孫 琪 劉志輝

牙折、牙根縱裂、牙本質(zhì)微裂、髓腔壁穿孔等是牙髓治療術(shù)中、術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患牙無(wú)法正常行使咀嚼功能，甚至無(wú)法保留。提高患牙遠(yuǎn)期保存率是牙髓治療的首要任務(wù)。有研究表明，剩余牙體組織結(jié)構(gòu)決定著治療的遠(yuǎn)期效果[1]，可見(jiàn)微創(chuàng)理念的重要意義。最大限度地保存牙體組織，是微創(chuàng)牙髓治療（minimally invasive endodontics, MIE）的主要目標(biāo)[2]。其理念貫穿于整個(gè)牙科診療過(guò)程，細(xì)化到每一個(gè)步驟。本文將從活髓保存治療、髓腔入路設(shè)計(jì)、數(shù)字化引導(dǎo)牙髓治療、機(jī)械預(yù)備、化學(xué)預(yù)備、根管充填技術(shù)和根管封閉劑等方面對(duì)牙髓治療中與微創(chuàng)相關(guān)的策略進(jìn)行闡述。既為以往的難題提供了解決的思路，也使得診療過(guò)程更加安全、精準(zhǔn)、有效。

一、活髓保存治療

活髓保存治療(vital pulp therapy, VPT）是通過(guò)生物制劑的作用維持受損牙髓活性的一種治療方法，其生物學(xué)基礎(chǔ)在于牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的自我修復(fù)功能。即使是部分保留的牙髓，其生物防御反應(yīng)也可以通過(guò)控制根尖炎癥來(lái)達(dá)到一個(gè)理想的治療效果[3]?；钏璞４嬷委煶晒Φ年P(guān)鍵在于正確判斷牙髓狀態(tài)、清除感染及蓋髓劑的選擇。

1.正確判斷牙髓狀態(tài)的新思路

Taha 等[4]的臨床研究證明，診斷為不可復(fù)性牙髓炎的患牙也可以通過(guò)活髓切斷術(shù)來(lái)保存剩余牙髓的活力，因?yàn)槠涓杩赡芴幱谝粋€(gè)可逆的炎癥狀態(tài)。此類情況必須對(duì)牙髓狀態(tài)做出正確的判斷。Wolters 等[5]將牙髓炎的診斷與微創(chuàng)理念結(jié)合起來(lái)，建議擴(kuò)大牙髓炎的診斷分類，即去除廣泛的炎癥牙髓，保留健康的活髓。國(guó)內(nèi)學(xué)者[6]參考Wolters 等的建議，將其總結(jié)歸納為4 類牙髓炎，其臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)如下：①初期牙髓炎：冷測(cè)一過(guò)性敏感、叩診（-）、無(wú)自發(fā)痛；應(yīng)采取間接蓋髓術(shù)或直接蓋髓術(shù)；②輕度牙髓炎：冷、熱、甜刺激敏感，持續(xù)20 s；叩診（±）；無(wú)自發(fā)痛；此時(shí)炎癥局限于冠髓，應(yīng)采取間接蓋髓術(shù)或直接蓋髓術(shù)；③中度牙髓炎：冷、熱刺激敏感，持續(xù)數(shù)分鐘；叩診（+/++）；有自發(fā)性鈍痛，藥物可緩解；此時(shí)炎癥在冠髓中廣泛存在，應(yīng)采取部分或完全冠髓切斷術(shù)；④重度牙髓炎：冷、熱刺激敏感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；叩診（++/+++）；有自發(fā)痛，夜間痛劇烈；此時(shí)牙髓炎癥可能延伸至根髓，應(yīng)依據(jù)出血情況采取冠髓切斷術(shù)或根管治療。

