錢龍秀 吳文笛 張余萍 張瓊秋 曾詩棋 和 敏 趙子美 呂昂翰

云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派是全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派中極具特色的學(xué)術(shù)流派之一，臨床用藥以早用、重用、專用、廣用附子為特色。其學(xué)術(shù)特色[1]是集扶助陽氣、固護(hù)陽氣、調(diào)理陽氣于一身的高度概括，吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派臨證強(qiáng)調(diào)扶陽不應(yīng)僅停留于扶助腎中命門之火，還應(yīng)將命門之火密固在位，使陽氣能夠持久地發(fā)揮推動(dòng)、溫煦的作用，實(shí)現(xiàn)人體“陽密乃固”的“圣度”狀態(tài)，乃是扶陽要達(dá)到的終極目標(biāo)。吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派善于診治陽虛陰盛證，精準(zhǔn)地把握陽虛陰盛證存在的命門火衰、土不伏火、少火離位、命火失藏等病機(jī)，提出扶陽、護(hù)陽、斂陽、秘陽的四緯治法?；诖?，吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派臨證治療陽虛陰盛證往往將四法合于一方，即扶陽復(fù)圓湯，這充分體現(xiàn)了該流派對(duì)陽虛陰盛證高度的理論認(rèn)識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。具體分析如下。

1 基于人體先后天關(guān)系，運(yùn)用扶陽復(fù)

圓湯扶陽護(hù)陽

云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派十分重視陽氣在人體生命活動(dòng)中的主導(dǎo)作用，以及先天心腎與后天脾胃的關(guān)系，提出腎中命門之火是人身立命之本、陽氣之根，認(rèn)為“先天心腎是人身中最重要的主要生命線，后天脾胃是人身中最重要的次要生命線”[2]105。關(guān)于人體先后天之關(guān)系，云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人吳佩衡先生提出了獨(dú)特的見解，其認(rèn)為先天心腎與后天脾胃為母子關(guān)系：“先天心腎為母，后天脾胃為子，君火生脾土，相火生胃土……相火必須聽令于君火，君火煊耀，則相火潛伏而腎臟溫，坎水上升而心臟涼?！盵2]107君火化生脾土，相火化生胃土，先天心腎為母，后天脾胃為子，先天生后天，后天養(yǎng)先天。

基于上述先后天之關(guān)系，吳佩衡先生認(rèn)為臨床治療“如只重視后天之調(diào)理，忘卻先天心腎之關(guān)系，徒治其末，忽略其本，病輕或有效，病重則無益而有損。但是，如只重視先天心腎，而忘卻后天脾胃，亦屬片面看法”，故治療陽虛陰盛證主張以溫扶腎中命門火為根本，以先天心腎陽氣為本，補(bǔ)先天心腎以生后天脾胃，先天生后天，補(bǔ)火生土，此為扶陽；后天脾胃溫養(yǎng)先天心腎，后天養(yǎng)先天，補(bǔ)土伏火，此為護(hù)陽。

云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派臨證運(yùn)用扶陽復(fù)圓湯扶陽、護(hù)陽，方中附子、肉桂為君藥，《本草匯言》稱附子“乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自息矣”，力補(bǔ)腎中命門火，使命門火得溫而潛藏；肉桂性溫味辛，色赤入心，以明君火，溫補(bǔ)命門火，同時(shí)引火歸元，兩藥共用則命門火旺盛而安潛于腎水中。命門火秘藏于腎水中，則腎水蒸騰氣化上交于心火，心火得腎水則下交于腎，如此水火既濟(jì)，則君火明耀生脾土，相火安位生胃土，即補(bǔ)火生土。方中干姜辛熱，溫中焦之土氣；甘草味甘性平，補(bǔ)中益氣，兩藥合用溫補(bǔ)中焦，中焦脾土溫燥則脾胃納運(yùn)水谷而化生陽氣，后天脾胃陽氣充足則溫養(yǎng)先天心腎陽氣，且命門火得中土之伏則安在其位，即補(bǔ)土伏火。

