陳吉全 陳瑞祺

中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，張仲景之《傷寒雜病論》首次提出“脈絡(luò)”一說，創(chuàng)設(shè)一系列治療絡(luò)病的方藥，其中蟲類藥的運(yùn)用別具特色。葉天士將中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說系統(tǒng)化，使絡(luò)病學(xué)說日趨完善[1]。葉天士常用的通絡(luò)方法有蟲類通絡(luò)、藤類通絡(luò)、辛香通絡(luò)等[1]，其中蟲類通絡(luò)法為當(dāng)代許多中醫(yī)名家所喜愛，廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病[2-8]。蟲類藥有廣義和狹義之分：廣義的蟲類藥是動物類藥的別稱；狹義的蟲類藥主要指《本草綱目·蟲部》所列舉的藥物，包括卵生類之（僵）蠶、露蜂房、（全）蝎、水蛭，化生類之蟬（蛻）、?蟲，濕生類之蜈蚣、蚯蚓等，為現(xiàn)代科學(xué)分類中的昆蟲類藥物，以及部分環(huán)節(jié)動物、爬行類動物等。葉天士指出，治療客于經(jīng)絡(luò)數(shù)十年之風(fēng)濕“須以搜剔動藥”，“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，因此葉天士所指通絡(luò)蟲類藥主要為蟲蟻類藥物，屬于狹義蟲類藥的范疇，本文亦主要討論狹義蟲類藥。

現(xiàn)代中醫(yī)名家一般只是根據(jù)蟲類藥的性味特點(diǎn)來選用蟲類藥物治療絡(luò)病，認(rèn)為蟲類藥具有搜剔之性，能通達(dá)絡(luò)脈[2-8]。但是，絡(luò)脈有氣絡(luò)和血絡(luò)之別[9-10]，其中氣絡(luò)通行宗氣等氣[10]。對于如何根據(jù)氣絡(luò)、血絡(luò)及諸氣特點(diǎn)選用蟲類藥，目前尚未見相關(guān)報(bào)道。因此，筆者基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，認(rèn)為狹義“經(jīng)絡(luò)之氣［11］”是指“神氣”[12]，經(jīng)絡(luò)應(yīng)包括3 種類型的通道：主要運(yùn)行營衛(wèi)的經(jīng)絡(luò)，單獨(dú)運(yùn)行衛(wèi)氣的經(jīng)絡(luò)和單獨(dú)運(yùn)行神氣的經(jīng)絡(luò)。其中，主要運(yùn)行營衛(wèi)的絡(luò)脈可稱為血絡(luò)；單獨(dú)運(yùn)行衛(wèi)氣與神氣的絡(luò)脈可分別稱為衛(wèi)氣之絡(luò)（可簡稱為“衛(wèi)絡(luò)”）與神氣之絡(luò)（可簡稱為“神絡(luò)”）[13]，二者屬于氣絡(luò)。在此基礎(chǔ)上，筆者對部分常用蟲類藥在絡(luò)病治療中的應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行探討，現(xiàn)介紹如下，以饗讀者。

1 絡(luò)病分型治療

絡(luò)病發(fā)生的一種情況是急性病、暴發(fā)病發(fā)病不久即邪客于絡(luò)，發(fā)生絡(luò)?。涣硪环N情況是葉天士所謂“久病入絡(luò)”，即疾病遷延不愈，發(fā)展到一定階段，形成絡(luò)病。絡(luò)病總病機(jī)無外乎痰濕、瘀血、濕熱等內(nèi)生邪氣及邪毒等稽留于絡(luò)脈或久病絡(luò)虛，使絡(luò)脈氣血運(yùn)行、津液輸布、信息傳導(dǎo)失常，并影響到全身。筆者認(rèn)為，絡(luò)脈疾病包括血?dú)庵j(luò)病、衛(wèi)氣之絡(luò)病和神氣之絡(luò)病，治療需根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)選擇用藥。

1.1 血?dú)庵j(luò)病關(guān)于營氣的運(yùn)行通道，《靈樞·決氣》曰“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”；《素問·脈要精微論》又云“夫脈者，血之府也”；《素問·痿論》中“心主身之血脈”一語又提出“血脈”的概念，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，血脈為營氣運(yùn)行的道路?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為脈有清濁之分：血?dú)庠谛姆蔚米匀唤缜鍤鉁仞B(yǎng)，為清脈；血?dú)獾竭_(dá)臟腑組織，經(jīng)過絡(luò)脈微循環(huán)，清氣轉(zhuǎn)化為濁氣，為濁脈。血絡(luò)在清脈、濁脈的轉(zhuǎn)化中起關(guān)鍵作用。血絡(luò)可類比為毛細(xì)血管（包括微動脈、微靜脈等）。此外，《靈樞·營衛(wèi)生會》認(rèn)為，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)并行，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，血液中的白細(xì)胞具有免疫功能，與衛(wèi)氣的功能相似；血漿及紅細(xì)胞運(yùn)輸營養(yǎng)與氧氣，與營氣的功能相似。二者共同組成血液，通過血脈周流于全身，可作為營衛(wèi)并行的佐證，因此血脈、血絡(luò)為營衛(wèi)并行的道路。

