劉璐 黃荷花 許翀 王新琢 關(guān)文超 柴若楠

過敏性疾病的患病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢[1]，已成為全球性的健康問題。目前我國約有3 億變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis,AR）患者[2]，濕疹（eczema）發(fā)病率也逐年提高。食物過敏是臨床上最常見、最重要的過敏性疾患之一[3]，可能影響近5%的成年人和8%的兒童[4]，它通過產(chǎn)生異常免疫應(yīng)答，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)生理功能紊亂和/或組織損傷，進(jìn)而引起一系列過敏癥狀。國內(nèi)有一項(xiàng)研究針對(duì)我國31 個(gè)城市0～14歲兒童食物過敏的家長調(diào)查問卷顯示，自我報(bào)告食物過敏占總調(diào)查人數(shù)的5.83%，不同年齡、地區(qū)及過敏原種類，食物過敏患病率存在明顯差異。在食物過敏的兒童中，38.5%有濕疹病史，23.0%有過敏性鼻炎病史，37.7%有家族過敏史，但成人尚無明確資料[5]。針對(duì)過敏性疾病，明確過敏原、回避過敏原是治療的關(guān)鍵。

皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test,SPT）是檢測IgE介導(dǎo)的過敏性疾病最常用的方法，具有快速、簡便、成本低等優(yōu)點(diǎn)[6]，且能夠檢測的過敏原較廣泛，已成為臨床上最常用的過敏原檢測方法之一。研究表明，食物特異性SPT 陽性的敏感度和特異度介于30%～ 0%和20%～60%，但陰性的臨床特異度可達(dá)90%，可用于排除對(duì)某種變應(yīng)原過敏的可能性，在食物過敏中尤為明顯[7]。本研究納入我科變應(yīng)性鼻炎伴濕疹就診的患者共計(jì)1269 例，進(jìn)行回顧性研究，分析其SPT 陽性過敏原結(jié)果，統(tǒng)計(jì)常見的食物過敏原譜在不同年齡、性別之間的流行病學(xué)特點(diǎn)及與血清sIgE 檢測結(jié)果的差異。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析我科自2020 年9 月～2021 年7 月因過敏性鼻炎伴濕疹行體內(nèi)試驗(yàn)（皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)）及體外試驗(yàn)（血清sIgE 檢測試驗(yàn)）的1269 例患者，其中男657 例（51.77%），女612 例（48.23%），年齡2～77 歲，平均(21.5±19.2)歲；按性別及年齡（兒童組2～14 歲，成人組≥15 歲）進(jìn)行分組，其中男兒童組360 例（28.37%），男成人組297 例（23.40%），女兒童組258 例（20.33%），女成人組354 例（27.90%）。統(tǒng)計(jì)食入物陽性過敏原，分析不同性別、不同年齡患者食入物點(diǎn)刺陽性率差異及與sIgE 檢測結(jié)論的一致性（比較食入物SPT 與血清sIgE 檢測項(xiàng)目相同且常見的11 種過敏原），其中兩種檢測方法結(jié)果均呈陽性記為雙陽，兩種檢測方法結(jié)果均呈陰性記為雙陰，兩種檢測方法的總陽性率=（雙陽人數(shù)+SPT 單陽人數(shù)+sIgE 單陽人數(shù)）/檢測總?cè)藬?shù)，兩種檢測方法的一致率=（雙陽人數(shù)+雙陰人數(shù)）/檢測總?cè)藬?shù)[8]；所有患者的臨床診斷均由專科醫(yī)生完成，符合目前我國變應(yīng)性鼻炎[9]、濕疹[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入病例均來自東北地區(qū)；②符合最新變應(yīng)性鼻炎、濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有AR的典型癥狀：打噴嚏、流清水涕、鼻塞、鼻癢（出現(xiàn)2項(xiàng)或以上），每天持續(xù)時(shí)間大于1 小時(shí)，可伴有眼紅、眼癢、眼干、流淚等過敏性結(jié)膜炎癥狀；體征：發(fā)作時(shí)雙側(cè)鼻腔黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫以及鼻腔水樣分泌物，符合以上癥狀和體征即可診斷為AR；特應(yīng)性皮炎通常稱為濕疹，目前常用的是“張氏”中國成人/青少年標(biāo)準(zhǔn)，即①病程＞6 個(gè)月的對(duì)稱性濕疹；②有特應(yīng)性個(gè)人史和/或家族史；③血清總IgE 升高/或外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高和/或一種以上特異性IgE 陽性，符合①＋②或①＋③，即可診斷為特應(yīng)性皮炎；③均進(jìn)行14 組食入物SPT（包括雞蛋白、牛奶、花生、黃豆、牛肉、羊肉、海魚、蝦、蟹、核桃、腰果、芒果、辣椒、蘋果等14 種常見易致敏食物）和血清sIgE 檢測{包括10 種吸入性變應(yīng)原和11種食入性變應(yīng)原，其中食物組過敏原包括雞蛋白、牛奶、花生、黃豆、牛肉、羊肉、海魚、蝦、蟹、核桃與腰果}；④7d 內(nèi)未服用對(duì)研究結(jié)果造成影響的藥物，如抗組胺藥或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有呼吸道感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病患者；②皮膚劃痕癥陽性或點(diǎn)刺區(qū)域有皮損或皮膚過度松弛者（老年人）；③7d內(nèi)口服抗組胺藥物或皮膚外用糖皮質(zhì)激素者；④只有SPT 檢測結(jié)果或血清sIgE 檢測結(jié)果其中之一。

