘍治療;2例反復(fù)出現(xiàn)腹部疼痛、慢性腹瀉、貧血,無(wú)發(fā)熱,病理固有層慢性炎癥浸潤(rùn)伴隱窩炎,沒(méi)有肉芽腫或抗酸桿菌的證據(jù),作為克羅恩病治療;1例最初考慮克羅恩病后活檢顯示肉芽腫提示腸結(jié)核,規(guī)范抗結(jié)核治療。除了這9例患者外,還對(duì)癥狀消退的46例患者重復(fù)回結(jié)腸鏡檢查,35/46(76.1%)觀察到回腸末端潰瘍消失。隨訪中發(fā)現(xiàn),非特異性小腸潰瘍癥狀易反復(fù),但沒(méi)有加重趨勢(shì)。

3 討論

回腸末端潰瘍可由多種病因引起,既可以是炎性病變,也可以是腫瘤性病變;既可以是原發(fā)性病變,也可以為系統(tǒng)性疾病的局部表現(xiàn)。Toshniwal等[3]對(duì)104例有腹部不適癥狀的回腸末端和(或)回盲部潰瘍患者進(jìn)行分析,其中感染性疾病占43%,其次是非特異性潰瘍(28%)和克羅恩病(13%),其他包括非甾體類消炎藥相關(guān)潰瘍、腫瘤、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎等。與本研究結(jié)果相符。

小腸疾病的診斷一直是胃腸病學(xué)的難點(diǎn),高達(dá)50%的小腸疾病難以獲得診斷。CE是一種低侵入性的檢查,可觀察早期黏膜病變,安全性高,為消化疾病的診斷帶來(lái)了一個(gè)歷史性的突破;其風(fēng)險(xiǎn)主要是膠囊滯留和檢查不完全。所有回腸末端潰瘍看起來(lái)都相似,確診大多數(shù)需靠組織學(xué)診斷,臨床上CE已成為評(píng)估CD患者小腸病變的一線檢測(cè)方法,在CD的診療尤其是疑診CD的確診中起重要作用[4]。本研究中,結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回腸末端潰瘍而膠囊內(nèi)鏡未見(jiàn)異常6例,未拍到潰瘍圖片,漏診率5.3%。其原因可能為腸道清潔度不佳、圖像不清晰[5],及膠囊內(nèi)鏡在回腸末端行跳躍式運(yùn)動(dòng)和逗留時(shí)間短、病變部位與攝像頭成角度、腸腔無(wú)充氣擴(kuò)張時(shí)病變可能隱匿于腸皺襞中有關(guān)[6-7]。氣囊輔助小腸鏡可進(jìn)一步行病理明確診斷,但其檢查技術(shù)要求高、并發(fā)癥多、全小腸檢查完成率低,患者痛苦大。CE對(duì)小腸疾病的總體診斷率達(dá)60%,與相對(duì)有創(chuàng)的氣囊輔助式小腸鏡相當(dāng),具有重要臨床價(jià)值[8]。本研究有3例患者膠囊內(nèi)鏡示回腸末段潰瘍、多發(fā)小息肉樣隆起,癥狀反復(fù)發(fā)作,指導(dǎo)小腸鏡下活檢,均確診非特異性回腸炎。

本研究67例非特異性小腸潰瘍?cè)陔S訪中反復(fù)出現(xiàn)腹痛腹部不適、排便習(xí)慣改變等癥狀而頻繁就診,但沒(méi)有加重趨勢(shì),其中4例在1～3年內(nèi)復(fù)查了膠囊內(nèi)鏡,3例潰瘍消失,1例持續(xù)存在。一些無(wú)癥狀的個(gè)體也可能表現(xiàn)為回腸末端的小潰瘍,文獻(xiàn)分析在無(wú)癥狀患者中偶然發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)回腸末端潰瘍可以忽略[9]。本研究有13例患者在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)回腸末端潰瘍,病理提示黏膜慢性炎,其臨床診斷不確定,CE的應(yīng)用提高了健康無(wú)癥狀個(gè)體的小腸病變的檢出率。文獻(xiàn)[10]報(bào)道CE可發(fā)現(xiàn)小腸黏膜病變,在健康個(gè)體中大多是“非病理性的”。Kim等[11]2年隨訪了134例腸鏡發(fā)現(xiàn)回腸末端潰瘍但活檢病理無(wú)異常的患者,在未治療情況下潰瘍數(shù)量和大小有改善。