2.清除感染

清除感染包括去腐和去除感染牙髓。隨著微創(chuàng)理念的推廣，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)去腐有了一些新的共識(shí)。國(guó)際齲病共識(shí)協(xié)作組（International Caries Consensus Collaboration, ICCC）推薦選擇性去腐。具體來(lái)說(shuō)，對(duì)于淺齲或中齲，髓壁去腐應(yīng)保留韌化牙本質(zhì)層或皮革樣牙本質(zhì)；對(duì)于深齲，髓壁去腐應(yīng)保留近髓處軟化牙本質(zhì)；而無(wú)論哪種齲病，側(cè)壁都應(yīng)去腐至硬化牙本質(zhì)層[7～9]。使用渦輪手機(jī)去腐后的牙本質(zhì)表面會(huì)形成玷污層，影響粘接效果，產(chǎn)生微滲漏；在鉆磨過(guò)程中也會(huì)產(chǎn)生震動(dòng)和熱能，造成了牙體微裂和牙髓炎的風(fēng)險(xiǎn)[10，11]。而采用Nd:YAG 激光和Er:YAG 激光去腐，可以避免由于手機(jī)震動(dòng)產(chǎn)生的微裂以及產(chǎn)熱對(duì)牙髓造成的刺激，還可以改變牙本質(zhì)表面結(jié)構(gòu)，開放牙本質(zhì)小管，提高粘接效果[11，12]。研究表明，使用激光去腐后的牙釉質(zhì)會(huì)形成一個(gè)多孔表面，類似于酸蝕后的效果，相較于傳統(tǒng)的37%磷酸酸蝕的牙面，經(jīng)過(guò)激光處理的牙釉質(zhì)表面更適合復(fù)合樹脂材料的粘接[13]。去腐的目的是要給修復(fù)體提供足夠的粘接并延長(zhǎng)其壽命[14]，為了得到良好的粘接封閉性，去腐后洞緣應(yīng)暴露健康的牙釉質(zhì)。合理的聯(lián)合使用渦輪手機(jī)和激光去腐，并嚴(yán)密充填，隔絕細(xì)菌生存所需的環(huán)境，更符合活髓保存治療的微創(chuàng)理念。

對(duì)于感染牙髓的清除，應(yīng)在顯微鏡下使用微創(chuàng)高速車針或激光去除，并使用生理鹽水冷卻[15]。將激光引入活髓保存治療中，不僅可以在止血的過(guò)程中發(fā)揮殺菌的作用，其生物刺激效應(yīng)也有助于牙髓的愈合[11，16]。有研究表明，激光輔助直接蓋髓的成功率明顯高于使用常規(guī)器械組[16]。由此可見(jiàn)，激光在活髓保存治療中具有非常可觀的應(yīng)用前景。

3.蓋髓劑的選擇

活髓保存治療得以在臨床上廣泛應(yīng)用是依賴于近年來(lái)蓋髓劑不斷地優(yōu)化更新。目前，國(guó)內(nèi)臨床上常用的蓋髓劑有三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate, MTA）和生物陶瓷材料iRoot BP Plus。MTA 具有低溶解性、高PH 值、促進(jìn)細(xì)胞活性等優(yōu)越性能，與氫氧化鈣相比，能夠更快地形成結(jié)構(gòu)更完整的牙本質(zhì)鈣化橋[17]。但MTA 具有不易操作、固化時(shí)間長(zhǎng)、易導(dǎo)致牙齒變色等問(wèn)題，一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用。iRoot BP Plus 是一種預(yù)混的膏體，除了同樣具有低溶解性、PH值大于12、生物相溶性和密封性好等優(yōu)勢(shì)之外，相較于MTA 操作更加簡(jiǎn)便，且不會(huì)導(dǎo)致牙齒變色，前牙也可使用[18]。

二、髓腔入路的設(shè)計(jì)

為了給根管預(yù)備提供直線入路，傳統(tǒng)的開髓方式（traditional endodontic access cavity, TEC）去除了大量的健康牙體組織，增加了牙齒折裂的風(fēng)險(xiǎn)。2010 年，有學(xué)者提出較為保守的開髓方式（conservative endodontic access cavity, CEC），即保留髓角處部分髓室頂和頸周牙本質(zhì)（pericervical dentine, PCD）[19]。頸周牙本質(zhì)是位于牙槽嵴頂上、下4 mm 范圍內(nèi)的牙本質(zhì)，負(fù)責(zé)分散功能和機(jī)械應(yīng)力，在牙齒的長(zhǎng)期保存中有著至關(guān)重要的作用。此后，又有學(xué)者提出了更為保守的髓腔入路（“ninja”endodontic access cavity, NEC） 和（“truss”endodontic access cavity, TREC）[20]。NEC是在牙合 面制備一個(gè)比CEC 更小的洞，器械可以通過(guò)這個(gè)小洞進(jìn)入該牙齒的所有根管。TREC 是在磨牙的牙合面制備兩個(gè)小洞，分別作為下頜磨牙的近、遠(yuǎn)中或上頜磨牙的頰、腭側(cè)根管預(yù)備入口。有研究證明，CEC/NEC相較于TEC 可以提高牙齒的抗折裂強(qiáng)度，但NEC 在抗折裂強(qiáng)度方面與CEC 無(wú)明顯差異[1]。另一研究表明，近、遠(yuǎn)中邊緣嵴的缺失降低了牙齒的抗折裂強(qiáng)度，而TREC 和CEC 的設(shè)計(jì)對(duì)牙齒抗折裂強(qiáng)度的增加并沒(méi)有幫助[20]。

