張衛(wèi)紅 張衛(wèi)麗 劉海立 張文靜

高血壓是中國(guó)主要的心血管疾病,隨著我國(guó)老齡化的加劇,高血壓的患病人群顯著增多,頸動(dòng)脈硬化是原發(fā)性高血壓的首要危險(xiǎn)因素[1]。臨床對(duì)高血壓患者在控制血壓的同時(shí),應(yīng)重視動(dòng)脈硬化的發(fā)展。目前西醫(yī)對(duì)高血壓頸動(dòng)脈硬化以常規(guī)降壓、降脂、抗炎為主,作用機(jī)制較為單一[2]。中醫(yī)藥降低血壓的效果與單一西醫(yī)降壓藥物相當(dāng),健脾祛濕化濁法、化痰活血法等在治療動(dòng)脈硬化具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。中醫(yī)藥對(duì)高血壓頸動(dòng)脈硬化的中醫(yī)病機(jī)及辨證分析具有較好的認(rèn)識(shí)和發(fā)展。有研究認(rèn)為,高血壓頸動(dòng)脈硬化的主要證候病位在于肝、脾、腎,病性要素包括陽(yáng)亢、火熱、因虛、血瘀、痰證,證候多以本虛標(biāo)實(shí)為主要特點(diǎn)[4]。本文認(rèn)為高血壓頸動(dòng)脈硬化的根本病機(jī)為肝腎陰虛,貫穿整個(gè)病理進(jìn)程,其根本病因?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)、陰陽(yáng)失衡,臨床治療當(dāng)以補(bǔ)肝益腎、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、活血祛瘀、補(bǔ)氣行血為主要原則。為提高高血壓頸動(dòng)脈硬化的臨床療效,本文擬在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,運(yùn)用自擬桑芪滋陰補(bǔ)腎湯治療,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年7月～2022年6月在唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的95例高血壓頸動(dòng)脈硬化患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組47例和對(duì)照組48例。研究組44例,脫落3例,男性24例,女性20例,年齡57～75歲,平均(62.93±4.91)歲,體重指數(shù)(24.82±2.36)kg/m2,高血壓病程4～26年,平均(11.94±3.51)年,高血壓分級(jí)分為Ⅰ級(jí)29例、Ⅱ級(jí)15例。對(duì)照組44例,脫落4例,男性27例,女性17例,年齡56～74歲,平均(62.25±4.60)歲,體重指數(shù)(24.35±2.67)kg/m2,高血壓病程5～25年,平均(11.20±3.73)年,高血壓分級(jí)分為Ⅰ級(jí)26例、Ⅱ級(jí)18例.兩組的基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本文通過(guò)唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中國(guó)高血壓防治指南》中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)頸動(dòng)脈粥樣硬化:經(jīng)彩色多普勒超聲檢測(cè)IMT≥1.0 mm或較周圍正常血管大50%或>0.5 mm,局部血管凸向管腔;(3)滿足《中醫(yī)內(nèi)科病征診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肝腎陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],主癥為頭痛、頭暈?zāi)垦?、心?次癥為健忘、耳鳴、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟、五心煩熱、煩躁不安,舌紅苔少,脈弦細(xì);(4)患者自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)嚴(yán)重心律失常、高血壓;(2)既往腦卒中、腦出血等病史;(3)機(jī)體主要器官嚴(yán)重功能不全;(4)易過(guò)敏體質(zhì);(5)糖尿病、冠心病等其他因素引起的頸動(dòng)脈硬化;(6)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變;(7)參與其他臨床研究。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)依從性差,未按醫(yī)囑進(jìn)行治療或復(fù)查;(2)患者主動(dòng)要求退出;(3)治療期間病情惡化,需改變方案;(4)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,需終止治療者。

1.5 分組與治療

對(duì)照組:給予西醫(yī)常規(guī)治療,根據(jù)病情選取β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑藥物進(jìn)行血壓控制,兩組血壓藥物無(wú)明顯差異,口服瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康藥業(yè)有限公司,10 mg/片,生產(chǎn)批號(hào):20200511,20210312,20220109),每日1次,每次10 mg。研究組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,聯(lián)合桑芪滋陰補(bǔ)腎湯治療,方中組成桑寄生20 g、黃芪30 g、白芍15 g、制首烏12 g、當(dāng)歸10 g、炒杜仲15 g、丹參10 g、川芎6 g、火麻仁10 g、鉤藤20 g、天麻6 g、炒谷麥芽15 g、夜交藤20 g、三七6 g,每日一劑,每劑煎煮2次,濃縮取混合藥液300 mL,由中藥房統(tǒng)一煎制成2袋真空藥液,患者于早晚各溫服1袋。兩組在連續(xù)治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)擬定[7],對(duì)肝腎陰虛證進(jìn)行分級(jí)評(píng)分,按照四級(jí)法,主癥記為0、2、4、6分,次癥為0、1、2、3分,舌脈不計(jì)分,各癥狀評(píng)分總和為癥候積分,擬定:(1)臨床控制,癥狀、體征基本消失,證候積分降低至少95%;(2)顯效,癥狀、體征部分消失或顯著改善,證候積分降低至少70%;(3)有效,癥狀、體征改善,證候積分降低至少30%;(4)無(wú)效,癥狀、體征無(wú)改善,證候積分降低<30%。

