趙蓉 邢峰麗 張艷霞 祁愛風(fēng) 霍萌 劉素芳 白雪艷 劉偉花

老年肺部感染是臨床常見病、多發(fā)病,細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體為老年肺部感染的常見病原菌[1]。有研究顯示,有1.7%的老年肺部感染發(fā)病率為65歲以上患者,11.7%為75歲以上老人,病死率在30%～60%之間[2]。

老年肺部感染的的基本病機(jī)為肺脾腎三臟俱虛,呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn),在疾病的早中期,主要表現(xiàn)為肺脾氣虛。根據(jù)老年人的體質(zhì)特點(diǎn),人體各項(xiàng)機(jī)能均衰減,陰精耗竭,陽氣亦衰少[3],驅(qū)病抵御外邪的能力明顯下降,患者往往因?yàn)橥飧胁⌒叭肜?加上年齡、基礎(chǔ)性疾病及現(xiàn)代的治療干預(yù)等因素的影響,肺失宣降,子病及母,脾生化功能紊亂,“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”,則導(dǎo)致肺脾氣虛。老年肺部感染的發(fā)病過程中,由于老年人體質(zhì)及病程的影響,導(dǎo)致肺脾二臟的損傷而傷及根本,因此,筆者認(rèn)為在臨床診療過程中務(wù)必要重視培補(bǔ)肺脾之氣,正氣足方可抵御外邪。本課題組在對(duì)老年肺部感染患者進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上,應(yīng)用補(bǔ)脾益氣法治療肺脾氣虛型老年肺部感染取得較好臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2019年1月～2019年12月期間,就診于河北省石家莊市中醫(yī)院老年病科的老年肺部感染住院患者100例,隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,各50例。治療組中,男26例,女24例,年齡63～88歲,平均(72.56±7.17)歲,合并有高血壓病者10例,冠心病12例,糖尿病者18例,腦血管疾病10例。對(duì)照組中,男33例,女17例;年齡61～86歲,平均(73.48±6.26)歲,合并有高血壓病者9例,糖尿病者19例,冠心病13例,腦血管疾病9例。2組患者在一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合河北省石家莊市中醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)診斷和治療指南(2016年版)》[4]中老年性肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②肺部Χ線檢查有新的炎癥侵潤(rùn)表現(xiàn)(如片狀、斑片狀侵潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變),伴有發(fā)熱(腋窩體溫>37.5℃);③肺部聽診濕性啰音;④血常規(guī)白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高;⑤所有患者均存在著不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等癥狀。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2018)》[5]證屬肺脾氣虛證:①主癥:咳嗽、氣短、納呆、乏力、食少;②次癥:自汗、腹脹,伴大便溏薄,舌質(zhì)淡,舌體胖大、有齒痕,苔白,脈沉、細(xì)、弱。

(3)研究對(duì)象入組前,均取得患者或家屬的知情同意,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合老年肺部感染診斷。(2)伴有其他肺部疾病,如肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺血管炎等。(3)嚴(yán)重肝腎等疾患。(4)免疫系統(tǒng)疾病者。(5)精神系統(tǒng)異常者。(6)對(duì)藥物過敏者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)主動(dòng)退出試驗(yàn);(2)伴有軀體疾病不能完成試驗(yàn)者;(3)依從性差,無法完成資料收集或未按時(shí)用藥者;(4)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.5 治療方法

對(duì)照組:給予西醫(yī)常規(guī)治療,包括抗炎、吸氧、物理降溫、補(bǔ)液、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等相關(guān)治療。

治療組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,給予補(bǔ)肺健脾益氣湯,組方:黃芪20 g、浮小麥30 g、人參5 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、陳皮6 g、當(dāng)歸10 g、升麻3 g、防風(fēng)10 g、柴胡3 g、甘草5 g。痰熱者加瓜蔞8 g、咳嗽重加川貝6 g、枇杷葉8 g。由石家莊市中醫(yī)院煎藥室制成煎劑,每付中藥煎出600 mL藥液,分早中晚三次服用。