血絡(luò)是并行之營衛(wèi)輸布貫通的樞紐，其細(xì)微廣泛，分布全身，是清脈濁脈轉(zhuǎn)化，津液出入，濡養(yǎng)全身及獨(dú)行衛(wèi)氣、神氣的關(guān)鍵，一旦邪客血絡(luò)則易使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行和津液輸布失常，主要發(fā)生絡(luò)脈阻滯［14］（甚或瘀阻）、絡(luò)脈拘急［15］和絡(luò)脈空虛［14］等病理變化。絡(luò)脈阻滯是絡(luò)中邪氣阻滯氣血運(yùn)行，以瘀血為主者，癥狀以瘀阻部位針刺樣疼痛為主；絡(luò)脈拘急者亦多有牽引疼痛、熱脹疼痛等癥狀；絡(luò)脈空虛者或可見患病部位顏色蒼白，或感知覺功能減退等神氣失養(yǎng)癥狀。

臨床治療上可以用蟲類藥協(xié)助通絡(luò)。對于蟲類藥的使用，葉天士認(rèn)為“飛者升，走者降，有血者入血，無血者行氣，靈動迅速，以搜剔絡(luò)中混處之邪”；吳鞠通曰“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破”。葉天士、吳鞠通認(rèn)為蟲類藥在功效上有升降氣機(jī)和入血入氣的差異，故絡(luò)脈阻滯以瘀血為主者重在運(yùn)用入血分之蟲類藥（如土鱉蟲、水蛭等）以活血化瘀，通絡(luò)達(dá)血，方用大黃?蟲丸、抵當(dāng)湯等；絡(luò)脈拘急（絀急）因寒者，治宜溫通經(jīng)絡(luò)，方如桂枝湯、四逆湯等；絡(luò)脈拘急因血熱者，治宜涼血化瘀，藥如丹皮、赤芍等；絡(luò)虛失養(yǎng)者，治宜養(yǎng)血通絡(luò)，方如當(dāng)歸四逆湯等。此外，絡(luò)脈空虛者，因氣虛推動無力，故多夾瘀；絡(luò)脈拘急因寒者，因寒主凝滯，則絡(luò)脈收引絀急，故多夾瘀，絡(luò)脈拘急因熱者，因瘀熱常常互結(jié)，亦多夾瘀；所以，絡(luò)脈空虛與絡(luò)脈拘急者，可在養(yǎng)血補(bǔ)絡(luò)，溫通經(jīng)絡(luò)或涼血化瘀的同時(shí)，酌情加用入血絡(luò)蟲類藥。血?dú)庵j(luò)病常見于冠心病、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、頑痹、糖尿病并發(fā)癥等。

1.2 衛(wèi)氣之絡(luò)病至于衛(wèi)氣的運(yùn)行通道，綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)條文可知，衛(wèi)氣循行除前述營衛(wèi)并行外，還有2 種方式［16］：衛(wèi)氣獨(dú)行，如“晝?nèi)招杏陉柖逯埽剐杏陉幎逯堋保ìF(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的淋巴細(xì)胞及其他免疫物質(zhì)獨(dú)行于淋巴管中，可參考之）；衛(wèi)氣散行，如“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，而不休者也”（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為白細(xì)胞可以在微靜脈處通過變形運(yùn)動，滲出脈外而散行，可參考之）。衛(wèi)氣的3種循行方式互相結(jié)合，互相轉(zhuǎn)化。營衛(wèi)并行周流全身，但周流中，并行之部分衛(wèi)氣可在絡(luò)脈處出于經(jīng)脈而散行；并行營衛(wèi)的一部分衛(wèi)氣，可在絡(luò)脈處進(jìn)入衛(wèi)氣獨(dú)行通道轉(zhuǎn)為獨(dú)行（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為白細(xì)胞可以在淋巴結(jié)中高內(nèi)皮微靜脈處從血液循環(huán)進(jìn)入淋巴循環(huán)，可參考之）；散行之衛(wèi)氣及其余氣通過絡(luò)脈可轉(zhuǎn)為獨(dú)行（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為白細(xì)胞可以通過毛細(xì)淋巴管回到淋巴循環(huán)，可參考之），獨(dú)行者可在心肺大會時(shí)轉(zhuǎn)為并行之營衛(wèi)，故衛(wèi)氣亦有自己單獨(dú)運(yùn)行的通道。衛(wèi)氣通過經(jīng)絡(luò)升降出入，周流不息，貫穿全身臟腑筋膜、四肢百骸。