2 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)

2.1 點(diǎn)刺針與點(diǎn)刺液

采用一次性金屬單頭點(diǎn)刺針和食入物標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原點(diǎn)刺液（北京新華聯(lián)協(xié)和藥業(yè)有限責(zé)任公司試劑）。檢測范圍為14 種食物過敏原組合（具體同上），用0.1%組胺液（陽性對(duì)照）和0.9%生理鹽水（陰性對(duì)照）作為對(duì)照試驗(yàn)。

2.2 操作步驟

進(jìn)行SPT 前7d，停用一切口服抗組胺或外用糖皮質(zhì)激素類藥物。具體操作步驟如下：①選擇單側(cè)或雙側(cè)前臂內(nèi)側(cè)作為點(diǎn)刺部位，用記號(hào)筆標(biāo)記出點(diǎn)刺區(qū)域；②用75%酒精消毒點(diǎn)刺區(qū)域，待干；③將各種過敏原點(diǎn)刺液、陽性對(duì)照液、陰性對(duì)照液依次滴在點(diǎn)刺區(qū)域，相鄰藥滴之間間隔至少2cm，避免相互干擾；④使用金屬單頭點(diǎn)刺針90 度角透過藥滴垂直刺入皮膚，避開血管，盡量不刺出血，刺入后停留1s 拔出；⑤若患者無強(qiáng)烈反應(yīng)，則于點(diǎn)刺完成后5～10min 擦拭殘存點(diǎn)刺液體，若患者反應(yīng)強(qiáng)烈，局部點(diǎn)刺部位風(fēng)團(tuán)直徑＞4cm，出現(xiàn)發(fā)紅、瘙癢刺激、偽足等，則立即將點(diǎn)刺液擦拭干凈；⑥15～20min 后判讀點(diǎn)刺結(jié)果，用SPT 專用測量尺測量風(fēng)團(tuán)及紅暈大小，并記錄。

2.3 結(jié)果判讀

依據(jù)最新過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的專家共識(shí)[11]，SPT 結(jié)果判讀中以風(fēng)團(tuán)大小作為判定標(biāo)準(zhǔn)，紅暈大小作為參考，結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)如下:“-”為與陰性對(duì)照風(fēng)團(tuán)大小相同;“+”為大于陰性對(duì)照但<1/2 陽性對(duì)照風(fēng)團(tuán);“++”為≥1/2 但小于陽性對(duì)照風(fēng)團(tuán);“+++”為1～<2 倍陽性對(duì)照風(fēng)團(tuán);“++++”為≥2 倍陽性對(duì)照風(fēng)團(tuán)。

