歐慧慧 劉小晨 李婧

盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)是婦科常見病、多發(fā)病,該病臨床尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范治療手段,近年來中醫(yī)藥在該病的療效逐漸受到許多醫(yī)師的認(rèn)可[1]。中醫(yī)將SPID歸為“癓瘕”“不孕癥”“婦人腹痛”的病證范疇。有醫(yī)者認(rèn)為,該病的根本病機(jī)為正虛血瘀,治療當(dāng)以活血化瘀為主,結(jié)合辨證論治,常聯(lián)合健脾補(bǔ)腎、清熱燥濕、散寒除濕、疏肝行氣等治法[2]。有醫(yī)者認(rèn)為,該病的根本病因?yàn)檎龤馓澨?風(fēng)寒、濕邪等趁虛而入,導(dǎo)致胞宮受阻,氣機(jī)不暢,正邪互搏,若正不勝邪,則病癥逐起,纏綿難愈[3]。中醫(yī)治療該病具有多年臨床經(jīng)驗(yàn),除口服中藥外,還包括針刺、外敷、灌腸、耳穴等多種外治手法,具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)療效好、安全性好等優(yōu)點(diǎn)[4]。筆者認(rèn)為,SPID的病機(jī)多以氣滯血瘀為主,擬運(yùn)用盆炎康復(fù)方聯(lián)合調(diào)氣祛瘀法針刺治療,結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取青島市市立醫(yī)院在2020年4月至2022年7月收治的167例SPID患者,根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)排列分為2組,對(duì)照組84例,治療組83例。對(duì)照組脫落5例,剩余79例,年齡25～58歲,平均(37.82±7.19)歲,病程2～8年,平均(4.72±1.08)年,月經(jīng)周期24～36天,平均(30.81±2.93)天。治療組脫落4例,剩余79例,年齡24～57歲,平均(37.10±7.35)歲,病程1～7年,平均(4.56±1.13)年,月經(jīng)周期25～37天,平均(30.53±2.81)天。兩組患者基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)青島市市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中SPID的診斷標(biāo)準(zhǔn),急性盆腔炎發(fā)作史,子宮有壓痛,附件區(qū)可觸及結(jié)節(jié)或片狀增厚,超聲檢查有盆腔炎性包塊或輸卵管積液;(2)氣滯血瘀證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥為小腹脹痛,痛處固定,腰骶脹痛,經(jīng)行加重,次癥為經(jīng)期延長(zhǎng),經(jīng)量增多,經(jīng)色暗紅有血塊,乳房脹痛,帶下增多,舌黯苔白,有瘀斑,脈弦澀;(3)年齡24～58歲,性生活正常;(4)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)子宮肌瘤、特異性陰道炎、結(jié)核性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等其他生殖系統(tǒng)病變;(2)需進(jìn)行外科手術(shù)治療者;(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能障礙;(4)認(rèn)知、言語異常,無法正常交流;(5)備孕、妊娠、哺乳期的女性;(6)易過敏體質(zhì);(7)其他部位伴有急慢性感染病變;(8)近2周內(nèi)進(jìn)行免疫抑制劑、抗生素、抗凝藥等相關(guān)治療。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或藥物毒副作用;(2)主動(dòng)退出;(3)未按醫(yī)生建議服藥;(4)意外妊娠,需終止治療。