克羅恩病診斷目前沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn),本文參照WHO提出的6個(gè)診斷要點(diǎn)的CD診斷標(biāo)準(zhǔn),25例在初次就診或隨訪中,有腹痛腹瀉等臨床表現(xiàn),3例合并肛瘺,腸鏡示結(jié)腸非連續(xù)性病變或有鵝卵石、鋪路石樣特征性外觀或縱行潰瘍,病理提示全壁性炎性改變或非干酪性肉芽腫、裂隙狀結(jié)構(gòu),或伴有肛瘺病變,CE提示小腸多發(fā)潰瘍,排除炎癥、結(jié)核、淋巴瘤、白塞氏病等,診斷為克羅恩病。Bourreille等[12]研究發(fā)現(xiàn)CE對(duì)CD具有較好的陽(yáng)性診斷率及陰性排除率,CE結(jié)果陰性可基本排除CD。潰瘍性結(jié)腸炎(UC)目前也缺乏一個(gè)診斷金標(biāo)準(zhǔn),排除其他腸道疾病,13例患者有腹痛腹瀉,和(或)伴有黏液膿血便,結(jié)腸鏡示連續(xù)性、彌漫性的多發(fā)潰瘍、糜爛,病理提示隱窩炎乃至形成隱窩膿腫,回腸末端潰瘍考慮倒灌性小腸炎,常出現(xiàn)在UC結(jié)腸受累,累及盲腸及回腸末端,沒(méi)有病理提示肉芽腫的情況下,UC很難和CD相鑒別,CE和小腸鏡可起到很好的診斷鑒別作用[13]。

回腸末端是腸結(jié)核最常見(jiàn)的部位,主要是要和CD鑒別。縱向潰瘍、跳躍病變、肛腸病變、口瘡潰瘍和鵝卵石外觀明顯更多見(jiàn)于CD患者,而橫向潰瘍、膨大的回盲瓣、瘢痕或假息肉多見(jiàn)于腸結(jié)核[14]。本研究中1例初診為克羅恩病后腸黏膜活檢抗酸染色陽(yáng)性,結(jié)合腸外結(jié)核確診腸結(jié)核。

嗜酸性粒細(xì)胞的胃腸炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)缺乏特異性,活檢證實(shí)胃腸道黏膜嗜酸性粒細(xì)胞>20個(gè)/HPF (×400)時(shí),可診斷嗜酸細(xì)胞性胃腸炎[15]。本組中,有1例13歲兒童因反復(fù)腹痛腹脹1月行胃鏡、腸鏡檢查,診斷胃炎,回腸末端、回盲瓣多發(fā)潰瘍、充血水腫糜爛,首次膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸多發(fā)潰瘍擬診克羅恩病,經(jīng)過(guò)雙歧三聯(lián)活菌、匹維溴銨治療1月復(fù)查膠囊內(nèi)鏡,小腸潰瘍基本消失,腸鏡病理示固有層散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),確診嗜酸細(xì)胞性胃腸炎。

血管炎累及胃腸道通常是全身性病變的表現(xiàn),很少引起回腸炎。1例患者反復(fù)腹痛半月,胃腸鏡、CE提示多發(fā)潰瘍,半月后雙下肢出現(xiàn)遲發(fā)型典型過(guò)敏性紫癜皮疹,而確診腹型過(guò)敏性紫癜。CE因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)可視化小腸黏膜病變,是一種有用的診斷回腸血管炎工具,能發(fā)現(xiàn)不規(guī)則糜爛和潰瘍。

本組非特性小腸潰瘍中有5例患者長(zhǎng)期服用阿司匹林,其發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為與腸道抑制有關(guān)前列腺素合成有關(guān),CE檢查可有效發(fā)現(xiàn)小腸的潰瘍、糜爛等病變。糞鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin,FC)來(lái)源于中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,是一種炎性標(biāo)志物。本組有27例患者檢測(cè)糞鈣衛(wèi)蛋白,增高的16例中有13例明顯增高(>400 μg/g)者確診克羅恩病4例、潰瘍性結(jié)腸炎6例、腸結(jié)核3例,另3例和11例正常者均確診為非特異性回腸潰瘍(20～100 μg/g)。目前國(guó)內(nèi)外研究都發(fā)現(xiàn)糞鈣衛(wèi)蛋白能有效鑒別IBS和IBD,能有助于這些疾病的早期診斷,判斷疾病的活動(dòng)性[16-17]。

綜上所述,回腸末端潰瘍初診時(shí)應(yīng)綜合分析鑒別診斷。臨床癥狀、內(nèi)鏡下潰瘍形態(tài)很難鑒別是否存在小腸多發(fā)潰瘍及疾病分類;膠囊內(nèi)鏡有助于全小腸段病變的檢出,可為小腸疾病的診斷、鑒別和復(fù)查等提供依據(jù)和指向。糞鈣衛(wèi)蛋白可以為我們提供重要的臨床信息;即使診斷為非特異性病變,如果治療后癥狀持續(xù)存在,應(yīng)考慮3～6個(gè)月內(nèi)重復(fù)內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)檢查以確定診斷。本研究例數(shù)少,存在一定的局限性,有待進(jìn)一步的研究探索。