目前，微創(chuàng)開髓方式還沒(méi)有明確的適應(yīng)證，過(guò)分強(qiáng)調(diào)保存牙體組織而迷失了根管治療的初衷是得不償失的。研究證明，傳統(tǒng)開髓和極端保守開髓的髓腔內(nèi)都存在殘髓，但TEC 髓腔內(nèi)的殘髓數(shù)量明顯低于TREC[21]。筆者認(rèn)為，對(duì)于根管鈣化或髓腔閉鎖的病例采用微創(chuàng)開髓，既可以將其保存牙體的作用發(fā)揮出來(lái)，又規(guī)避了髓腔內(nèi)留有殘髓的風(fēng)險(xiǎn)。作為微創(chuàng)根管治療理念上的一個(gè)轉(zhuǎn)變，保守髓腔入路的臨床證據(jù)尚有限，仍需要更多的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

三、數(shù)字化引導(dǎo)牙髓治療

1.數(shù)字化根管定位導(dǎo)板

近年來(lái)，CBCT 在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其是在鈣化根管的疏通方面，CBCT 不僅是一種診斷工具，還可以作為導(dǎo)向工具來(lái)引導(dǎo)定位根管。2015 年，Zehnder MS 等[22]提出了“引導(dǎo)牙髓治療”（Guided Endodontics），類似于種植導(dǎo)板技術(shù)，利用CBCT 圖像信息與口掃數(shù)據(jù)結(jié)合，通過(guò)3D 打印技術(shù)制造出根管定位導(dǎo)板。該技術(shù)在鈣化根管的定位、疏通及就診時(shí)長(zhǎng)方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的髓腔入路預(yù)備，是一種安全的、臨床可行的新方法[22～24]。

然而，采用導(dǎo)板定位根管也存在一些局限性。例如，進(jìn)入鈣化根管的直線入路會(huì)造成周圍的牙本質(zhì)損失，類似于樁道預(yù)備的過(guò)程，使用慢速手機(jī)制備的過(guò)程會(huì)導(dǎo)致溫度升高，甚至產(chǎn)生微裂[24]。而且，在使用定位導(dǎo)板的過(guò)程中，進(jìn)入的角度、大小和深度都無(wú)法改變，對(duì)于多根牙則需要多個(gè)不同導(dǎo)板，由此會(huì)產(chǎn)生一些額外的費(fèi)用和時(shí)間成本[25]。此外，對(duì)于開口度不足的患者，后牙區(qū)沒(méi)有足夠的空間放置導(dǎo)板。以上問(wèn)題都限制了根管定位導(dǎo)板在臨床上的應(yīng)用。

2.動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)

相對(duì)于根管定位導(dǎo)板的“靜態(tài)”，根管動(dòng)態(tài)導(dǎo)航是一種更具有靈活性的“引導(dǎo)牙髓治療”。類似于全球定位系統(tǒng)或衛(wèi)星導(dǎo)航，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)是在種植導(dǎo)航系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，利用計(jì)算機(jī)軟件和術(shù)前導(dǎo)入的CBCT數(shù)據(jù)規(guī)劃開髓路徑，由光學(xué)跟蹤攝像頭提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)和視覺(jué)反饋，指導(dǎo)醫(yī)生定位鈣化根管[25，26]。該技術(shù)的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)了術(shù)中可視化，可以根據(jù)臨床情況，對(duì)計(jì)劃的位置和角度進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整[25，26]。

四、機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備

1.機(jī)械預(yù)備的長(zhǎng)度、寬度和錐度

在機(jī)械預(yù)備過(guò)程中，牙本質(zhì)微裂、牙根縱折、根管偏移、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生與去除牙本質(zhì)的量、是否均勻地切割牙本質(zhì)以及器械向根管壁施加的壓力等因素有關(guān)[27，37]。為了能夠進(jìn)行有效的化學(xué)預(yù)備、根管消毒和根管封閉，機(jī)械預(yù)備要從根管的工作長(zhǎng)度、根尖預(yù)備寬度和器械的錐度三個(gè)維度上進(jìn)行把控。