1.5 分組與治療

對(duì)照組:口服鹽酸左氧氟沙星膠囊(山西同達(dá)藥業(yè)有限公司,0.1 g/粒,生產(chǎn)批號(hào):200314132、210121205、211201028、220503009),每日1次,每次1粒;口服甲硝唑片(遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國(guó)有限公司,0.2 g/片,生產(chǎn)批號(hào):20200221、20201219、20210701、20220105),每日3次,每次1片;疼痛劇烈時(shí),口服布洛芬膠囊(上海華源長(zhǎng)富藥業(yè)有限公司,0.2 g/粒,產(chǎn)品批號(hào):202002115、202010259、202201354),每日3次,每次1粒。連續(xù)治療8周治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,采用盆炎康復(fù)方聯(lián)合調(diào)氣祛瘀法針刺治療。盆炎康復(fù)方組成:黃芪30 g、黨參15 g、炒白術(shù)20 g、茯苓15 g、山藥15 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、菟絲子10 g、升麻10 g、路路通10 g、陳皮6 g、五靈脂10 g、炒枳殼15 g、柴胡10 g、蒲黃10 g,由我院藥劑科統(tǒng)一煎制,每劑取300 mL的藥液,制作成真空藥液袋,150 mL/袋,早晚各口服1袋,連續(xù)治療8周。聯(lián)合調(diào)氣祛瘀法針刺,選取婦科、還巢、三陰交、關(guān)元、次髎、太沖、血海、子宮、血海為主穴,患者取仰臥位,常規(guī)局部皮膚清潔消毒,使用一次性華佗牌毫針(0.35×40 mm、0.35×60 mm)進(jìn)行針刺,腧穴按照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中所標(biāo)注的腧穴部位。婦科、還巢使用直刺0.2寸,二穴分別對(duì)側(cè)取穴,以患者明顯酸脹感為度,勻速捻轉(zhuǎn)針柄,行動(dòng)氣針法,不留針;三陰交、血海直刺1寸,太沖斜刺0.5寸,其余腧穴直刺1.2寸,施以小幅提插捻轉(zhuǎn)手法,針感向會(huì)陰部放射,隔日治療1次。連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較[6](1)痊愈,腹痛、月經(jīng)紊亂、炎癥包塊等癥狀體征全部消失,超聲檢測(cè)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均在正常范圍,中醫(yī)癥狀積分降低≥95%;(2)顯效,腹痛、月經(jīng)紊亂、炎癥包塊等癥狀體征部分消失或明顯減輕,超聲檢測(cè)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn),70%≤中醫(yī)癥狀積分降低<95%;(3)有效,腹痛、月經(jīng)紊亂、炎癥包塊等癥狀體征減輕,超聲檢測(cè)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有好轉(zhuǎn),30%≤中醫(yī)癥狀積分降低<70%;(4)無效,沒有達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

總有效率=(79-無效例數(shù))/79×100%

1.6.2 癥狀改善情況 記錄患者小腹脹痛、腰骶脹痛、炎性包塊、白帶增多的改善情況。

1.6.3 婦科超聲檢查 在治療前后,進(jìn)行陰道彩超檢查,患者取膀胱截石位,檢查前排空膀胱,采用陰道超聲診斷儀(大為彩超機(jī)DW-F8型),使用一次性保護(hù)套的探頭涂上潤(rùn)滑劑后放入陰道,觀察盆腔周圍組織狀況,評(píng)估包塊面積和盆腔積液的水平。

1.6.4 血清細(xì)胞因子 在治療前與治療8周后,采集患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下的外周血標(biāo)本4 mL,經(jīng)離心機(jī)(湘銳TG16-WS型)以2 500 r/分鐘離心15分鐘,靜置后采集上層清液,在酶標(biāo)儀(云科YK-SY96A型)上進(jìn)行放射免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(monocyte chemoattractant protein 1,MCP-1)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)的水平,試劑盒購(gòu)自美國(guó)Usbiological公司。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療8周后,治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組SPID患者的臨床療效比較(例)

2.2 癥狀消失情況

治療后,兩組患者小腹脹痛、腰骶脹痛、炎性包塊、白帶增多等癥狀均顯著減少(P<0.05),治療組的小腹脹痛、腰骶脹痛、炎性包塊、白帶增多等改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SPID患者的癥狀改善情況比較[例(%)]

2.3 主要體征改善情況

治療后,兩組患者的包塊面積、盆腔積液顯著少于治療前(P<0.05),且治療組的包塊面積、盆腔積液少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SPID患者的包塊面積、盆腔積液比較

2.4 血清理化指標(biāo)

治療后,兩組患者的血清TNF-α、TGF-β1、MCP-1水平均顯著下降(P<0.05),且治療組的TNF-α、TGF-β1、MCP-1低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SPID患者的TNF-α、TGF-β1、MCP-1比較

3 討論

盆腔炎性病變發(fā)病多由于受到病原體感染后,刺激盆腔周圍組織細(xì)胞分泌大量細(xì)胞因子對(duì)抗病原體,同時(shí)對(duì)細(xì)胞造成炎性損傷,進(jìn)一步加重炎癥介質(zhì)的釋放,形成持續(xù)性慢性炎癥,若未得到及時(shí)有效控制,易導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作,形成SPID[7]。SPID的病程遷延,病情反復(fù)發(fā)作,多由于情緒波動(dòng)、勞累、性交、感染等因素誘發(fā),嚴(yán)重影響患者的日常生活及生活質(zhì)量[8]。有統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn),SPID患者出現(xiàn)異位妊娠率約9%,出現(xiàn)不孕率約20%,出現(xiàn)盆腔疼痛率約18%[9]。制定積極有效的治療方案對(duì)改善SPID患者預(yù)后具有重要意義。