衛(wèi)氣之絡(luò)疾病主要包括衛(wèi)氣之絡(luò)郁阻、衛(wèi)虛失榮兩類。邪在衛(wèi)氣之絡(luò)，衛(wèi)氣郁阻者，邪氣盛，邪正相爭劇烈則發(fā)高熱；衛(wèi)氣之絡(luò)不通，護(hù)衛(wèi)神氣無力，神氣輕微受到邪氣干擾則發(fā)癢。治療時(shí)，宜選用性質(zhì)輕清飛升，入衛(wèi)氣之絡(luò)，具有宣風(fēng)泄熱，通達(dá)衛(wèi)氣之功的一類蟲類藥，如蟬蛻、僵蠶等來通絡(luò)達(dá)衛(wèi)，癢甚可加通達(dá)神氣之蟲類藥，方用消風(fēng)散、升降散及現(xiàn)代名方烏蛇驅(qū)風(fēng)湯等。衛(wèi)虛失榮者，開闔失常則汗多；溫煦不足則肢冷；抗邪無力則易外感。治療宜用調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)通絡(luò)、益氣通絡(luò)等法，方用桂枝湯類、玉屏風(fēng)散等。

1.3 神氣之絡(luò)病神氣包括主司感覺、運(yùn)動、思維之氣和調(diào)控臟腑功能之氣等。腦為元神之府，為全身神氣之總匯，五神之四神（神、魂、意、志）、情感、思維、感覺、動覺及寤寐、生長、生殖等臟腑功能的終極調(diào)控均由腦統(tǒng)攝。督脈與腦相通，為腦之使，總督全身陽脈，在布散傳達(dá)神氣功能之外，還主司五神之魄（無意識動作）及部分臟腑調(diào)控之神氣，故神氣中樞在腦和督脈。此外，任脈主全身陰脈，在傳達(dá)神氣方面亦起重要作用。人體內(nèi)外刺激經(jīng)神氣感應(yīng)后上傳至腦和督脈，經(jīng)腦中神明反應(yīng)之后通過十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈，布散動覺或調(diào)控臟腑之神氣于全身。

至于神氣的運(yùn)行通道，《黃帝內(nèi)經(jīng)》未明示，然而由五神及臟腑調(diào)控反應(yīng)快捷可知，神氣清靈，傳導(dǎo)迅疾，非《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云營衛(wèi)晝夜運(yùn)行于陰陽達(dá)50 周可比，故神氣亦應(yīng)有自己單獨(dú)運(yùn)行的通道。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，神經(jīng)可被視為神氣運(yùn)行的通道。再考慮《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“血藏神”及“脈舍神”之語，神氣的運(yùn)行通道應(yīng)與血脈并行。神氣通過絡(luò)脈接受血脈濡養(yǎng)，又通過絡(luò)脈向肌肉組織等效應(yīng)器布散神氣，不同經(jīng)脈間神氣通過絡(luò)脈彼此聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)可以通過神經(jīng)末梢或神經(jīng)突觸等布散、接受神經(jīng)沖動等，可參考之。神氣需通過經(jīng)脈、絡(luò)脈（神氣之絡(luò)）進(jìn)行傳導(dǎo)，并與血絡(luò)及其他臟腑官竅、肌肉組織相聯(lián)系，其中，與血絡(luò)相通則可以接受營血津液的濡養(yǎng)，與其他臟腑官竅、肌肉組織相連則可以接受和布散感覺、動覺之氣。

