張新欣 李文超

近年來，口腔種植治療技術(shù)的發(fā)展日趨成熟，種植修復(fù)在臨床上已成為修復(fù)缺牙的一種常規(guī)方法[1]。然而，種植修復(fù)后常發(fā)生一系列并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)食物嵌塞發(fā)生率最高[2～4]，發(fā)生率約為40%[5]，常常給患者帶來不適感，影響咀嚼功能，甚至導(dǎo)致種植體脫落[6]，降低了種植修復(fù)的效果和患者對(duì)種植義齒的整體滿意度。

一、種植修復(fù)后食物嵌塞

種植體周圍食物嵌塞是指在咀嚼過程中，由于各種原因食物碎塊或纖維在種植體和種植體支持的修復(fù)冠周圍強(qiáng)行楔入。食物嵌塞的危害包括異物感、擠壓痛、持續(xù)性壓痛等，久不處理，嵌塞食物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵則會(huì)出現(xiàn)口腔異味，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；此外，嵌塞的食物還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌黏附集聚，形成菌斑，逐步導(dǎo)致鄰牙齲壞、牙周炎、牙槽骨吸收、牙齦退縮等不可逆性損害，最終引發(fā)種植體松動(dòng)，降低了種植修復(fù)的遠(yuǎn)期成功率[7]。國內(nèi)學(xué)者根據(jù)食物進(jìn)入牙間隙的方向?qū)⑹澄锴度譃樗叫团c垂直型，該分類法直觀上容易被認(rèn)同，數(shù)十年來一直作為經(jīng)典分型[8]。由于種植修復(fù)的特點(diǎn)，種植固定修復(fù)中水平型食物嵌塞更容易出現(xiàn)[9]。預(yù)防水平型食物嵌塞問題的根本是防止齦乳頭退縮及減少鄰間隙的產(chǎn)生，包括以修復(fù)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)種植方案，避免因種植位置方向不合理出現(xiàn)食物嵌塞；適當(dāng)采取軟組織手術(shù)恢復(fù)或重建缺失的軟組織；設(shè)計(jì)好修復(fù)體與鄰牙鄰接區(qū)的位置及形狀，利于齦乳頭成形。盡管已經(jīng)提出了一些解決方法，食物嵌塞問題仍然困擾著種植醫(yī)生和患者，尋找更多的解決方案是十分必要的，近年來，應(yīng)用個(gè)性化基臺(tái)預(yù)防種植后食物嵌塞正引起關(guān)注。

二、應(yīng)用個(gè)性化基臺(tái)的目的與意義

種植修復(fù)基臺(tái)（implant restoration abutment），以下簡稱基臺(tái)（abutment）。通常指連接組織內(nèi)種植體與上部修復(fù)結(jié)構(gòu)的中間部分，基臺(tái)相當(dāng)于常規(guī)修復(fù)中的基牙預(yù)備體，其作用包括形成牙齦封閉、成形牙齦袖口并給修復(fù)體提供支撐和固位等?；_(tái)的性能，包括穿齦外形、高度、材質(zhì)等均能影響種植義齒周圍軟硬組織的健康和功能[10]，基臺(tái)的選擇在種植修復(fù)過程中十分關(guān)鍵。伴隨著科學(xué)技術(shù)及材料學(xué)在口腔種植領(lǐng)域不斷應(yīng)用發(fā)展，基臺(tái)的種類也日益增多，按照制作工藝分類基臺(tái)可分為成品基臺(tái)與個(gè)性化基臺(tái)。

成品基臺(tái)是根據(jù)種植系統(tǒng)配備，按照相同尺寸及標(biāo)準(zhǔn)制作而成的。其直徑、穿齦輪廓均為預(yù)成的，直徑明顯小于天然牙頸部直徑，穿齦輪廓主要是簡單的圓柱形，形態(tài)較為單一。在種植體位置和方向理想時(shí)，僅需適當(dāng)?shù)恼{(diào)磨基臺(tái)，可以保證基臺(tái)超高的強(qiáng)度和精密度[11]。

三、應(yīng)用個(gè)性化基臺(tái)對(duì)種植修復(fù)后水平型食物嵌塞的預(yù)防作用

1.應(yīng)用個(gè)性化基臺(tái)預(yù)防種植修復(fù)后水平型食物嵌塞

水平型食物嵌塞是指食物碎屑自水平向壓入種植體支持的修復(fù)體與鄰牙之間，作用力來源于唇頰舌肌，水平型食物嵌塞的原因繁多混雜又較難消除，發(fā)病機(jī)制不明，各因素之間互相影響，互為因果。諸多學(xué)者研究[12]表明，預(yù)防水平型食物嵌塞的方法是使鄰間隙被足夠軟組織充盈。