最近的研究表明，隨著工作長(zhǎng)度從距離根尖止點(diǎn)1 mm，增加到止于根尖止點(diǎn)，再到超出根尖止點(diǎn)1 mm,牙本質(zhì)微裂的數(shù)量有增加的趨勢(shì)，由此可以認(rèn)為，未超出根尖止點(diǎn)的工作長(zhǎng)度可能會(huì)降低微裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[28]。

多項(xiàng)研究表明，當(dāng)根尖預(yù)備寬度和錐度增大時(shí)，牙本質(zhì)碎屑和玷污層均可被更有效地清除[29～31]。尤其在橢圓形根管中，使用鎳鈦旋轉(zhuǎn)或往復(fù)運(yùn)動(dòng)器械始終會(huì)有一部分根管壁沒(méi)有預(yù)備到，因此增加根尖預(yù)備寬度可以減少未預(yù)備的根管面積[32]。增加錐度，意味著去除更多的根管中上段牙本質(zhì)，包括頸周牙本質(zhì)，易導(dǎo)致牙根折裂的發(fā)生。研究表明[33]，使用鎳鈦（Nickel-titanium, NiTi）旋轉(zhuǎn)器械預(yù)備到20 號(hào)/0.04錐度時(shí)，根管中上段即可達(dá)到一個(gè)清潔度足夠良好的基礎(chǔ)預(yù)備量，而錐度增加到0.06 可能不利于牙齒的長(zhǎng)期保存，尤其是重度彎曲的根管。最近的研究表明，機(jī)械預(yù)備的錐度越大根折的風(fēng)險(xiǎn)也越高[34]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，為了達(dá)到清除感染與保存牙體之間的平衡，除個(gè)別極其彎曲細(xì)小根管外，多數(shù)根管可以30 號(hào)/0.04 錐度為根尖基礎(chǔ)預(yù)備量較為合理[35]。國(guó)外也有研究表明，當(dāng)機(jī)械預(yù)備到40 號(hào)/0.04錐度時(shí)，可以達(dá)到?jīng)_洗液充分發(fā)揮作用和牙本質(zhì)強(qiáng)度弱化之間的一個(gè)理想的折衷[36]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)略有不同，可能是因?yàn)閬喼奕伺c歐美人的牙齒體積有所差異。

2.與鎳鈦器械系統(tǒng)特點(diǎn)有關(guān)的因素

（1）材質(zhì)與制造工藝：器械本身的特性也會(huì)影響機(jī)械預(yù)備的效果。臨床常用的鎳鈦器械按照制作工藝可分為三類[37]，傳統(tǒng)鎳鈦器械包括ProTaper Universal、MTwo；M-wire 新 型 鎳 鈦 合金器械包括ProTaper Next、Wave One、Reciproc；R-phase 熱處理工藝鎳鈦器械包括Twisted File Adaptive、K3XF。傳統(tǒng)鎳鈦器械由奧氏體相組成，具有一定的彈性。M-Wire 相比常規(guī)鎳鈦合金具有更好的柔韌性和循環(huán)疲勞抗力。R-phase 熱處理的鎳鈦器械具有更強(qiáng)的彎曲性能和抗疲勞性，可以減小器械與管壁之間的應(yīng)力，降低臺(tái)階、偏移、側(cè)穿等風(fēng)險(xiǎn)。此外，自適應(yīng)鎳鈦銼（Self-Adjusting File, SAF）系統(tǒng)是一種不同于其他鎳鈦系統(tǒng)的中空管銼系統(tǒng)，它可以根據(jù)根管解剖形態(tài)附著于根管壁上。盡管機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)發(fā)展到如此多樣化的程度，仍然沒(méi)有一種系統(tǒng)可以完全規(guī)避牙本質(zhì)微裂的發(fā)生，但使用R-phase 熱處理系統(tǒng)和SAF系統(tǒng)預(yù)備后的根管產(chǎn)生的牙本質(zhì)微裂明顯少于其他系統(tǒng)[37]。