神氣之絡(luò)疾病多是由血絡(luò)虛滯、神氣失養(yǎng)，以及神氣之絡(luò)瘀滯、神氣不通或神氣之絡(luò)受損所致，多出現(xiàn)感覺、動覺、臟腑功能及思維異?；蚴?，如麻木、運(yùn)動不能、言語謇澀、疼痛等，其機(jī)理在于：邪入神氣之絡(luò)或神氣失養(yǎng)，感覺之氣不能上傳，則麻木；動覺之氣不能下達(dá)，則運(yùn)動不能；調(diào)控臟腑功能之氣不能正常下達(dá)，則臟腑功能失常；神氣之絡(luò)受損則疼痛。神氣之絡(luò)疾病常見于中風(fēng)后遺癥、面神經(jīng)麻痹、重癥肌無力等。邪在神氣之絡(luò)者，宜選用相對重濁沉降，偏入神氣之絡(luò)，具有搜風(fēng)剔絡(luò)，通達(dá)神氣之功的一類蟲類藥［13］，如全蝎、蜈蚣、地龍等入絡(luò)搜邪，通達(dá)神氣，方如止痙散、補(bǔ)陽還五湯等。血絡(luò)瘀滯者通行之，病久神氣失養(yǎng)，重在養(yǎng)血安神，可佐少量通達(dá)血絡(luò)之蟲類藥以通暢營血、濡養(yǎng)神氣。

2 蟲類藥的綜合運(yùn)用

經(jīng)絡(luò)的3 種通道之間相互滲透、灌注，通道之間通過絡(luò)脈進(jìn)行廣泛的氣血津液、能量與信息的交換，通道之間還可以直接貫通，如《靈樞·營衛(wèi)生會》認(rèn)為，夜半子時(shí)衛(wèi)氣與營血“大會”于手太陰肺經(jīng)。這3 種通道在功能上相互支持，運(yùn)行以通為順，尤以絡(luò)脈通暢為要。血絡(luò)通，臟腑肢體及衛(wèi)氣、神氣則得到營血的濡養(yǎng)。氣絡(luò)中，衛(wèi)氣之絡(luò)通，衛(wèi)氣到達(dá)全身臟腑官竅，發(fā)揮其溫分肉、肥腠理、司開闔、抗御邪氣的作用，溫養(yǎng)護(hù)衛(wèi)營氣與神氣諸氣，并實(shí)現(xiàn)與營氣、散行方式之衛(wèi)氣的會合交流[13]；神氣之絡(luò)通，神氣升降出入，入可將四肢百骸、臟腑等信息上傳于督脈與腦，出可將腦反應(yīng)后的信息散布全身，發(fā)揮其主司感覺、運(yùn)動，調(diào)控全身臟腑、四肢百骸及全身營衛(wèi)、元?dú)?、宗氣諸氣，主司語言情感思維等功能［12］。因此絡(luò)病治療往往需要綜合運(yùn)用蟲類藥來進(jìn)行。

蟲類藥的綜合運(yùn)用存在2 種情況。 一種是因絡(luò)脈之間緊密聯(lián)系，治療時(shí)兼用少量入另一種絡(luò)脈之藥，有助于疾病康復(fù)。如神氣之絡(luò)疾病的治療，因血脈對神氣具濡養(yǎng)作用，加用少量通達(dá)血絡(luò)藥，可通暢營血、濡養(yǎng)神氣。又如血絡(luò)疾病的治療，因神氣對臟腑與血脈功能具調(diào)控作用，加用少量通達(dá)神氣之絡(luò)藥，有助于血絡(luò)所在臟腑與血脈功能恢復(fù)。再如治療心絡(luò)瘀阻的通心絡(luò)膠囊中含土鱉蟲、水蛭等入血絡(luò)的藥物，并合用全蝎、蜈蚣等入神氣之絡(luò)的藥物。

另一種情況是因邪氣在絡(luò)脈之間可以傳變，可見絡(luò)病合病、并病的情形，因此有時(shí)需要綜合應(yīng)用蟲類藥，如邪氣可由衛(wèi)氣之絡(luò)波及神氣之絡(luò)或由衛(wèi)氣之絡(luò)直犯神氣之絡(luò)。邪氣波及神氣之絡(luò)者，輕者使用蟬蛻、僵蠶等宣通衛(wèi)氣之絡(luò)之蟲類藥以清宣衛(wèi)氣之絡(luò)之風(fēng)熱，重者合用全蝎、蜈蚣等入神氣之絡(luò)的蟲類藥。邪氣直犯神氣之絡(luò)，癥見牙關(guān)緊閉、角弓反張者，可選用五虎追風(fēng)散；血絡(luò)邪氣外出衛(wèi)氣之絡(luò)，如中風(fēng)患者頭面烘熱，可加用僵蠶等；血絡(luò)與神氣之絡(luò)疾病同病者，如頑痹，常常同時(shí)使用入神氣之絡(luò)的蟲類藥（如：全蝎、蜈蚣）與入血絡(luò)的蟲類藥（如：土鱉蟲），方如朱良春創(chuàng)制的益腎蠲痹丸。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，男，46歲，2015年8月24日初診。主訴：頸部瘙癢、成片扁平紅色丘疹2年。2013年患者因工作緊張、飲食失調(diào)，多食辛辣、香辛食物及肉類而發(fā)病，發(fā)病之初自覺頸部陣發(fā)性劇癢，夜晚尤甚，搔抓及摩擦后皮膚逐漸出現(xiàn)綠豆大小的成片扁平紅色丘疹，圓形或多角形，有光澤。現(xiàn)癥見：扁平紅色丘疹密集成片，皮嵴明顯增厚，皮膚苔蘚樣變，皮色淡紅，有明顯抓痕及血痂，間有1～2 個(gè)大約1 cm×1 cm 的高聳化膿疔瘡，按壓流出黃色膿液，舌紅，苔白膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：牛皮癬，辨為濕熱邪氣蘊(yùn)阻肌膚，衛(wèi)氣之絡(luò)瘀滯證。治法：宣風(fēng)泄熱，除濕通痹，通絡(luò)達(dá)衛(wèi)。處方予仙方活命飲加減，藥用：防風(fēng)10 g，金銀花30 g，皂角刺10 g，天花粉15 g，浙貝母15 g，白芷10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，赤芍10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，乳香3 g，沒藥3 g。6 劑，每日1 劑，水煎400 mL，早晚分服。