3 血清sIgE 檢測試驗(yàn)

抽取患者血液，采用EUROBIotMaster 全自動(dòng)免疫印跡儀定量檢測患者血清sIgE 水平，所用試劑為吸入性及食物性過敏原特異性IgE 抗體檢測試劑盒（歐蒙印跡法）。血清變應(yīng)原濃度分為7 個(gè)等級(jí)：0 級(jí)為0～0.35KU/L，1 級(jí)為0.36～0.70KU/L，2 級(jí)為0.71～3.50KU/L，3 級(jí)為 3.51～7.50KU/L,4 級(jí)為 7.51～17.5KU/L，5 級(jí)為17.6～50.0KU/L，6 級(jí)為＞50KU/L，以血清sIgE 濃度＞1 級(jí)為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。食入性變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果以頻數(shù)和率（%）表示，組間陽性率比較選用卡方檢驗(yàn)和fisher 確切概率法，兩種檢測方法一致性比較選用配對(duì)四格表資料卡方檢驗(yàn)，確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 表示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1 一般情況，見表1

表1 調(diào)查人群一般情況

2 不同性別、年齡患者食入物SPT 陽性率

把變應(yīng)性鼻炎伴濕疹患者按性別進(jìn)行分組，分別統(tǒng)計(jì)男女患者食入物SPT 陽性率，具體頻數(shù)（見表2-1），經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明食入物SPT 陽性率不受患者性別影響。

表2 -1 不同性別組食入物變應(yīng)原SPT 陽性率比較（例，%）

把變應(yīng)性鼻炎伴濕疹患者按年齡分組，分別統(tǒng)計(jì)兒童組與成人組患者食入物SPT 陽性率，具體頻數(shù)（見表2-2），經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明年齡是影響食入物SPT 陽性率的因素之一。

表2 -2 不同年齡組食入物變應(yīng)原SPT 陽性率比較（例，%）

3 兒童食入物變應(yīng)原SPT 檢測結(jié)果

兒童食入物SPT 過敏原陽性率前8 位由高到低依次是：雞蛋白（n=102，16.50%）、核桃（n=78，12.62%）、牛奶（n=66，10.68%）、花生（n=54，8.74%）、芒果（n=54，8.74%）、蟹（n=49，7.93%）、海蝦（n=44，7.12%）、腰果（n=42，6.80%）；其余食入物SPT 過敏原陽性率分別是：黃豆（n=36，5.83%）、蘋果（n=30，4.85%）、牛肉（n=24，3.88%）、辣椒（n=24，3.88%）、海魚（n=21，3.40%）和羊肉（n=18，2.91%）。

4 成人食入物變應(yīng)原SPT 檢測結(jié)果

成人食入物SPT 過敏原陽性率前8 位由高到低依次是：蟹（n=64，9.83%）、核桃（n=60，9.22%）、牛肉（n=57，8.76%）、海蝦（n=48，7.37%）、牛奶（n=48，7.37）、花生（n=46，7.07%）、芒果（n=44，6.76%）、辣椒（n=36，5.53%）；其余食入物SPT 過敏原陽性率分別是：海魚（n=21，3.23%）、蘋果（n=21，3.23%）、黃豆（n=20，3.07%）、雞蛋白（n=18，2.76%）、腰果（n=17，2.61%）和羊肉（n=12，1.84%）。

5 兒童食入物變應(yīng)原SPT 與血清sIgE 檢測陽性率及一致性分析

618 例兒童變應(yīng)性鼻炎伴濕疹患者，SPT 與血清sIgE 檢測陽性率及一致性結(jié)果，見表3。

表3 兒童SPT 與血清sIgE 檢測陽性率結(jié)果及一致性分析（n=618）

兒童11 種食入物變應(yīng)原SPT 與sIgE 檢測結(jié)果的一致性介于60.03%～96.44%,其中花生、蟹、腰果、黃豆SPT 與血清sIgE 兩種方法檢測結(jié)果高度一致，一致性平均大于95%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

