萬小曼 王婷婷 潘紅玲，2，3▲

耳鳴是指聽覺器官在不受外界聲音刺激的條件下產(chǎn)生了一種較為異常的聲音，是耳鼻喉科三大頑疾之一，常嚴(yán)重影響患者的日常生活。耳鳴之病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，亦稱為“耳中鳴”“耳苦鳴”“聊秋”等，指自覺耳內(nèi)鳴響而周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源。耳鳴是原因不明的特發(fā)性疾病，也常作為全身性疾病的伴隨癥狀出現(xiàn)，在我國發(fā)病率較高[1]，患者常伴有失眠、焦慮、抑郁及其他情感障礙癥狀，治療難度大[2，3]。西醫(yī)常采用糖皮質(zhì)激素及改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物治療，不良反應(yīng)明顯，臨床效果欠佳[4]。而針灸治療耳鳴無明顯不良反應(yīng)，患者易于接受，操作簡便，成本低廉，療效確切[5，6]，受到臨床醫(yī)家的重視。

1 針灸治療耳鳴的理論依據(jù)

《靈樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也?！彼未鷹钍垮凇夺t(yī)學(xué)真經(jīng)》亦言：“十二經(jīng)脈，上終于耳，其陰陽諸經(jīng)，適有交并?！笔?jīng)脈與耳有直接或間接的聯(lián)系，“耳為宗脈”的經(jīng)絡(luò)學(xué)說為針灸治療耳鳴提供理論支撐，如：手足少陽經(jīng)、手足太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)均循行過耳，其中手足少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)入于耳；手陽明經(jīng)通過絡(luò)脈之氣濡養(yǎng)耳竅；手厥陰經(jīng)經(jīng)別“出耳后”；而手足少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)、足陽明經(jīng)此四者經(jīng)筋皆循行于耳。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)通過生理連接與耳形成密切聯(lián)系，耳鳴之疾循經(jīng)傳變，易交互影響，這些經(jīng)、絡(luò)、筋既是耳鳴產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)，也是治療耳鳴的著手點(diǎn)[7]，針刺憑借經(jīng)絡(luò)感傳通調(diào)氣血維持聽覺聰靈。

現(xiàn)代研究[8]表明，針刺可減少耳蝸異常的電活動(dòng)，使聽覺皮層活躍重組而更好地感知耳鳴信號，通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)氨基丁酸、5-羥色胺及其受體的狀態(tài)，從而抑制或刺激聽覺系統(tǒng)的特定成分，改善耳鳴癥狀；針刺耳部腧穴還能提高血液中紅細(xì)胞的變形能力，改善局部供血供氧，促進(jìn)組織細(xì)胞功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)內(nèi)耳功能[9]，此為針灸治耳鳴之疾提供了現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)。

2 針灸治療耳鳴選穴分析

林育珊等[10]研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療耳鳴選用頻率較高的穴位為聽會、聽宮、翳風(fēng)、耳門、中渚、風(fēng)池、百會，而聽宮-翳風(fēng)-聽會是最核心的穴位組合。李品能[11]研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療神經(jīng)性耳鳴出現(xiàn)頻次排名前10位的穴位依次是聽宮、翳風(fēng)、聽會、耳門、中渚、風(fēng)池、太沖、外關(guān)、足三里、百會。從歸經(jīng)來看，所選用的穴位多歸于三焦經(jīng)、膽經(jīng)、小腸經(jīng)，其次是胃經(jīng)、肝經(jīng)等，此同十二經(jīng)脈循行與耳部關(guān)系緊密的分析高度一致；從部位來看，耳周是選穴最集中處，現(xiàn)代解剖顯示耳周腧穴下分布有耳大神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、顳淺動(dòng)靜脈、耳大動(dòng)靜脈、頸外靜脈等，針刺耳周腧穴可直接刺激耳周神經(jīng)血管，使耳部肌肉節(jié)律性收縮，促進(jìn)血液與迷路之間的物質(zhì)交換，改善耳蝸微循環(huán)和細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)，使損傷的內(nèi)耳毛細(xì)胞修復(fù)再生[12]，故針刺耳周局部穴位治療耳鳴取效的機(jī)理自通。臨床處方中還特別重視特定穴的選用，以“五腧穴”為代表，常“遠(yuǎn)道取穴”集中于下肢，根據(jù)證型相關(guān)選用本臟本經(jīng)或表里經(jīng)腧穴。例如，證屬肝火上擾者取太沖、丘墟；痰濁火熱者取豐隆、內(nèi)庭；腎精虧虛者取太溪、腎俞；脾胃虛弱者取中脘、足三里等[13]，如此對證選穴，可協(xié)同增效，達(dá)補(bǔ)虛瀉實(shí)、啟閉開竅之用，將辨病、辨經(jīng)、辨證有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮針灸療法的優(yōu)勢。