（2）運(yùn)動(dòng)模式：常用的鎳鈦器械按運(yùn)動(dòng)模式主要可分為旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和往復(fù)運(yùn)動(dòng)兩類。Bürklein S 等[38]的研究顯示，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)器械和往復(fù)運(yùn)動(dòng)器械都會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)微裂，在根管的根尖區(qū)，單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)器械（Reciproc、WaveOne）比全序列旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)(MTwo、ProTaper)會(huì)產(chǎn)生更多的牙本質(zhì)微裂。然而，在提高抗循環(huán)疲勞性能方面，往復(fù)運(yùn)動(dòng)器械比旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)器械 更 具 優(yōu) 勢(shì)[39]。WaveOne Glod（WOG；Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switaerland）和Reciproc Blue（RPC Blue; VDW, Munich, Germany）是近年來(lái)引入市場(chǎng)的單支銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)器械。 WOG 是WaveOne 的更新版本，所采用Gold-wire 制造技術(shù)增加了柔韌性[39]，在保持原有的往復(fù)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，其橫截面被修改為平行四邊形，具有兩個(gè)切削韌[40]。Eliasz W 等[41]的研究表明，使用WOG 系統(tǒng)出現(xiàn)根管偏移的程度明顯低于ProTaper Next系統(tǒng)。RPC Blue是Reciproc的最新版本，通過(guò)熱處理方法來(lái)改變分子結(jié)構(gòu)，橫截面呈S 形，這些特點(diǎn)提高了抗循環(huán)疲勞性能，使器械不易折斷，研究表明，RPC Blue 的循環(huán)疲勞抗力明顯高于WOG[40]。XP-endo Shaper（XPS;FKG Dentaire SA, La Chaux-de-Founds,Switzerland）是基于提高根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑清理效果而推出的一款微創(chuàng)鎳鈦器械。該器械由MaxWire合 金（Martensite-Austenite Electro-polishing-Flex,FKG）制成，35℃以上的溫度會(huì)使其膨脹[42]。因此，當(dāng)XPS 進(jìn)入根管后，能夠適應(yīng)根管系統(tǒng)的形態(tài)進(jìn)行擴(kuò)張或收縮，同時(shí)進(jìn)行不對(duì)稱旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)到達(dá)工作長(zhǎng)度[42]。其較小的三角形橫截面，在根管預(yù)備是給牙本質(zhì)碎屑提供了更大的排出空間，有研究表明，與ProTaper Next 相比，XPS 在根管預(yù)備時(shí)推出根尖孔的牙本質(zhì)碎屑更少[43]。

由此可見(jiàn)，鎳鈦器械的合金性質(zhì)、制造工藝、運(yùn)動(dòng)模式都會(huì)影響根管預(yù)備的效果，乃至根管治療后牙齒的長(zhǎng)期保存。在未來(lái)有關(guān)機(jī)械預(yù)備的研究中，這些概念都應(yīng)納入考慮范圍內(nèi)。

3.化學(xué)預(yù)備

目前臨床使用的器械能夠使根管很好地成形，但至少有35%的根管壁表面是無(wú)法預(yù)備到的，殘留的牙髓和細(xì)菌的清除高度依賴于沖洗液的有效化學(xué)成分[44]。次氯酸鈉（sodium hypochlorite, NaClO）因其具有較強(qiáng)的抗菌和蛋白水解活性、溶解壞死組織和玷污層內(nèi)有機(jī)成分的能力，被認(rèn)為是目前最理想的沖洗劑。NaClO 一般用于根管沖洗的濃度范圍為0.5%～5.25%，高濃度的NaClO 能完全清除糞腸球菌、溶解牙髓，同時(shí)也具有極強(qiáng)的細(xì)胞毒性，會(huì)引起黏膜的燒傷和器械的腐蝕，但與根管壁長(zhǎng)時(shí)間接觸會(huì)導(dǎo)致管壁牙本質(zhì)的物理、化學(xué)和機(jī)械性質(zhì)變化，影響其抗折強(qiáng)度和韌性[45，46]。單獨(dú)使用NaClO 作為沖洗劑無(wú)法清除玷污層中的無(wú)機(jī)成分，而17%的EDTA 可以使牙本質(zhì)中的無(wú)機(jī)成分脫礦。因此，建議將17%EDTA和NaClO溶液交替使用，可有效去除玷污層中的無(wú)機(jī)和有機(jī)成分，從而更好地適應(yīng)根管充填材料[46]。為了減少對(duì)牙本質(zhì)的侵蝕，有學(xué)者建議17%的EDTA 與根管壁的接觸時(shí)間不要超過(guò)1 分30秒[46]。