6 成人食入物變應(yīng)原SPT 與血清sIgE 檢測陽性率及一致性比較

651 例成人變應(yīng)性鼻炎伴濕疹患者，SPT 與血清sIgE 檢測陽性率及一致性結(jié)果，見表4。

表4 成人SPT 與血清sIgE 檢測陽性率結(jié)果及一致性分析（n=651）

成人11 種食入物變應(yīng)原SPT 與sIgE 檢測結(jié)果的一致性介于80.34%～97.85%,其中核桃、牛肉和海蝦SPT 與血清sIgE 兩種方法檢測結(jié)果高度一致，一致性平均大于95%，差異無顯著性（P>0.05）。

討論

變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）是IgE 介導(dǎo)的Ⅰ型過敏性疾病的一線診斷方法，具有安全、靈敏度高和特異性好等優(yōu)點(diǎn)[6]，目前我科采用標(biāo)準(zhǔn)化過敏原提取物組合，涵蓋生活中常見的12 種吸入物過敏原和14 種食入物過敏原。一般來說SPT 安全性高，已商用的過敏原提取物引起的全身反應(yīng)少見。食物變應(yīng)原SPT 陽性的敏感度和特異度不高[12]，易受患者年齡、點(diǎn)刺區(qū)域皮膚敏感性及試驗(yàn)前口服抗組胺藥物等因素影響，且SPT 陽性結(jié)果還需結(jié)合患者臨床癥狀方有診斷價(jià)值；體外血清sIgE 檢測是診斷過敏性疾病的一種常規(guī)定量檢測手段，測定食物過敏敏感度高但特異性有限，且不易受藥物干擾，除需抽血外不會(huì)給患者帶來任何風(fēng)險(xiǎn)，檢測結(jié)果sIgE 的濃度越高，診斷食物過敏的可能性越大，因此臨床診斷食物過敏時(shí)，建議兩種檢測方法同時(shí)進(jìn)行。食入物SPT 是臨床檢測過敏性疾病不可或缺的診斷工具，標(biāo)準(zhǔn)化過敏原提取物的制備雖已取得較大進(jìn)展，但是仍有許多變應(yīng)原尚無法被檢測，且許多商用變應(yīng)原提取物的質(zhì)量仍有待提高，未來篩選高品質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原點(diǎn)刺液是國內(nèi)外學(xué)者的研發(fā)重點(diǎn)。目前國內(nèi)外開展IgE 介導(dǎo)食物過敏反應(yīng)的檢測除體內(nèi)SPT 和體外sIgE 檢測外，還有口服食物激發(fā)試驗(yàn)（OFC）、嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)（BAT）、特異性IgG4 抗體檢測試驗(yàn)、頭發(fā)分析、皮膚電測試等，但因臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)較高、操作技術(shù)復(fù)雜、缺乏科學(xué)、徹底的驗(yàn)證，因此臨床可應(yīng)用受限，未來是否能作為食物過敏新的診斷工具，還有工作許多需要去完善。