種植體在短期負(fù)重后，周圍骨質(zhì)會(huì)發(fā)生不同程度吸收[13]，其上附著的軟組織就會(huì)隨之下降。有研究觀察到，使用個(gè)性化基臺(tái)時(shí)，骨量吸收量少于成品基臺(tái)，而牙齦乳頭指數(shù)優(yōu)于成品基臺(tái)[14]。由于成品基臺(tái)其植體兩側(cè)的牙齦部分不能被充分塑性，從而不能形成良好的齦乳頭形態(tài)[15,16]，而個(gè)性化基臺(tái)能依照不同患者各自的牙齦形狀，形成個(gè)性化的修復(fù)體穿齦輪廓[17,18]，穿齦外形不是單純圓柱狀而是更接近于天然牙，在穿齦區(qū)域向近遠(yuǎn)中方向適當(dāng)擠壓牙齦，可對(duì)齦乳頭起到支持和塑形的作用[19]，能與牙齦協(xié)調(diào)一致恢復(fù)理想的軟組織解剖形態(tài)[20]。另有研究應(yīng)用個(gè)性化基臺(tái)及全瓷冠進(jìn)行修復(fù)后發(fā)現(xiàn)其能與天然牙建立有效接觸關(guān)系，個(gè)性化基臺(tái)修復(fù)后良好的邊緣適合性使得種植體周圍軟組織更好適應(yīng)性變化，防止軟組織的退縮[21]。個(gè)性化基臺(tái)的使用使得鄰間隙能被形態(tài)較好的齦乳頭充盈，且有證據(jù)說明CAD/CAM 個(gè)性化基臺(tái)能使牙齦乳頭具備更好的穩(wěn)定性[22]，其應(yīng)用減少了種植修復(fù)后由于“黑三角”問題而導(dǎo)致的水平型食物嵌塞的發(fā)生。

Kois 等[23]認(rèn)為，卵圓或方圓形的鄰面接觸區(qū)相較于三角形接觸區(qū)而言，更能形成形態(tài)適宜的齦乳頭，另外，接觸面積越大則需要的齦乳頭越小，即形成圓滑且大小適宜的接觸區(qū)，有助于形成齦乳頭，降低出現(xiàn)黑三角的可能性。由于缺牙間隙最終將由基臺(tái)及修復(fù)體填補(bǔ)，個(gè)性化基臺(tái)的肩臺(tái)設(shè)計(jì)靈活，可自由改變基臺(tái)的穿齦高度，在缺隙的牙頜齦距、近遠(yuǎn)中向及頰舌向空間不理想時(shí)，個(gè)性化基臺(tái)的選用能留有足夠的空間容納修復(fù)體，能在保證合適的冠厚度及強(qiáng)度的情況下，形成良好的修復(fù)體形態(tài)[24]、適宜的鄰接區(qū)的位置和形狀，有助于后期齦乳頭充滿鄰間隙。另外還可以充分考慮到鄰接區(qū)至牙槽嵴頂?shù)倪m宜垂直距離，因?yàn)樾纬傻凝l乳頭形態(tài)較好的原因可能與患者種植區(qū)鄰接區(qū)至牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x適宜(≤5 mm)有關(guān)[25]。

種植修復(fù)設(shè)計(jì)不合理時(shí)，所選擇的植體軸向上不適合缺牙間隙，容易造成穿齦形態(tài)不佳，造成修復(fù)后的齦外展隙處的三角形空隙較大而無法被齦乳頭充盈[26]。個(gè)性化基臺(tái)可以調(diào)節(jié)角度來適應(yīng)缺牙間隙，使齦外展隙容易被齦乳頭充填，降低水平型食物嵌塞的可能性。

2.其他防止嵌塞的可能因素

個(gè)性化基臺(tái)的穿齦部分可隨患者自身情況適應(yīng)性調(diào)整，與齦緣高度契合，因此采用此種基臺(tái)與周圍軟組織間隙小，比成品基臺(tái)更有效地減少了殘留粘接劑[14]，食物殘?jiān)舸媛瘦^低，也更利于修復(fù)體邊緣的自潔和清潔，很多臨床研究證實(shí)個(gè)性化基臺(tái)較成品基臺(tái)更有利于患者的牙周組織健康[27～29]。后期出現(xiàn)種植體周圍炎癥、感染等風(fēng)險(xiǎn)也較低，發(fā)生水平型食物嵌塞的幾率較小。