對(duì)照組及治療組均給予兩周治療,兩周之后對(duì)比療效及相關(guān)指標(biāo)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定療效標(biāo)準(zhǔn):(1)痊愈:體溫及白細(xì)胞(white blood cell, WBC)計(jì)數(shù)正常,臨床癥狀及體征消失,胸部X線顯示肺部炎性化完全吸收;(2)顯效:體溫及WBC計(jì)數(shù)正常,臨床癥狀及體征基本消失,胸部X線顯示肺部炎性化大部分吸收;(3)有效:臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn),WBC計(jì)數(shù)正?；蛘呱陨?胸部X線顯示肺部的炎性化有效吸收;(4)無效:患者的體溫升高,臨床相關(guān)癥狀及體征無明顯改善或加重,WBC計(jì)數(shù)升高,胸部X線顯示肺部炎性化未吸收。

總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.6.2 炎癥因子 兩組患者分別于治療前后采集空腹時(shí)的肘正中靜脈血,運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者的主要炎癥指標(biāo)的變化進(jìn)行檢測(cè),包括WBC、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白介素-6(interleukin-6, IL-6) 水平,試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.6.3 免疫功能評(píng)價(jià) 采用用流式細(xì)胞儀對(duì)患者治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行檢測(cè),包括T細(xì)胞分化抗原4(cluster of differentiation 4, CD4)、T細(xì)胞分化抗原8(cluster of differentiation 8, CD8)、CD4/CD8及自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell, NK),評(píng)價(jià)患者的細(xì)胞免疫功能。

1.6.4 臨床癥狀改善時(shí)間 每天記錄患者發(fā)熱、咳嗽、體征等變化,并計(jì)算各項(xiàng)癥狀改善的時(shí)間。

1.6.5 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表[7]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),于治療前及治療2周后各記錄1次。SF-36包括生理職能、一般健康狀況、生理機(jī)能、精力、軀體疼痛、情感職能、社會(huì)功能與精神健康8個(gè)維度,每個(gè)維度分1～5級(jí),各級(jí)積分分別為100、75、50、25、0,評(píng)分越高,則表示生活質(zhì)量越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 總有效率比較

治療組的總有效率為96%,對(duì)照組總有效率為86%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年肺部感染患者臨床療效比較(例)

2.2 治療前后炎性因子比較

治療前兩組患者各項(xiàng)炎癥指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α及IL-6均較治療前降低(P<0.05);與對(duì)照組比較,治療組WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α及IL-6均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年肺部感染患者治療前后炎性因子比較

2.3 治療前后免疫功能比較

治療前,兩組患者的CD4、CD8、CD4/CD8及NK無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的CD4、CD4/CD8、NK較治療前顯著升高,CD8較治療前顯著降低(P<0.05);治療后與對(duì)照組比較,治療組的CD4、CD4/CD8、NK較對(duì)照組升高,CD8較對(duì)照組降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年肺部感染患者治療前后免疫功能比較

2.4 臨床癥狀改善時(shí)間比較

治療組在發(fā)熱、咳嗽、肺CT炎癥吸收、肺部體征改善時(shí)間上較對(duì)照組縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組老年肺部感染患者臨床癥狀改善時(shí)間比較天)

2.5 治療前后生活質(zhì)量比較

治療前,兩組患者的SF-36評(píng)分無明顯差異(P>0.05);治療2周后,兩組各維度評(píng)分均比治療前升高(P<0.05);治療后組間比較,除社會(huì)功能及情感職能外,治療組余各項(xiàng)維度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組老年肺部感染患者SF-36各維度評(píng)分比較分)

3 討論

老年肺部感染具有易復(fù)發(fā)及病情惡化較快等特點(diǎn),部分患者甚至伴有不同程度的焦慮和憂郁,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。臨床上肺部感染多采用西藥治療,尤其是廣譜類抗生素作為核心治療,雖然病情得到部分緩解,但治療效果仍不理想[8]?？股刂委熡忠讓?dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào),更易使耐藥菌產(chǎn)生或出現(xiàn)多重感染。同時(shí),老年患者至少合并一種或多種的慢性基礎(chǔ)疾患,最常見的是心腦血管疾病和糖尿病[9],成為誘發(fā)或加重肺部感染治療難點(diǎn)。