3 針灸治療耳鳴手法分析

《素問·寶命全形論》曰：“經(jīng)氣已至，慎守勿失?！贬槾倘⌒У年P(guān)鍵在于得氣，手法施行務(wù)必以得氣為要，手法選擇則以促進(jìn)得氣為據(jù)。陳炳力等[14]運(yùn)用鄭魁山鄭氏針法中針刺彈震法治療肝火上擾型耳鳴，在耳周腧穴進(jìn)針得氣后，用手指輕彈針柄或自下往上輕刮針柄10次，通過低頻和緩的震動(dòng)效應(yīng)以促氣至，使針感向耳部區(qū)域放射，明顯改善了患者的耳鳴癥狀。李俊等[15]深刺耳周穴配合頭針治療耳鳴，使針感直達(dá)耳道深處，針感強(qiáng)烈，氣至病所，臨床觀察發(fā)現(xiàn)此法于拔針后針感仍可持續(xù)12 h，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。石磊等[16]分別采取強(qiáng)刺激針刺和常規(guī)針刺方法治療384例肝氣郁結(jié)型耳鳴，治療組行強(qiáng)刺激手法，針尖朝向病變部位使針感直接傳達(dá)至內(nèi)耳深部，以更好地改善患者耳鳴、焦慮抑郁及睡眠情況。高宏創(chuàng)立導(dǎo)氣法，于耳周三穴聰耳、聽宮、聽會處行小幅度、低頻率捻轉(zhuǎn)手法，徐進(jìn)徐出使針感向耳道深部放射，促其血供，氣至效宏[17]。臨床醫(yī)家運(yùn)用針刺治療耳鳴時(shí)，常弱化補(bǔ)瀉之分，不拘任一特定手法，輕重淺深刺激皆有，然無論施行何種手法，在耳鳴的治療中不但重視“得氣”的概念，還推崇“傳感”的體驗(yàn)，均以在得氣基礎(chǔ)上使針感傳至病所，直達(dá)耳內(nèi)時(shí)療效更佳。

4 針灸治療耳鳴方法分析

4.1 單純針刺針刺操作靈活，取效迅捷，治療各證型耳鳴均呈現(xiàn)良好效果。許瑩等[18]深刺翳風(fēng)穴配合其他穴位常規(guī)針刺對神經(jīng)性耳鳴療效頗佳。姚衛(wèi)杰等[19]在觀察針刺治療肝火上擾型特發(fā)性耳鳴臨床療效的試驗(yàn)中，將78例患者隨機(jī)分為兩組各39例，對照組口服銀杏葉片及甲鈷胺膠囊治療，觀察組取雙側(cè)耳門、聽宮、翳風(fēng)、完骨及患側(cè)中渚、太沖行針刺治療，治療后觀察組總有效率89.7%明顯高于對照組71.8%（P＜0.05）。吳素華[20]分別用針刺具有補(bǔ)腎功效的腧穴如太溪、腎俞、三陰交、關(guān)元等和口服藥物耳聾左慈丸的方式治療40例腎精虧虛型耳鳴患者，治療3個(gè)月后針刺組耳鳴殘疾程度、耳鳴嚴(yán)重程度明顯低于藥物組，療效更為顯著（P＜0.05）。