四、總結(jié)

個(gè)性化基臺(tái)的形態(tài)和邊緣可完美模擬自然牙，從而獲得良好的牙齦乳頭預(yù)防食物嵌塞，然而由于臨床應(yīng)用情況復(fù)雜，還存在其他影響牙齦乳頭形成的因素，如二期修復(fù)時(shí)牙槽嵴頂與鄰接點(diǎn)間的距離會(huì)影響牙齦乳頭的形成，研究表明，牙槽嵴頂與鄰接點(diǎn)間距離小于5 mm 時(shí)，患者極少出現(xiàn)鄰間隙，小于4.5 mm 時(shí)可獲得完全的牙齦充盈；距離在5～6 mm時(shí)，則有44%的患者出現(xiàn)鄰間隙；當(dāng)大于7 mm 時(shí)，這個(gè)比例則高達(dá)73%[30]，此時(shí)應(yīng)用個(gè)性化基臺(tái)形成齦乳頭的效果難以保證，這要求臨床醫(yī)生二期修復(fù)時(shí)要充分考慮鄰接點(diǎn)與牙槽嵴頂?shù)木嚯x設(shè)計(jì)修復(fù)冠以研究減少骨吸收從而利于齦乳頭的形成。此外，兩顆種植體外緣之間的距離小于3 mm 時(shí)，骨喪失可增加至1.04 mm[31]，也就是說，種植體與鄰牙間或相鄰種植體之間的合適的間距，是種植后齦乳頭重建的重要因素，所以在種植術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮充分，選擇適宜直徑及數(shù)量的植體，選擇的植入位點(diǎn)滿足功能要求的同時(shí)又要滿足植體周圍軟硬組織重建的寬度要求，形成利于齦乳頭充盈的鄰間距，從而預(yù)防水平型食物嵌塞的發(fā)生。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[32]，帶有激光蝕刻穿齦頸環(huán)的鈦基臺(tái)與頸部軟組織形成結(jié)締組織附著能力最強(qiáng)，亦是頸部封閉能力最強(qiáng)的基臺(tái)，另有短期數(shù)據(jù)（＜6個(gè)月）表明[33]，改性表面的鈦基臺(tái)旁邊的結(jié)締纖維附著力增強(qiáng)，使用納米銀粒涂層的基臺(tái)可減少口腔細(xì)菌的粘附，維持種植體周的相對(duì)無菌環(huán)境[34]，未來伴隨這些技術(shù)與CAD/CAM 結(jié)合，會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)種植體周圍軟組織的形成效果，進(jìn)一步增強(qiáng)預(yù)防食物嵌塞的能力。另有學(xué)者孫旭東等[35]研究指出，應(yīng)用CAD/CAM 技術(shù)制作個(gè)性化基臺(tái)時(shí)，使用瓷材料表面處理較金屬更好，CAM 加工后基臺(tái)僅需少量拋光，降低了過度的磨改對(duì)基臺(tái)造成的損傷，較為光滑的表面可有效降低細(xì)菌粘附，從而后期出現(xiàn)軟組織炎癥、紅腫等并發(fā)癥的可能性大大降低，降低了牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)，材料學(xué)的發(fā)展[36]也將擴(kuò)大個(gè)性化基臺(tái)的應(yīng)用范圍。個(gè)性化基臺(tái)在預(yù)防牙種植修復(fù)術(shù)后食物嵌塞的應(yīng)用效果將進(jìn)一步可靠。

綜上所述，個(gè)性化基臺(tái)憑借其良好的穿齦形態(tài)及良好的固位效果減少了因齦乳頭形成不良及鄰面接觸強(qiáng)度問題出現(xiàn)的食物嵌塞問題，大大提高患者的治療滿意度。但是個(gè)性化基臺(tái)同樣也要面對(duì)各種尚待解決的問題。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，CAD/CAM 流程將進(jìn)一步簡化，可以預(yù)見，CAD/CAM 個(gè)性化基臺(tái)可能成為種植體基臺(tái)主流[37]。當(dāng)然，還需要更多令人信服的臨床證據(jù)支持CAD/CAM 個(gè)性化基臺(tái)預(yù)防食物嵌塞。