老年肺部感染屬中醫(yī)“咳嗽”、“風(fēng)溫肺熱”、“喘證”等范疇。不同學(xué)者對(duì)其病因病機(jī)觀點(diǎn)不一,眾說紛紜,但大多認(rèn)為致病因素有內(nèi)外兩因,內(nèi)因?yàn)闄C(jī)體虛弱,肺衛(wèi)虛而不固外,外因?yàn)轱L(fēng)、寒、熱等外邪襲肺。劉丹丹等[10]認(rèn)為老年肺部感染的病理產(chǎn)物主要為“痰”與“火”,基本病機(jī)為風(fēng)邪犯肺致肺氣上逆,沖擊聲門而發(fā)病。李芊芊等[11]認(rèn)為,腎虛痰瘀是感染性肺炎的重要病機(jī),治療應(yīng)辨其陰陽,審其虛實(shí)。更有學(xué)者從“脾胃為后天之本”論治肺部感染[12]?！镀⑽刚摗分杏涊d:“元?dú)庵渥?皆與脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?、“肺為主氣之?脾為生氣之源”,生理情況下,肺脾兩臟協(xié)調(diào)共助,正常輸布津液。但由于老年人體質(zhì)特點(diǎn)為臟腑功能減退,脾虛肺弱,導(dǎo)致運(yùn)化失司、宣降失肅,脾、肺兩虛,正氣不足,后天之本受損,營(yíng)不內(nèi)守、衛(wèi)不御外,抗病能力低下,六淫等外邪趁虛而入,則肺感邪而咳痰喘嗽并發(fā)。本文從老年患者體質(zhì)特點(diǎn)出發(fā),創(chuàng)新性的提出“從肺脾論治老年肺部感染”,補(bǔ)氣與健脾并用,補(bǔ)后天以養(yǎng)先天,脾腎氣足,營(yíng)氣內(nèi)守,衛(wèi)氣固外,則脾運(yùn)化如常、肺宣降自如,病自消也,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣內(nèi)存,邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”,老年肺部感染患者屬“氣虛”證型,用藥時(shí)當(dāng)先補(bǔ)脾益氣,方用自擬補(bǔ)肺健脾益氣湯[13]。

補(bǔ)肺健益脾氣湯為本院名老中醫(yī)趙振興教授的經(jīng)驗(yàn)方,在臨床上應(yīng)用多年,效果顯著,該方是趙老根據(jù)新世紀(jì)版《方劑學(xué)》(中國(guó)中醫(yī)藥出版社,鄧中甲主編)中補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上加減而來,組方:黃芪20 g、浮小麥30 g、人參5 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、陳皮6 g、當(dāng)歸10 g、升麻3 g、防風(fēng)10 g、柴胡3 g、甘草5 g。痰熱者加瓜蔞8 g,咳嗽重加川貝6 g、枇杷葉8 g。補(bǔ)中益氣湯為著名醫(yī)家李東垣《脾胃論》中的名方,具有“損者益之”、“勞者溫之”之旨,起到益氣升陽、補(bǔ)肺健脾等作用。補(bǔ)肺健脾益氣湯中黃芪入脾肺經(jīng),補(bǔ)中益氣,升陽固表,為君藥。人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草共為臣藥,具有甘溫益氣健脾作用。當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng),治療氣虛所致營(yíng)血虧虛,浮小麥滋養(yǎng)營(yíng)陰,防甘溫太過而傷陰津,陳皮理胸中之亂氣,“助陽氣上升,以散滯氣”[14],共為佐藥。方中柴胡、升麻、防風(fēng)乃味之薄者,能引“脾胃中清氣行于陽道”,助黃芪、炙甘草、人參、甘溫之氣味上升[15],同時(shí)又能透表退虛熱,二藥同為佐使之用,甘草調(diào)和諸藥。全方升降相伍,補(bǔ)氣與健脾并用,使氣虛得補(bǔ),脾虛得健,為補(bǔ)肺健脾益氣之要方。臨床根據(jù)患者病情隨證加減,如喘甚加麻黃、炒杏仁、桑白皮;咳嗽、咳痰明顯加桔梗、川貝母等。