2 在亞陽虛層面即用扶陽復(fù)圓湯，既病防變

吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》“察色按脈，先別陰陽”[3]的臨床思維，臨證首辨陰陽，精于陰陽辨證，更是站在中醫(yī)“既病防變”的高度，提出亞陽虛證的概念及其辨證要點(diǎn)，為陽虛陰盛證的辨證論治提供新的臨床思路。吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派認(rèn)為，腎中命門火為人身陽氣之根本，陽氣為命門火氣化作用之結(jié)果，故陽虛證的本質(zhì)為腎中命門火不足。吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派根據(jù)命門火不足的程度將陽虛證病機(jī)演化階段細(xì)分為亞陽虛證、陽虛證輕癥、典型陽虛證、陽虛證重癥。全身陽氣以先天心腎陽氣為本，依據(jù)少陰病[4]的病機(jī)為心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，故吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派學(xué)術(shù)思想中以少陰病論治陽虛證為辨證基礎(chǔ)。

亞陽虛證處于少陰病初期階段，臨證尚無“陽熱不足”的病理表象，臨床上極為容易被忽略，故脈象對(duì)于亞陽虛證的辨證尤為關(guān)鍵。吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派根據(jù)《傷寒論》第323 條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，提出亞陽虛證的脈象診斷原則為少陰病但見雙尺脈沉，即使未見陽熱不足的典型征象，也屬亞陽虛證范疇。為方便廣大臨床醫(yī)師掌握亞陽虛證，吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派總結(jié)其辨證要點(diǎn)[5]為：脈沉細(xì)，舌淡嫩，神態(tài)淡漠，精神困倦，語音低微，口干喜熱飲或口干僅欲用水潤(rùn)口，小便清長(zhǎng)，大便偏溏。而陽虛證輕癥、典型陽虛證、陽虛證重癥均有“陽熱不足”的病理征象，且三者“陽熱不足”病理表象呈遞增趨勢(shì)。陽虛證輕癥患者較常人惡風(fēng)怕寒，炎夏時(shí)節(jié)仍喜厚衣裹體，食生冷寒涼之物即腹痛腹瀉，自汗，動(dòng)則加劇，舌淡嫩胖大，脈沉。典型陽虛證可見畏寒怕冷，四肢末欠溫，神疲乏力，少氣懶言，但欲寐，小便清長(zhǎng)或尿少浮腫，下利清谷，面色?白，舌淡黯胖大邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力。陽虛證重癥即亡陽證，臨床見冷汗淋漓，汗質(zhì)稀淡，面色蒼白，手足厥冷，肌膚不溫，舌質(zhì)淡潤(rùn)，脈微欲絕。

吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派認(rèn)為亞陽虛證的病機(jī)根源在于命門火不足，此時(shí)命門火不足的程度較為輕淺，溫腎中命門火往往能在短時(shí)間內(nèi)獲得滿意的臨床療效，倘若此階段命門火未能得到及時(shí)有效的溫補(bǔ)，命門火不足的程度勢(shì)必加劇繼而進(jìn)展為典型陽虛證甚至陽虛證重癥，徒增患者的痛苦和醫(yī)者的治療難度。故吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派提倡在亞陽虛層面即溫扶腎中命門火，踐行《黃帝內(nèi)經(jīng)》“既病防變”理念，不必待到典型陽虛證甚至陽虛證重癥出現(xiàn)才開始用四逆湯。吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派臨證精準(zhǔn)識(shí)別亞陽虛證，在亞陽虛證階段即用扶陽復(fù)圓湯溫扶腎中命門火，命門火旺盛則化生陽氣，陽氣充足則陰自消，自然無恙。

3 細(xì)辨真寒假熱，運(yùn)用扶陽復(fù)圓湯斂陽引火

吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派臨證見火熱之象首先辨別是“壯火”還是“離位之少火”，所謂壯火和少火，吳佩衡先生在《醫(yī)藥簡(jiǎn)述》[2]108論述：“壯火乃邪火，而非真火也。少火乃心臟之君火，腎臟之命門火，及少陽相火等，即真陽之火而非邪熱壯火也?！辈⒚鞔_了“消滅壯火，保護(hù)少火”的論治原則。少陰病以心腎陽虛、陰寒內(nèi)盛為主要病機(jī)，而在少陰病階段出現(xiàn)某些“熱象”表現(xiàn)，即為真寒假熱證。

吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派認(rèn)為真寒假熱證最根本的原因在于腎中命門火衰導(dǎo)致少火離位所產(chǎn)生的一系列虛火征象即為假熱。腎中命門火衰，一則腎水蒸騰氣化不及，心腎不交，致君火不明，十二官之相火均可離位而上炎造成假熱之征象；二則腎水寒而逼迫命門火上浮外越，即水寒不潛龍；三則脾腎陽虛致肝寒氣郁，乙木不升，則甲木不降，甲木內(nèi)寄相火上擾。由此可知，少陰病所見“熱象”，并非邪熱之壯火，而是離位之少火。

云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派[6]將真寒假熱證的臨床征象歸納總結(jié)為：下寒癥、上熱癥、舌脈之象三個(gè)方面。下寒癥[7]為：神疲乏力、畏寒怕冷、四肢厥逆等。上熱癥以虛火擾竅為主要表現(xiàn)：目赤耳鳴、口舌潰瘍、咽干口燥等。舌象可見舌淡嫩、舌體胖大、邊有齒痕、尖邊紅，苔白膩、水滑；脈象沉細(xì)、寸旺尺弱。吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派臨證把握住患者真寒之本質(zhì)和假熱之標(biāo)象，運(yùn)用扶陽復(fù)圓湯以溫補(bǔ)命門火，同時(shí)斂降離位之相火。扶陽復(fù)圓湯方中烏梅酸收，降甲木之相火；杏仁、厚樸苦溫，斂降辛庚二金之氣，云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派[8]認(rèn)為：“功參造化者，秋金涼降，收斂而備冬藏也?！毙尤适招两鹬嗷穑駱銛扛鹬嗷?，三藥共用斂陽引火，使陽氣應(yīng)秋冬之沉降以歸位于腎。臨證運(yùn)用扶陽復(fù)圓湯溫暖下焦，收斂離位之相火，使機(jī)體從一個(gè)“下寒上熱”的病理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋聹厣锨濉钡纳頎顟B(tài)。

4 陽密乃固，運(yùn)用扶陽復(fù)圓湯秘陽歸元

吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派認(rèn)為，命門火只有密藏于腎水之中，才能真正達(dá)到陰陽關(guān)系中的“圣度”狀態(tài)，故臨證最重視命門火的密藏。關(guān)于陽氣的密藏，云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派強(qiáng)調(diào)應(yīng)謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“凡陰陽之要，陽密乃固”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“密者，秘而不宣也，潛而不張也”。秘陽與陽密的區(qū)別在于，秘陽是將浮越顯露出來的陽氣回歸到腎水之中，是達(dá)到陽密狀態(tài)的方法；而陽密是指腎中命門火充足且潛藏于腎水之中形成陽氣密集的狀態(tài)，是秘陽的目的。同時(shí)陽氣密集且穩(wěn)固的狀態(tài)是扶陽要達(dá)到的終極目標(biāo)，故秘陽法在吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派四緯治療大法中具有收關(guān)之法的重要意義。

命門火充足且密藏于腎水之中蒸騰氣化腎水，腎水與心火相交形成“腎臟溫，心臟涼”的水火既濟(jì)的狀態(tài)，即既濟(jì)卦和泰卦之象，此卦象在《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“圣度”，陰陽二者關(guān)系達(dá)到圣度狀態(tài)即實(shí)現(xiàn)了“精神乃治”的健康狀態(tài)。心腎相交水火既濟(jì)則君火明，君火明則相火聽令于君火，相火安位司職，達(dá)到《黃帝內(nèi)經(jīng)》“君火以明，相火以位”之最佳生理狀態(tài)。吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派運(yùn)用扶陽復(fù)圓湯秘陽歸元，使腎中命門火密固，實(shí)現(xiàn)陰陽關(guān)系的圣度狀態(tài)和君相二火的君明相安狀態(tài)。方中黃柏、砂仁納氣歸腎，“黃柏味苦入心，秉天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾。脾也者，調(diào)和水火之樞也。獨(dú)此一味，三才之義已具。況西砂辛溫，能納五臟之氣而歸腎”[9]46-47，兩味藥同用使命門火穩(wěn)定密藏于腎水中，形成穩(wěn)固的陽密格局，最終達(dá)到圣度的最佳健康狀態(tài)。

5 扶陽復(fù)圓湯方藥分析

扶陽復(fù)圓湯藥物組成：附子100 g，肉桂20 g，干姜20 g，烏梅15 g，杏仁10 g，厚樸15 g，黃柏 10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。