2015年8月30日二診：化膿疔瘡已平，微紅，與周邊丘疹無異，仍然夜間瘙癢難忍。證屬濕熱邪氣夾風(fēng)蘊(yùn)阻肌膚，神氣之絡(luò)受擾。治宜宣風(fēng)泄熱，除濕通痹，通絡(luò)達(dá)神。處方予烏蛇驅(qū)風(fēng)湯加減，藥用：黃芩10 g，烏梢蛇10 g，黃連10 g，金銀花15 g，薏苡仁30 g，連翹10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，荊芥10 g（后下），羌活10 g。以此方加減治療半年，紅色丘疹消失，皮膚顏色稍白，皮損基本修復(fù)。

按 神氣調(diào)控衛(wèi)氣、營氣，患者工作緊張，神氣郁滯于腦，失去對衛(wèi)氣的調(diào)控，衛(wèi)氣開闔失司，又因飲食失調(diào)，蘊(yùn)生濕熱，風(fēng)濕熱邪郁阻肌膚不得外發(fā)，故頸部瘙癢，出現(xiàn)成片扁平紅色丘疹，邪氣波及神氣之絡(luò)，故瘙癢難忍。一診時(shí)，方用仙方活命飲宣散風(fēng)熱，活血通經(jīng)，解毒消癰，佐以蟬蛻、僵蠶入衛(wèi)氣之絡(luò)宣散風(fēng)熱。二診時(shí)，方中黃芩、黃連、連翹、羌活、荊芥宣散風(fēng)熱、清熱燥濕；金銀花、薏苡仁解毒祛濕；蟲類藥的使用則在一診方蟬蛻、僵蠶入衛(wèi)氣之絡(luò)基礎(chǔ)上加用烏梢蛇入神氣之絡(luò)搜邪，通達(dá)神氣，故獲良效。

4 討論

蟲類通絡(luò)法首創(chuàng)于《傷寒論》，張仲景將其用于血?dú)庵j(luò)病的治療，由于古代沒有提出血絡(luò)、氣絡(luò)觀念，故以通絡(luò)概之。葉天士提出蟲類藥有入氣、入血之分，將蟲類藥廣泛用于血絡(luò)與氣絡(luò)病治療，蟲類藥理論初步形成。現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺[9]、邱幸凡[10]等明確提出絡(luò)脈有氣絡(luò)與血絡(luò)之分，血絡(luò)運(yùn)行營血，氣絡(luò)運(yùn)行諸氣，為蟲類藥分型論治絡(luò)病打開途徑。筆者在此基礎(chǔ)上，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)藏象學(xué)說發(fā)展的產(chǎn)物，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出脈為血（營衛(wèi)）之府，則神經(jīng)、淋巴管可以認(rèn)為是神氣、衛(wèi)氣之府，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)是對至少神經(jīng)、血管、淋巴管三種類型通道的綜合的象反映，因此，將氣絡(luò)進(jìn)一步分為衛(wèi)氣之絡(luò)與神氣之絡(luò)。根據(jù)蟲類藥的性味特點(diǎn)、功效、歸經(jīng)，筆者進(jìn)一步認(rèn)為常用蟲類藥有偏入神氣之絡(luò)、衛(wèi)氣之絡(luò)、血絡(luò)之分，或通絡(luò)達(dá)神，或通絡(luò)達(dá)衛(wèi)，或通絡(luò)達(dá)血（營衛(wèi)），臨床需根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)選用或綜合應(yīng)用。