王珠華 劉言薇 劉中勇▲

心悸是指患者自覺心中跳動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗心律失常的藥物，存在一些明顯的不良反應(yīng)，如引起新的心律失常或其他相關(guān)繼發(fā)性疾病，或產(chǎn)生焦慮、煩躁、失眠、緊張等不適[2-3]。手術(shù)治療則價格高昂且有局限性，如射頻消融術(shù)對于多發(fā)或部位隱匿的心律失常療效不佳，并且必須在術(shù)中發(fā)作才能進(jìn)行[4]，心臟起搏器植入術(shù)于術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

劉中勇教授（以下簡稱“劉師”）乃全國中醫(yī)藥應(yīng)急工作先進(jìn)個人、第六批全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、江西省名中醫(yī)、江西省百千萬人才工程人選。劉師苦研中醫(yī)，扎根臨床近40年，在心血管疾病的中醫(yī)治療方面經(jīng)驗豐富。劉師認(rèn)為心悸的發(fā)生與脾的功能密切相關(guān)，臨床治療多從脾入手，收效顯著，且能減輕長期使用抗心律失常藥物所帶來的不良反應(yīng)或術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥。筆者有幸侍診數(shù)年，現(xiàn)將其從脾論治心悸的心得闡述如下，并附驗案1 則，以資借鑒。

1 心脾相關(guān)理論的內(nèi)涵

1.1 母子之情，相生相及心之于脾為母之于子的關(guān)系。生理上，心脾存在相互依賴資生、助長的母子關(guān)系：脾氣強(qiáng)健，資養(yǎng)其母，心血化生充盈，心有所養(yǎng)。病理上，母子遞進(jìn)資生關(guān)系成為疾病傳化的途徑：脾虛失運時，子盜母氣，引起心氣血虛弱，心失所養(yǎng)，產(chǎn)生心悸。

1.2 經(jīng)絡(luò)相通，相互調(diào)節(jié)《靈樞·經(jīng)脈》記載“脾足太陰之脈……其支者：復(fù)從胃，別上膈，注心中”，亦言“脾之大絡(luò)，名曰大包……布胸脅”，表明脾通過脾之脈絡(luò)養(yǎng)護(hù)心臟；該篇還提及“胃之大絡(luò)，名曰虛里……出于左乳下，其動應(yīng)衣”，表明胃絡(luò)通心[5]。心與脾胃雖分屬不同的位置，但其經(jīng)絡(luò)相通，相互調(diào)節(jié)，如針刺內(nèi)關(guān)既可治療心悸，又可治療嘔吐等脾胃疾病，脾經(jīng)上的公孫穴也可用于治療心悸[6]。

1.3 生血運血，相輔相成心主血脈，脾主運化、主升清、主統(tǒng)血。“血乃中焦之汁……奉心化赤而為血”，可知脾化生出的水谷精微是生成血液的最基本物質(zhì)，心臟為化生血液的最關(guān)鍵場所；若心脾功能失常，生血乏源，心神失養(yǎng)，心悸自生。《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》記載：“人心動，則血行諸經(jīng)。”指出心為血液運行的動力。脾統(tǒng)血，經(jīng)脾統(tǒng)攝在脈的血液經(jīng)過心氣的推動，流行于人體，營養(yǎng)滋潤全身；若運血失調(diào)，產(chǎn)生瘀血，心神受擾，心生悸動。

1.4 喜思神意，情志神志，相合相損情志上，心在志為喜，脾在志為思；神志上，心藏神，脾藏意。喜為心之志，生理上，喜樂愉悅的情緒會給人帶來良性的刺激；但病理上，過度的喜樂則可使人“神憚散而不藏”，導(dǎo)致心不藏神，心神受損，產(chǎn)生心悸。此外，思慮過多也會影響心神，正如《素問·本病論》所言“憂愁思慮則傷心”。思為脾之志，“心怵惕思慮則傷神”，思慮過度則會影響人體的生理功能，不僅導(dǎo)致脾胃呆滯，運化失常，脾不藏意，還損傷心神，導(dǎo)致心悸。

1.5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心脾理論的認(rèn)識研究[7-8]表明，胃食管反流增加了心房顫動的患病風(fēng)險。趙月月等[9]采用“和胃降逆，疏肝安神，益氣養(yǎng)血”之法治療彌漫性食管痙攣癥引起的心律失常患者真實有效，從而說明脾胃之疾也是心悸之病因，治療心悸可從治療脾胃入手。