此外，化學(xué)預(yù)備效果的有效性是依賴于沖洗劑與根管壁直接接觸作用，使用傳統(tǒng)的注射器沖洗是無(wú)法實(shí)現(xiàn)這種過(guò)程的。超聲蕩洗技術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的激活沖洗液技術(shù)，通過(guò)空洞效應(yīng)、聲流效應(yīng)和熱效應(yīng)充分活化沖洗劑，可以使沖洗劑滲透到根管內(nèi)難以到達(dá)的區(qū)域，促進(jìn)玷污層和壞死組織碎屑的清除[46，48]，進(jìn)而防止碎屑推出根尖孔和器械分離的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[47]。由于超聲工作尖的預(yù)彎能力有限，對(duì)于嚴(yán)重彎曲的根管的消毒效果并不理想。有研究表明[48]，Er:YAG 激光激活沖洗液對(duì)牙本質(zhì)深層細(xì)菌的清除地作用更強(qiáng)，且使用時(shí)只需將纖維頭放置在充滿沖洗液的髓腔內(nèi)即可發(fā)揮作用，即使在微創(chuàng)開髓入路中，也可達(dá)到優(yōu)于超聲的根管消毒效果。根管成形是通過(guò)機(jī)械預(yù)備完成的，可以使沖洗液更加充分地進(jìn)入根管；根管消毒是通過(guò)化學(xué)預(yù)備來(lái)實(shí)現(xiàn)的，可以清除機(jī)械預(yù)備無(wú)法去除的細(xì)菌和玷污層，二者相輔相成，是統(tǒng)一的整體。

五、根管充填技術(shù)和根管封閉劑在微創(chuàng)理念引導(dǎo)下的發(fā)展

根管充填過(guò)程中壓力過(guò)大也會(huì)導(dǎo)致裂紋的產(chǎn)生?，F(xiàn)有的幾種根管充填技術(shù)都是牙膠和根管封閉劑結(jié)合使用，包括側(cè)方加壓充填技術(shù)、熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)和單尖充填技術(shù)。側(cè)方加壓充填技術(shù)由于耗時(shí)長(zhǎng)、根管封閉性差，且會(huì)造成根管壁裂紋[49]，目前已很少應(yīng)用于臨床。熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)對(duì)不規(guī)則根管的充填非常有效。而單尖充填技術(shù)因其易于操作、耗時(shí)短且過(guò)程中患者無(wú)任何不適感而越來(lái)越受歡迎。Capar ID 等[50]研究表明，熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)產(chǎn)生的裂紋明顯多于單尖充填技術(shù)，尤其是再治療根管，這可能是因?yàn)樵诖怪奔訅哼^(guò)程中發(fā)生了楔入效應(yīng)。采用熱牙膠垂直加壓充填時(shí)，建議溫度不超過(guò)200℃，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)10 秒，否則會(huì)造成牙周組織不可逆的損傷。單尖充填技術(shù)是一種牙膠尖起輔助作用，封閉劑起主要作用的根管封閉方法，因此對(duì)封閉劑的要求較高[51]。

2007 年，iRoot SP 作為第一款生物陶瓷類根管封閉劑問(wèn)世，其主要成分為二鈣硅酸鹽和三鈣硅酸鹽[52]。此后，又出現(xiàn)了多種硅酸鈣封閉劑，例如Endoseal MTA、EndoSequence BC Sealer Hi-Flow、ProRoot ES 等。有研究表明[53]，iRoot SP 在140℃的高溫下，凝固時(shí)間明顯短于室溫下。因此，iRoot SP在熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)中的適用性受到了質(zhì)疑。與iRoot SP相比，EndoSequence BC Sealer Hi-Flow 在高溫下的流動(dòng)性、粘度等方面表現(xiàn)出更好的性能，適用于熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)[54，55]。生物陶瓷類封閉劑除了封閉性優(yōu)越之外，還具有良好的抗菌性能、促進(jìn)硬組織形成的潛力，使封閉劑的概念從單純的封閉根管向防止再感染的方向轉(zhuǎn)變[52]。

六、展望

隨著對(duì)牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體生物活性、牙髓生物學(xué)、牙體組織生物力學(xué)的深入研究，以及口腔材料和器械的發(fā)展，選擇性去腐、髓腔入路設(shè)計(jì)、機(jī)械預(yù)備、化學(xué)預(yù)備、根充方式、生物材料和輔助設(shè)備等微創(chuàng)牙髓治療技術(shù)的進(jìn)步，將為臨床提供了更多保存牙體組織的策略，從而提高牙齒的遠(yuǎn)期保存率。未來(lái)將更關(guān)注于牙髓治療中清除感染與保存牙體之間的平衡點(diǎn)以及保守髓腔入路的臨床研究，從而為微創(chuàng)牙髓治療的臨床實(shí)施提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。