4.2 電針治療穴位處的電針治療統(tǒng)一針和電兩種刺激形式作用于人體，可增加局部刺激量產(chǎn)生類似持續(xù)運(yùn)針的針刺效應(yīng)，結(jié)合辨證取穴充分發(fā)揮穴位的電特異性調(diào)整臟腑功能。Kim 等[21]比較針刺、電針和經(jīng)皮迷走神經(jīng)電刺激治療耳鳴的療效差異，發(fā)現(xiàn)電針組有效率更高（P＜0.05）。高維濱教授使用密波電針耳周穴治療神經(jīng)性耳鳴，取乳突四穴連接電針儀，密波強(qiáng)度以耐受為度，留針30 min后患者有耳部發(fā)熱、耳道清透感，耳鳴癥狀減輕[22]。王春英等[23]治療60例頸源性耳鳴患者，針刺雙側(cè)頸夾脊及患側(cè)翳風(fēng)、聽宮、率谷、聽會等，對照組中途捻針，治療組則在頸夾脊、聽宮、聽會處連接電針以疏波治療，治療后兩組耳鳴程度均改善，椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的血流速度均升高，對比其總有效率，治療組86.7%，對照組83.3%，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 穴位注射李亮等[24]治療220 例神經(jīng)性耳鳴患者，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合耳周穴交替穴位注射丹參注射液，患者耳鳴響度和殘疾程度減輕，聽力水平改善，總有效率達(dá)95.5%，效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。陳瀟等[25]則以西藥配合聽宮穴穴位注射丹參注射液治療急性主觀性耳鳴，臨床總有效率達(dá)81.25%，患者耳鳴響度、耳鳴持續(xù)時(shí)間、睡眠、不良情緒等較治療前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。田麗[26]治療特發(fā)性耳鳴患者80例，兩組均給予健康教育處方及常規(guī)治療，觀察組配合利多卡因聯(lián)合天麻素耳迷根穴位注射，治療后觀察組耳鳴響度及睡眠、焦慮、抑郁評分均低于同期對照組，且上述評分改善程度及治療總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。耳周部的穴位注射使藥物彌散滲透于內(nèi)耳，直接作用于耳周神經(jīng)與血管，極大地提高了針刺及藥物的綜合靶向作用，改善耳鳴癥狀及體征。穴位注射治療耳鳴的臨床應(yīng)用廣泛，雖取穴與注射藥劑、用量、頻率等皆有不同，但在其他治療方法的基礎(chǔ)上聯(lián)用穴位注射治療耳鳴效果愈彰的結(jié)論屢被證實(shí)。

4.4 溫針灸溫針灸兼?zhèn)溽樃泻途母械碾p重作用，集針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)、艾灸藥理作用、溫?zé)嵝?yīng)、光輻射效應(yīng)等多種因素作用于患處，有效疏通氣血調(diào)暢經(jīng)脈，治療耳鳴獲效明顯。全國名老中醫(yī)楊駿教授治療神經(jīng)性耳鳴常在聽宮穴或聽會穴施溫針灸，充分發(fā)揮針和灸的綜合效用，增強(qiáng)刺激強(qiáng)度，改善局部能量代謝，療效明顯[27]。馬劍雪等[28]選取肝腎不足型主觀性耳鳴患者76例，隨機(jī)分為兩組各38例，對照組口服卡馬西平，觀察組在此基礎(chǔ)上配合耳周及遠(yuǎn)端穴位的常規(guī)針刺，予聽宮穴行溫針灸，治療2 w 后兩組患者耳鳴程度均好轉(zhuǎn)，觀察組好轉(zhuǎn)程度大于對照組，其重度耳鳴患者減少人數(shù)也明顯多于對照組（P＜0.05）。馬莉等[29]、王月梅[30]使用捏鼻鼓氣法聯(lián)合溫針灸治療神經(jīng)性耳鳴，總有效率均達(dá)90%以上，與普通針刺組比較呈現(xiàn)明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.5 綜合療法葛儀方[31]制定一套集中藥、針灸、耳穴、中藥敷貼及中藥離子導(dǎo)入為一體治療耳聾耳鳴的方法，臨床應(yīng)用效果良好。鄭鵬等[32]用針刺配合耳聾左慈丸治療老年性耳鳴25 例，有效率達(dá)92.0%，與對照組單純口服耳聾左慈丸比較，癥狀改善及臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。姚艷玲等[33]于針刺后配合翳風(fēng)、心俞、肝俞穴隔日1 次刺絡(luò)放血治療心肝火旺型耳鳴患者，治療4 w 后用耳鳴嚴(yán)重程度量表（TEQ）、耳鳴殘疾評估量表（THI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估臨床療效，刺絡(luò)放血組各項(xiàng)評分明顯低于單純針刺組和單純西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。莫文權(quán)等[34]分別采用針灸綜合療法（針刺+穴位注射+耳穴貼壓）和單純針刺、單純西藥治療感音神經(jīng)性耳聾患者各42例，治療2 個(gè)療程后綜合組在改善患者純音聽閾值及耳鳴程度方面明顯優(yōu)于其他兩組（P＜0.05）。綜合療法可以實(shí)現(xiàn)多層次、多靶點(diǎn)整體治療，在耳鳴治療中呈現(xiàn)明顯特色與優(yōu)勢，逐漸成為臨床醫(yī)家的主要選擇。