總有效率=(44-無(wú)效例數(shù))/44×100%

1.6.2 血壓指標(biāo)比較 在入院時(shí)及治療3個(gè)月后,使用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)順泰Oscar2型)檢測(cè)患者的血壓,由主治醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)儀佩戴,24小時(shí)內(nèi)有效血壓讀數(shù)至少70%;選擇患者非優(yōu)勢(shì)手臂佩戴,將合適的袖帶治愈手臂肘窩上3 cm左右綁定,佩戴完成后手動(dòng)測(cè)試儀器是否正常測(cè)定血壓,當(dāng)血壓儀自動(dòng)充氣時(shí)告知患者停止手臂活動(dòng)至充氣結(jié)束,其余時(shí)間正常活動(dòng),測(cè)定患者24小時(shí)平均舒張壓(mean diastolic blood pressure,DBP)、24小時(shí)平均收縮壓(mean systolic blood pressure,SBP)、舒張壓變異性(diastolic blood pressure variability,DBPV)、收縮壓變異性(systolic blood pressure variability,SBPV)的水平。

1.6.3 血清炎癥因子比較 在入院時(shí)及治療3個(gè)月后,采集患者的空腹時(shí)的肘正中6 mL外周血標(biāo)本,室溫下靜置至少30分鐘,以2500 r/分鐘轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心15分鐘,采集上層的清液,使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1,ICAM-1)、白介素17(interleukin 17,IL-17)、高遷移率族蛋白B1(high mobility group B1,HMGB1) 的水平,試劑盒由北京普利萊基因技術(shù)公司生產(chǎn)。

1.6.4 超聲指標(biāo)比較 在入院時(shí)及治療3個(gè)月后,使用彩色多普勒超聲儀(大為DW-PF520型),觀察患者頸部血管狀態(tài),探頭頻率10Hz,取頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端1～1.5 cm范圍內(nèi)的頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness,IMT)的水平,取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值,由同組具有5年以上超聲工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.6.5 腦供血比較 在入院時(shí)及治療3個(gè)月后,分別使用320排CT掃描儀(蔡司METROTOM 1型)運(yùn)用灌注成像技術(shù)測(cè)定患者腦血流量(cerebral blood flow,CBF)的水平,與患者右肘留置20號(hào)針管,先對(duì)頭顱進(jìn)行固定,掃描容積圖像,管電流450 mA,管電壓120 kV,注射優(yōu)維顯370 mg/mL,共60 mL,速率5 mL/秒,掃描時(shí)間間隔動(dòng)脈期2秒,總掃描時(shí)間50～60秒,范圍16 cm,經(jīng)工作站獲得CT腦灌注偽彩圖,由同組具有5年以上檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行圖像分析,記錄CBF的水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療3個(gè)月后,研究組的總有效率為95.45%明顯高于對(duì)照組的81.82%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間的差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 兩組高血壓頸動(dòng)脈硬化患者的對(duì)比(例)

2.2 兩組血壓指標(biāo)比較

治療前,兩組的24小時(shí)DBP、24小時(shí)SBP、DBPV、SBPV無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的24小時(shí)DBP、24小時(shí)SBP、DBPV、SBPV明顯低于治療前,且研究組明顯低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間的差異均有顯著意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組高血壓頸動(dòng)脈硬化患者的24小時(shí)DBP、24小時(shí)SBP、DBPV、SBPV比較

2.3 兩組的炎癥因子比較

兩組治療前的ICAM-1、IL-17、HMGB1無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的ICAM-1、IL-17、HMGB1低于治療前,且研究組的ICAM-1、IL-17、HMGB1低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組高血壓頸動(dòng)脈硬化患者的ICAM-1、IL-17、HMGB1比較

2.4 兩組的IMT和腦供血比較

治療前,兩組的IMT、CBF無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的IMT低于治療前,CBF高于治療前(P<0.05);研究組的IMT低于對(duì)照組,CBF高于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間的差異均有顯著性意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組高血壓頸動(dòng)脈硬化患者的IMT、CBF比較

3 討論

頸動(dòng)脈硬化的病理進(jìn)程漫長(zhǎng),危險(xiǎn)因素包括年齡、血壓、血脂、血糖、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)鍛煉等,血管內(nèi)血流減慢,脂質(zhì)代謝異常,可促進(jìn)血管血栓形成[8]。高血壓與頸動(dòng)脈硬化具有很強(qiáng)相關(guān)性,有研究認(rèn)為,頸動(dòng)脈硬化是高血壓的主要血管改變癥狀,可造成血壓變異性異常,影響血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)功能,血壓變異性增強(qiáng)可造成靶器官嚴(yán)重?fù)p傷,發(fā)生動(dòng)脈硬化,增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[9]。制定高血壓頸動(dòng)脈硬化的有效方案對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義,中西醫(yī)結(jié)合療法為該病的治療提供新的治療途徑。