方中以附子、肉桂為君藥，附子歸心、腎、脾經(jīng)，善入氣分，肉桂歸心、腎、脾、肝經(jīng)，善入血分，附子與肉桂共用，力補(bǔ)命門火，溫壯先天心腎之陽氣，同時(shí)引火歸元，同調(diào)氣血，使命門火旺盛而君火明耀，則先天心腎生后天脾胃，故附子、肉桂補(bǔ)火以生土。附子與肉桂配伍[1]126-141是吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派的用藥特色，二者合用不僅能增效減毒，肉桂還可引火歸元，避免干姜、附子的溫燥之性，既取速效，更求穩(wěn)妥。干姜、炙甘草為臣藥，干姜[10]為溫暖中焦之主藥，溫陽守中，與附子共用增溫里回陽之功，同時(shí)干姜性辛溫，可蕩盡陰邪以引虛陽歸舍，炙甘草味甘益氣補(bǔ)中，可緩干姜、附子的峻烈之性，并使藥力持久，干姜、炙甘草共助中焦脾土運(yùn)化，脾陽健旺則溫養(yǎng)先天心腎陽氣，先天陽氣得到后天脾胃源源不斷的溫養(yǎng)，且中焦土厚則伏腎中命門火，先天陽氣生生不息，猶如灰覆火則火得伏而久存，即“伏火”之義[9]43-44，故干姜、炙甘草補(bǔ)土以伏火。烏梅、杏仁、厚樸為佐藥，烏梅酸收，斂降甲木之相火，斂少陽相火而補(bǔ)木氣，杏仁、厚樸肅金斂陽，杏仁收斂肺金之相火，厚樸收斂大腸金之相火，三藥共用斂陽引火，使離位之相火得以歸位，十二官之相火皆能得安。黃柏、砂仁為使藥，黃柏味苦、性寒，苦能堅(jiān)腎，腎堅(jiān)則陰水不泛濫，寒能清肅，則龍火安潛守位；砂仁辛溫通三焦達(dá)津液，納五臟六腑之精而歸于腎，砂仁與黃柏共伍，祛黃柏之寒而存其沉降之用，更能倍增納氣歸腎之力[11]。兩藥同用秘陽歸元，密固命門火，使命門火能夠穩(wěn)固地化生陽氣，蒸騰氣化腎水，交通心腎，水火既濟(jì)，最終達(dá)到陽密乃固的圣度狀態(tài)。全方諸藥合用共奏補(bǔ)火生土、補(bǔ)土伏火、斂陽引火、秘陽歸元之功效，將扶陽、護(hù)陽、斂陽、秘陽的四緯治法集于一體。

總之，扶陽復(fù)圓湯左以升舉足太陰脾、足少陰腎、足厥陰肝之三陰經(jīng)陽氣，右以斂降少陽膽經(jīng)、陽明胃經(jīng)、厥陰心包經(jīng)、太陰肺經(jīng)、陽明大腸經(jīng)之相火，同時(shí)注重先天心腎與后天脾胃的關(guān)系，軸輪并行，使人體氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)不息。

6 病案舉隅

陳某，男，39 歲，2022 年3 月2 日初診。主訴：反復(fù)胃脘部脹痛伴口臭、口干8 個(gè)月余?；颊? 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹痛，進(jìn)食后脹痛加劇，得噯氣、矢氣則稍緩解，伴口臭、口干，時(shí)感鼻咽部灼熱疼痛，曾反復(fù)于外院就診行相關(guān)檢查，電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍（H2 期）；慢性非萎縮性胃炎。電子鼻咽喉鏡示：鼻中隔右偏，鼻咽部稍充血。多次行中藥、西藥治療（具體不詳）未見明顯好轉(zhuǎn)，遂前來就診?，F(xiàn)癥見：胃脘部脹痛，進(jìn)食后加劇，得噯氣則稍緩解，口臭，清晨起床時(shí)尤為明顯，口干喜熱飲，口淡納差，鼻咽部灼熱疼痛，白睛紅赤，夜寐不酣，噩夢(mèng)紛紜，白晝精神困倦，喜太息，夜尿頻多，平均5～6次/夜，大便稀溏，舌淡暗夾青，質(zhì)嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔中根部白膩，舌下脈絡(luò)迂曲充盈，雙尺脈沉細(xì)，寸脈浮。西醫(yī)診斷：十二指腸潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨為亞陽虛證。治法：扶陽、護(hù)陽、斂陽、秘陽。處方：扶陽復(fù)圓湯，藥用：附子100 g（先煎），肉桂20 g，干姜20 g，烏梅15 g，杏仁10 g（后下），厚樸15 g，黃柏10 g，砂仁10 g（后下），炙甘草10 g。5劑，每日1劑，每日3次，飯后溫服。忌食酸、冷之品及水果、菌類。