老年肺部感染患者發(fā)病多隱匿,缺乏典型的高熱、咳嗽、咳痰、喘息等肺炎的癥狀[16],因此漏診及誤診率較高,給臨床明確診斷增加了困難,故敏感性指標(biāo)檢測(cè)就尤為重要。hs-CRP是臨床診斷呼吸道感染常用指標(biāo)之一,敏感性較高,其升高的幅度與感染的程度呈正相關(guān),其數(shù)值大小與炎癥消除的時(shí)間呈正相關(guān),不受抗生素、免疫抑制劑等因素的影響[8、17],但是缺乏特異性。PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生,為降鈣素前體物質(zhì),對(duì)診斷感染性疾病、評(píng)估病情、觀察療效和預(yù)后具有重要臨床意義[18]。臨床診斷中,我們往往同時(shí)檢測(cè)CRP和PCT,相互參考更具準(zhǔn)確性。TNF-α由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,促進(jìn)炎癥細(xì)胞趨化及活化,能夠誘導(dǎo)釋放多種炎癥因子[19],急性感染時(shí)顯著升高。IL-6是一種多效性細(xì)胞因子,功能廣泛,隨著機(jī)體發(fā)生急性炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生,其血清濃度增高反應(yīng)早于PCT和hs-CRP,能作為感染以及膿毒血癥的早期警告指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)治療后WBC、hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6炎癥因子水平均較治療前明顯降低,且治療組均較單純應(yīng)用西藥的對(duì)照組有顯著改善,說明補(bǔ)肺健脾益氣湯可調(diào)節(jié)機(jī)體的炎性因子分泌,降低炎癥反應(yīng),具有與西藥共同抗炎的作用,比單純應(yīng)用西藥治療老年肺部感染療效更佳。

此外,現(xiàn)代研究也證實(shí):老年肺部感染的發(fā)生與T淋巴細(xì)胞功能紊亂、NK細(xì)胞損傷、肺臟免疫防御機(jī)制被破壞,免疫功能低下等密切相關(guān)。目前認(rèn)為黃芪、人參、白術(shù)等藥物可以雙向免疫調(diào)節(jié),改善人體免疫功能的狀態(tài)[20]。補(bǔ)肺健脾益氣湯含有人參、黃芪、白術(shù)等具有免疫調(diào)節(jié)作用類中藥,提高機(jī)體抵御致病微生物的能力,更好地改善患者的咳嗽癥狀、肺功能和免疫功能[21]。方中君藥黃芪能增加巨噬細(xì)胞功能,對(duì)器官免疫及細(xì)胞免疫都有促進(jìn)作用[22]。臣藥人參、白術(shù)能提高正常小鼠脾臟及胸腺的質(zhì)量,增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的功能,同時(shí)提高正常鼠血清中IL-2及補(bǔ)體C3、C4水平[24]。CD4+、CD8+的數(shù)量及比例是T細(xì)胞亞群免疫調(diào)節(jié)穩(wěn)定發(fā)揮的關(guān)鍵,比例失衡則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫平衡紊亂[24]。臨床研究結(jié)果表明,聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)肺健脾益氣湯治療能夠調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群的比例,增加CD4+T細(xì)胞的數(shù)量及CD4+T/CD8+T的比值,并在一定程度上降低T細(xì)胞表面CD8+T的表達(dá),改善NK細(xì)胞水平,從而提高機(jī)體免疫功能,較對(duì)照組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外,補(bǔ)肺健脾益氣湯在改善患者生理機(jī)能、生理職能、總體健康等生活質(zhì)量水平上比治療組更有優(yōu)勢(shì),可以明顯改善患者生活質(zhì)量,達(dá)到身心同治的目的。治療總有效率治療組為96%顯著高于對(duì)照組的86%,這可能與中藥多靶點(diǎn)、多方位、多途徑發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用有關(guān)。

綜合上述,基于老年患者體質(zhì)特點(diǎn),本文從老年肺部感染與肺脾的關(guān)系出發(fā),論述了運(yùn)用補(bǔ)肺健脾益氣湯治療肺脾氣虛型老年肺部感染的療效,肺脾兼顧,標(biāo)本同治,既提高了臨床療效,又改善了老年患者生活質(zhì)量。由于客觀條件等的影響,本文尚存在樣本量小、監(jiān)測(cè)指標(biāo)較為局限等不足,在接下來的研究中會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,深入機(jī)制類研究。希望本文能為老年肺部感染的中西醫(yī)結(jié)合治療提供一個(gè)新的思路,也期待能對(duì)提高老年肺部感染的診治水平有所裨益。