5 針灸治療耳鳴留針時(shí)間分析

留針時(shí)間是影響針刺療效的關(guān)鍵因素之一，是針刺研究的重要環(huán)節(jié)，目前臨床診療中留針時(shí)間存在隨意性和盲目性[35]，故探究針刺治療耳鳴的最佳留針時(shí)間對臨床取效意義重大。溫妍等[36]研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴針刺治療留針30 min時(shí)平均總有效率為83%，平均愈顯率為55%，而留針60 min 時(shí)平均總有效率為86%，平均愈顯率為59%，療效更佳。秦彩紅等[37]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療46 例神經(jīng)性耳鳴患者，針刺耳周腧穴時(shí)至少留針 1 h，以期加強(qiáng)局部刺激延長治療效應(yīng)，總有效率高達(dá)95.6%。現(xiàn)代醫(yī)家[38，39]運(yùn)用撳針治療耳鳴，通過“靜以久留”的方式持續(xù)刺激穴位，積累量效，在鞏固治療、防止復(fù)發(fā)方面效果良好。最佳留針時(shí)間即針刺蓄積效應(yīng)達(dá)到最大峰值點(diǎn)所需時(shí)間，耳鳴治療中長時(shí)間留針法顯露出優(yōu)勢，但此優(yōu)勢是否具備顯著性差異有待進(jìn)一步論證。臨床中具體留針時(shí)間下療效對比的橫向研究較少，實(shí)際操作中留針時(shí)間的選擇仍未走出經(jīng)驗(yàn)的藩籬，這是針灸醫(yī)師應(yīng)努力解決的問題。

6 小結(jié)與展望

基于“耳為宗脈”及現(xiàn)代科學(xué)理論分析，可知針灸治耳鳴之疾理論依據(jù)充分。針灸處方選穴多循經(jīng)脈聯(lián)系，以循行入耳的手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)腧穴最多，在部位上則以局部耳周穴為主，配合遠(yuǎn)端取穴，兼顧辨證選穴，如此辨病、辨經(jīng)、辨證相結(jié)合，協(xié)同增效，充分發(fā)揮針灸優(yōu)勢。手法操作上，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，刺激量不定，但都以得氣基礎(chǔ)上使針感傳至病所直達(dá)耳內(nèi)為準(zhǔn)。針灸療法有單純針刺、電針、穴位注射、溫針灸等多種方法，臨床上單一療法的使用率相對較低，多考慮兩種或兩種以上方法相結(jié)合，綜合療法優(yōu)勢明顯，已成為針灸治療耳鳴的大趨勢。針刺留針時(shí)間是影響耳鳴最終療效的重要因素，但目前臨床相關(guān)研究還不夠深入，尚停留在經(jīng)驗(yàn)層面，有待進(jìn)一步探討。

目前，關(guān)于針灸治療耳鳴的研究漸具科學(xué)性、實(shí)用性，臨床設(shè)計(jì)重視隨機(jī)對照原則，逐步合理、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范化。但仍存在一些問題：①樣本量小，缺乏統(tǒng)一的療效評定指標(biāo)，?；\統(tǒng)比較總有效率，試驗(yàn)結(jié)果可信度較低；②缺乏各針灸療法的橫向比較研究，難以直觀評估各治療措施的療效等級，故無法篩選出最佳治療手段進(jìn)而得到國際上普遍認(rèn)可的耳鳴特效療法；③對腧穴配伍、針刺刺激量、留針時(shí)間、療程等維度的研究較少，影響對針灸整體治療效果的綜合評估；④試驗(yàn)周期有限，缺少有效隨訪和回顧性探討，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步明確；⑤臨床試驗(yàn)中多忽視病因、中醫(yī)證型等因素的影響，導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)論有偏頗?；谝陨戏治隹芍?，臨床工作者還需進(jìn)一步開展前瞻性、高質(zhì)量、大樣本、多中心的試驗(yàn)，并使用經(jīng)過驗(yàn)證的量表對結(jié)果進(jìn)行評估，以便挖掘針灸治療耳鳴的系統(tǒng)方案。