2022 年3 月16 日二診：精神困倦感明顯減輕，服藥后自覺四肢末溫?zé)幔鸽涿浲?、口臭、口干、鼻咽部灼熱疼痛較前緩解，眠差稍好轉(zhuǎn)，舌脈如前，效不更方，再予上方10劑，服藥方法及飲食禁忌同前。

2022年3月30日三診：胃脘脹痛、口臭、鼻咽部灼熱疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，白睛紅赤減輕，納食增加，眠差改善，大便偏溏，夜尿3～4 次，舌淡暗夾青，質(zhì)嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲充盈，雙尺脈沉細(xì)。繼予上方10 劑鞏固療效，服藥方法及飲食禁忌同前。囑患者若無新癥，湯藥服完后可繼服金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽。

按 患者胃脘部反復(fù)脹痛伴口臭、口干8 個(gè)月余，但并未出現(xiàn)畏寒怕冷、四肢末欠溫等陽虛證的臨床表現(xiàn)，舌淡暗夾青，質(zhì)嫩，舌體胖大，邊有齒痕，苔中根部白膩，舌下脈絡(luò)迂曲充盈，雙尺脈沉細(xì)，寸脈浮，根據(jù)舌脈判斷患者處于亞陽虛證階段。亞陽虛證由于命門火不足的程度較淺，尚無明顯陽熱不足的臨證表現(xiàn)?；颊呙T火不足則先天心腎陽氣虧虛，先天陽氣不足則不生后天脾胃陽氣，中陽虛而失運(yùn)，脾不升清則胃不降濁，故見胃氣脹滿，食后氣滯加重，不通則痛；五行之中，唯火可以生臭，故口中有臭，即可知口中有火使然[12]；命門火不溫腎水，腎水蒸騰氣化失司則津液不能上達(dá)故口干喜熱飲；脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉，脾陽不足，五味不出，故口淡乏味納差；腎司二便，腎中命門火衰則大便稀溏、夜尿頻多；脾腎陽虛，肝寒氣滯故喜太息；命門火衰，腎水不交心火，則心君不明而相火擾神，故見夜寐不酣、噩夢(mèng)紛紜；眠差則陽氣得不到休養(yǎng)生息，故見精神困倦；甲木相火上擾，故見鼻咽部灼熱疼痛、白睛紅赤；舌脈為脾腎陽虛，相火內(nèi)擾之征象。方用扶陽復(fù)圓湯，而不用烏梅丸在于該患者當(dāng)前最主要的病機(jī)是命門火衰，脾腎陽虛，患者相火內(nèi)擾征象的根源也在于命門火衰，故治療以力扶腎中命門火為重點(diǎn)，兼顧心腎與脾胃的母子關(guān)系。關(guān)于相火內(nèi)擾，吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“凡十一臟，皆取決于膽”之說，認(rèn)為相火的斂降取決于膽火下行，故方中用烏梅斂降甲木相火以引諸臟離位相火歸腎，溫養(yǎng)腎中命門火。同時(shí)封髓丹納氣歸腎，全方共用使腎中命門火充足且生生不息，最終可達(dá)到人體長(zhǎng)久穩(wěn)固的健康狀態(tài)。故投扶陽復(fù)圓湯治以補(bǔ)火生土、補(bǔ)土伏火、斂陽引火、秘陽歸元，直中命門火衰、土不伏火、少火離位、命火失藏的病機(jī)，臨床療效顯著。

7 結(jié)語

扶陽復(fù)圓湯是集云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派對(duì)先天心腎與后天脾胃關(guān)系、亞陽虛證、真寒假熱證以及密藏命門火的扶陽學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，以扶陽、護(hù)陽、斂陽、秘陽為一體的代表方劑，在云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)思想體系的支撐下形成集理、法、方、藥為一體的完整學(xué)術(shù)形態(tài)，臨床效果顯著。今以本文深析論述之，不妥之處，敬請(qǐng)斧正。