2 對心悸病因病機(jī)的認(rèn)識

心悸總的病機(jī)為氣血陰陽虛，或痰飲瘀血阻滯，導(dǎo)致心神失養(yǎng)或心神受擾，簡之為本虛或本虛標(biāo)實。本虛為心悸產(chǎn)生的關(guān)鍵，而本之虛責(zé)之于脾健運失常，氣血生化乏源，陰陽亦虛，或氣血受阻，滯生痰瘀，心神失養(yǎng)或心神受擾，從而導(dǎo)致心悸。劉師常言，治病不僅要認(rèn)識疾病本身，也要認(rèn)識患者本人，還要認(rèn)識所處的社會。劉師通過觀察患者的癥狀，結(jié)合當(dāng)今社會環(huán)境的特點，發(fā)現(xiàn)心悸的產(chǎn)生主要歸咎于脾的功能失調(diào)。

2.1 思慮傷脾，心脾兩虛，虛而悸動在現(xiàn)今快節(jié)奏、高質(zhì)量發(fā)展的社會生活中，努力工作的人們常思慮過多，思慮過多則傷脾，脾胃被傷則化生氣血功能受損，氣血不足，心神無所濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)心悸。正如李東垣在《脾胃論》中強(qiáng)調(diào)，論治心悸要注重元氣，因為元氣有賴于后天水谷精氣的培育，凡喜怒憂思過度，耗傷元氣，元氣既虛，則易產(chǎn)生心悸。

2.2 壓力產(chǎn)郁，失食傷脾，肝郁脾虛，產(chǎn)生心悸現(xiàn)代生活中大多數(shù)人精神壓力較大，飲食失調(diào)，長期處于這種狀態(tài)下，容易產(chǎn)生肝氣郁結(jié)、脾胃受損的癥狀。肝失疏泄則氣滯血瘀，脾失健運則氣血生化乏源，生血和運血功能皆受限，心氣失和，心神無以得養(yǎng)，故心悸發(fā)生。

2.3 厚食生痰，痰郁化火，痰火擾心，心生悸動現(xiàn)在人們生活富足，飲食豐富，過食厚味之品礙脾。脾不能運化輸布水液，水液停聚日久而成痰濁，郁久化火，痰火相互為患，心氣失和，擾亂心神致心神不寧，而發(fā)為心悸。

綜上所述，無論是心脾兩虛，還是肝郁脾虛，或是痰火擾心所致心中悸動，皆與脾之功能密切相關(guān)。因此，劉師認(rèn)為心悸病位在心，與脾、肺、肝、腎有關(guān)，且與脾的關(guān)系最為密切，主張從脾論治心悸。

3 調(diào)脾治療心悸經(jīng)驗

劉師從五臟調(diào)治心悸，且善于從脾論治，臨床中遵照國醫(yī)大師徐經(jīng)世調(diào)理脾胃“三原則”，即“護(hù)脾而不礙脾，補(bǔ)脾而不滯脾，泄脾而不耗脾”[10]。劉師臨證用藥平和而調(diào)脾取效，以健運脾氣治本為核心，并針對病因病機(jī)辨證論治，常用益氣健脾養(yǎng)心、疏肝健脾寧心、清熱化痰穩(wěn)心之法，在健運脾氣的基礎(chǔ)上使虛得健養(yǎng)，郁得疏解，痰熱得清化，治療心悸時標(biāo)本兼顧，扶正與祛邪并舉，達(dá)正勝邪退之效。

3.1 益氣健脾，養(yǎng)心有源，心悸得安益氣健脾養(yǎng)心法主要用于心脾兩虛證，癥狀可見：心悸，疲乏氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無華，納差，舌淡紅，脈細(xì)弱。選方多為歸脾湯加減，脾氣虛甚有中氣下陷之證則合補(bǔ)中益氣湯；氣血兩虛合八珍湯；脾虛感寒用小建中湯；若兼濕邪，用參苓白術(shù)散加減；若兼痰濁之象，則用劉師經(jīng)驗方健脾化濁調(diào)脂顆粒[11]。臨證加減用藥上，劉師常配伍酸棗仁、茯神等寧心安神之品，靜養(yǎng)心神；常用谷芽、麥芽、山楂消食健脾，使補(bǔ)而不滯。脾得健運則氣血生化有如源頭活水，心神得養(yǎng)而心悸自消。