筆者認(rèn)為,SPID的根本病機(jī)為氣滯血瘀,患者先天稟賦不足或后天勞倦、飲食不節(jié)、情志損傷等,導(dǎo)致脾胃受損,升清降濁功能失司,清陽不升,內(nèi)生濕濁,脾主運(yùn)化,脾失健運(yùn)則氣血生化不足,氣虛無力推動(dòng)血行,出現(xiàn)瘀血、水濕等病理產(chǎn)物,瘀阻脾絡(luò),加重氣虛血瘀。該病以正氣虧虛為本,以瘀血、濕濁為主要標(biāo)識(shí),互為因果,纏綿難愈[10]。

本研究所用盆炎康復(fù)方以黨參、黃芪為君藥,前者能補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)血生津,后者能固表升陽,補(bǔ)氣益肺,脫毒生肌,消腫利水。茯苓、炒白術(shù)、柴胡、升麻用作臣藥,茯苓能健脾燥濕,利水安神;白術(shù)能益氣健脾、利水燥濕;柴胡能升陽舉氣,疏肝解郁,退熱和解;升麻能升陽止陷,清熱解毒。其余藥用作佐使藥。白芍能疏肝養(yǎng)血,斂陰止痛,平抑肝陽;山藥能補(bǔ)肺益氣,養(yǎng)陰補(bǔ)腎;枳殼能理氣寬中,消腫行滯;當(dāng)歸通經(jīng)止痛,活血養(yǎng)血;菟絲子能滋陰補(bǔ)腎,固精縮尿;陳皮能調(diào)中理氣,燥濕祛痰;路路通能通經(jīng)利水,祛風(fēng)活絡(luò);蒲黃能活血祛瘀,收澀止血,五靈脂能活血祛瘀、止血鎮(zhèn)痛。筆者認(rèn)為,該病治療時(shí)應(yīng)多考慮久病多虛、多瘀、多郁等特點(diǎn),故治療時(shí)應(yīng)注重肝、脾、腎三臟同治,發(fā)揮氣血同調(diào)、補(bǔ)瀉有序、標(biāo)本兼治的功效。全方具有補(bǔ)氣活血,化瘀除濕,散寒止痛、疏肝解郁等功效。

本研究中,治療組的總有效率97.68%顯著高于對(duì)照組,且小腹脹痛、腰骶脹痛、炎性包塊、白帶增多等癥狀的改善情況和包塊面積、盆腔積液減少程度均優(yōu)于對(duì)照組,提示盆炎康復(fù)方聯(lián)合調(diào)氣祛瘀法針刺可提高SPID的療效,進(jìn)一步減輕臨床癥狀和體征?；谠摬鉁龅牟C(jī)特點(diǎn),本研究聯(lián)合調(diào)氣祛瘀針刺治療,選取婦科、還巢、三陰交、關(guān)元、次髎、太沖、血海、子宮、血海為主穴,婦科、還巢能行氣祛瘀,調(diào)氣怡神,疏肝理氣,通調(diào)三焦;三陰交能健脾益氣,活血通絡(luò),調(diào)理通潤(rùn);關(guān)元能調(diào)理下焦、沖任之氣;太沖能疏肝解郁,止痛理氣;次髎能活血祛瘀,止痛行氣,通調(diào)下焦沖任。丁寧等[11]使用針刺治療SPID,顯著提高了臨床療效,降低疼痛程度和中醫(yī)癥狀評(píng)分。劉穎華等[12]也證實(shí)針刺在SPID具有良好的輔助作用,可進(jìn)一步改善臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。

TNF-α是重要的免疫調(diào)節(jié)因子,能介自身免疫性炎癥反應(yīng),可誘導(dǎo)多種炎癥因子的分泌,參與盆腔炎組織粘連、破壞等多種病理進(jìn)程[13]。TGF-β1參與細(xì)胞的生長(zhǎng)分化、凋亡,能促使細(xì)胞外基質(zhì)的合成,可造成膠原蛋白過度沉積,加重盆腔炎組織粘連的發(fā)展[14]。MCP-1屬于趨化因子家族的細(xì)胞因子,能促使單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞向炎癥部位聚集,誘導(dǎo)多種炎癥因子的產(chǎn)生,還能促使核因子-κB信號(hào)通路激活,加重局部炎癥損傷[15]。本研究顯示,治療組的TNF-α、TGF-β1、MCP-1低于對(duì)照組,提示盆炎康復(fù)方聯(lián)合調(diào)氣祛瘀法針刺可進(jìn)一步降低SPID的炎癥反應(yīng)。

綜上所述,盆炎康復(fù)方聯(lián)合調(diào)氣祛瘀法針刺可提高SPID的療效,提高臨床癥狀體征改善效率,降低炎癥反應(yīng)。