中醫(yī)將高血壓頸動(dòng)脈硬化歸為“眩暈病”“頭痛”的病癥范疇,主要病位在肝腎,該病屬于因虛致實(shí),虛實(shí)夾雜,多以肝腎陰虛為主,由于機(jī)體年老精氣漸衰,或先天稟賦不足、陽(yáng)盛陰虛、勞倦、飲食不節(jié)、七情太過(guò)等,造成肝腎陰陽(yáng)失調(diào),氣血失和,產(chǎn)生肝風(fēng)、痰濁、瘀血等病邪,耗損陰液,逐漸形成肝腎陰虛之證[10]。本文選用桑芪滋陰補(bǔ)腎湯治療,方中以桑寄生、黃芪為君藥,桑寄生長(zhǎng)于補(bǔ)肝益腎;黃芪善于益氣固表、升陽(yáng)健脾、以固后天之本;制首烏、杜仲、白芍用作臣藥,以助君藥補(bǔ)肝益腎、活血生津之效,白芍?jǐn)筷幦岣?平抑肝陽(yáng);制首烏補(bǔ)肝益腎,滋陰補(bǔ)血;杜仲溫而不燥,補(bǔ)肝益腎;丹參、川芎、當(dāng)歸氣血同調(diào),補(bǔ)而不滯,活血祛瘀,燥中有潤(rùn);天麻、鉤藤能平肝潛陽(yáng);夜交藤養(yǎng)心安神,除煩通絡(luò);火麻仁健脾補(bǔ)氣,強(qiáng)腎;谷麥芽用作使藥,能消食開胃,以補(bǔ)養(yǎng)先天之虛。全方合用,共同發(fā)揮補(bǔ)肝益腎、益氣固表、活血祛瘀、養(yǎng)心安神之效。本文顯示,研究組患者治療3個(gè)月后的療效優(yōu)于對(duì)照組,且24小時(shí)DBP、24小時(shí)SBP、DBPV、SBPV的降低程度均優(yōu)于對(duì)照組。表明,桑芪滋陰補(bǔ)腎湯可進(jìn)一步提高高血壓頸動(dòng)脈硬化的臨床療效,進(jìn)一步降低血壓變異性,進(jìn)一步控制血壓,并且單方治療,患者服用方便,不會(huì)對(duì)患者長(zhǎng)期治療的依從性造成明顯影響。

全身微炎癥狀態(tài)在高血壓頸動(dòng)脈硬化中發(fā)揮重要作用,持續(xù)高血壓可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,促使多種炎癥因子的釋放,繼而造成血管結(jié)構(gòu)及功能的改變,加快動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及動(dòng)脈硬化的形成[11]。ICAM-1屬于粘附因子,能促使炎癥細(xì)胞向炎癥部位黏附、浸潤(rùn),加速動(dòng)脈硬化斑塊的形成,高血壓頸動(dòng)脈硬化患者血清ICAM-1顯著高于單純頸動(dòng)脈硬化患者[12]。HMGB1是種重要的炎癥介質(zhì),能提高機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng),激活靶細(xì)胞Toll樣受體4,促進(jìn)炎癥細(xì)胞的增殖、遷移,加劇炎癥反應(yīng)的發(fā)生[13]。IL-17能介導(dǎo)多種炎癥因子的分泌,參與高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的形成[14]。本文顯示,研究組的ICAM-1、IL-17、HMGB1低于對(duì)照組。提示,聯(lián)合桑芪滋陰補(bǔ)腎湯治療后,高血壓頸動(dòng)脈硬化患者全身微炎癥狀態(tài)得到進(jìn)一步降低,有助于減輕冠脈血管的炎性損傷,延緩動(dòng)脈硬化的形成。

IMT是評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的重要指標(biāo),可反映動(dòng)脈硬化病變的形成及發(fā)展,IMT異常增加是早期動(dòng)脈硬化的標(biāo)志,與冠脈粥樣硬化、心腦血管事件直接相關(guān),可造成腦部血液灌注功能不足,造成神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧性壞死[15]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組治療后IMT明顯低于對(duì)照組,CBF高于對(duì)照組。提示,桑芪滋陰補(bǔ)腎湯有助于減輕高血壓頸動(dòng)脈硬化患者頸動(dòng)脈硬化癥狀,提高腦部血液灌注量,對(duì)降低心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。

綜上所述,桑芪滋陰補(bǔ)腎湯可提高高血壓頸動(dòng)脈硬化的療效,改善血壓變異性,降低炎性因子的表達(dá),提高腦供血情況。