3.2 疏肝健脾，舒心不滯，心悸得寧疏肝健脾寧心法主要用于肝郁脾虛證，癥狀可見：心悸時作時止，情志不遂時易發(fā)，倦怠乏力，胸脅不適，時欲太息，納呆食少，舌淡紅或紅，苔薄或厚，脈弦細(xì)。選方多為逍遙散加減，兼郁熱者加丹皮、桑葉而用丹桑逍遙丸；兼血熱者加丹皮、梔子而用丹梔逍遙丸；兼濕食痰火郁之征象者，合越鞠丸之意；兼痰濁之象者，用劉師經(jīng)驗方疏肝健脾調(diào)脂顆粒[12]。臨證加減用藥上，劉師常合香附、佛手之類行氣藥，配伍合歡皮、郁金、赤芍等活血之藥，氣血同調(diào)，溫涼同用，其中赤芍、白芍同用，取其養(yǎng)血瀉肝、涼血活血之意；或有氣滯日久，產(chǎn)生瘀血，合丹參飲加減，以達(dá)祛瘀生新，氣血調(diào)暢，心寧悸止之效。臨證中，劉師應(yīng)用“疏肝舒心”之法，不僅用藥物，更注重與患者的交流，解開患者的心結(jié)，讓患者保持心情舒暢，則肝氣條達(dá)，氣血調(diào)暢，心悸自止。

3.3 清熱化痰，清心不躁，痰化無阻，心悸得穩(wěn)清熱化痰穩(wěn)心法主要用于痰火擾心證，癥狀可見：心悸時作時止，受驚易發(fā)，胸悶煩躁，失眠多夢，口干口苦，大便秘結(jié)，小便赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。選方多為黃連溫膽湯加減，或見心下痞硬滿，合小陷胸湯。臨證加減用藥上，劉師常配伍厚樸、竹茹、瓜蔞、薤白等藥寬胸理氣、清化痰熱；熱盛者加黃連以加強(qiáng)清熱燥濕化痰之效；常加青皮，與陳皮同用，倍增行氣運脾之力，取“氣行則水行，水行則濕化，濕化則痰消”之意；痰濁壅盛者，加荷葉清輕化濁，濁去痰化熱得消，心悸得穩(wěn)。

4 典型病案

曾某，女，52歲，2020年9月15日初診。主訴：反復(fù)心慌2 年余，加重2 天?；颊? 年前與家人發(fā)生爭執(zhí)后出現(xiàn)心慌，之后情緒波動或勞累后間斷出現(xiàn)心慌癥狀，2 天前因勞累及情緒不暢再次出現(xiàn)心慌?，F(xiàn)癥見：時感心慌，伴輕微胸悶，面色少華，形體偏瘦弱，倦怠乏力，時發(fā)胃脘部及脅肋部脹滿不適，納呆食少，無惡心嘔吐，夜寐差，大便一二日一行，先干后稀，小便平，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)而結(jié)。心電圖檢查回報示：竇性心律，室性早搏。西醫(yī)診斷：室性期前收縮。中醫(yī)診斷：心悸，辨為肝郁脾虛證。治法：疏肝健脾寧心。處方予逍遙散加減，藥用：柴胡10 g，赤芍15 g，酸棗仁20 g，法半夏10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，茯神10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，麥芽30 g。15 劑，每日1 劑，并囑患者暢情志、適飲食。

2020 年9 月29 日二診：心慌明顯改善，胃脘部及脅肋部不適感緩解，仍伴有輕微胸悶感，納寐改善，二便平，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。守上方加枇杷葉10 g ，15劑。

2020 年10 月13 日三診：心慌已不明顯，無胸悶，納寐可，二便平，舌淡紅，淺齒痕，苔薄白，脈稍弦細(xì)。守上方繼服15劑。

2020 年11 月2 日隨訪，患者近期情緒偶有激動，但心慌已無發(fā)作，一般情況正常。

按 患者以心慌為主要癥狀就診，辨病為“心悸”；患者納呆食少，時發(fā)胃脘部脹滿不適，且面色少華，形體瘦弱，倦怠乏力，提示患者脾氣虛弱，失其健運；患者常因情志不暢而發(fā)心悸，并可見脅肋部脹滿不適，此為肝氣不舒所致。肝氣不舒，肝郁則乘脾，脾氣愈虛，脾氣虛則氣血生化乏源，心臟缺乏氣血充養(yǎng)而發(fā)生心悸。故辨為肝郁脾虛證，對證予以逍遙散加減以疏肝健脾寧心。脾虛易生痰，方中劉師加法半夏、陳皮以健脾化痰，以防病情進(jìn)一步發(fā)展；并加遠(yuǎn)志、酸棗仁安神寧心；麥芽既可消食健脾，又可疏肝解郁，為肝郁脾虛之佳品；氣有余便是火，肝氣郁滯日久易化生火邪，予郁金既可行氣解郁，又能宣散肝郁之熱。二診時劉師加入降氣之枇杷葉，與輕揚之郁金一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，加強(qiáng)舒暢肝氣之效。效佳不更方，三診守方繼服，則肝舒脾健，氣血充足且調(diào)暢，心悸自止。