本研究依據(jù)患者食物SPT 統(tǒng)計(jì)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)東北地區(qū)兒童食物陽性率前8 位的過敏原是雞蛋白、核桃、牛奶、花生、芒果、蟹、海蝦、腰果；成人食物陽性率前8 位的過敏原是蟹、核桃、牛肉、海蝦、牛奶、花生、芒果、辣椒，表明不同年齡患者食物過敏原譜分布不同，且兒童組食入物點(diǎn)刺陽性率（41.75%）高于成人組（32.72%），結(jié)果具有顯著性差異（P<0.05），表明食物過敏在兒童中更容易發(fā)生。國內(nèi)張?bào)阗萚13]研究發(fā)現(xiàn)南部沿海珠海地區(qū)2146 例過敏性疾病兒童行變應(yīng)原SPT 檢測，食物組陽性過敏原前9 位依次是：牛奶、雞蛋、蝦、雞蛋清、雞蛋黃、花生、核桃、鱈魚、蟹肉，且兒童食物過敏以雞蛋、牛奶最為常見；國內(nèi)學(xué)者黃霞[14]關(guān)于分析1863 例過敏性疾病患兒食入物變應(yīng)原SPT 結(jié)果，發(fā)現(xiàn)食物變應(yīng)原總陽性率31.7%，陽性過敏原前8 位由高到低依次是蟹、海蝦、花生、雞蛋、牛奶、大豆、牛肉、芒果，且嬰幼兒期以牛奶、雞蛋過敏為主。本文結(jié)果與既往研究重合率高，但仍有部分差別，提示過敏原種類可能與地理區(qū)域相關(guān)，或納入研究對(duì)象所患過敏性疾病不同導(dǎo)致?？傮w來說，東北地區(qū)AR 伴濕疹患者最常見的食物過敏原為雞蛋、核桃、牛奶、蟹、花生、芒果和海蝦，不同年齡階段過敏原陽性率及分布不同，兒童以雞蛋、核桃、牛奶過敏為主，成人蟹、牛肉、海蝦過敏陽性率逐年提高，可能與隨著患者年齡增長，可接觸到的食入性過敏原種類增多有關(guān)；不同年齡患者變應(yīng)原反應(yīng)強(qiáng)度都主要集中在+或++，較少出現(xiàn)重度過敏反應(yīng)，但雞蛋、牛奶、蟹因含有豐富的異種蛋白，變應(yīng)原致敏性強(qiáng)，所以容易導(dǎo)致人體嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生，在食物過敏患者中應(yīng)引起重視。

研究發(fā)現(xiàn)兩種方法同時(shí)檢測可以提高檢測陽性率，且二者具有較好的一致性（均>60%），與鄢勤文[8]、張迎宏等[15]報(bào)道一致。最新的過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的專家共識(shí)[11]中指出：SPT 和sIgE 檢測具有一定的一致性，成年人魚、蝦、雞蛋白的檢測一致性較好；而花生、核桃、碧根果一致性中等，兒童食物過敏的一致性較成人差。在本研究中，兒童花生、蟹、腰果、黃豆SPT 與血清sIgE 兩種方法檢測結(jié)果高度一致，一致性平均大于95%，差異無顯著性（P>0.05），雞蛋白、牛奶一致性較差（>60%），其余核桃、海蝦、牛肉、海魚、羊肉一致性良好（85%～95%）；成人核桃、牛肉和海蝦SPT 與血清sIgE 兩種方法檢測結(jié)果高度一致，一致性平均大于95%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），蟹一致性中等（>80%），余雞蛋白、牛奶、花生、黃豆、腰果、海魚與羊肉一致性良好（90%～95%），結(jié)果顯示兒童兩種方法診斷食物過敏的一致性較成人差，與既往研究高度一致[11]，且食物SPT 與血清sIgE 檢測變應(yīng)原敏感性因過敏原種類不同而存在差異，表明過敏原種類可影響檢測方法的一致性；且兩種檢測方法的一致性差異不僅與體內(nèi)、體外試驗(yàn)的免疫反應(yīng)不同有關(guān)，還與變應(yīng)原檢測機(jī)制、技術(shù)操作不同有關(guān)，研究表明SPT 的試驗(yàn)原理是抗原抗體復(fù)合物在體表的反應(yīng)，通過肥大細(xì)胞釋放組胺等介質(zhì)，觀察皮膚表面免疫反應(yīng)發(fā)生情況，屬于間接的生物測定，而血清sIgE 檢測是對(duì)血清游離的特異性sIgE 抗體的直接免疫化學(xué)測定[9]；此外SPT 使用的是否是標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原提取液，也會(huì)導(dǎo)致檢測結(jié)果的不一致，因此SPT 與血清sIgE 檢測具有一定的一致性，臨床應(yīng)用中可相互補(bǔ)充，但不可替代[11]。國內(nèi)楊晴等[16]在一項(xiàng)關(guān)于蘇皖地區(qū)101例變應(yīng)性鼻炎患者吸入物過敏原SPT 與血清sIgE檢測一致性與相關(guān)性分析中，提出不同氣傳變應(yīng)原，兩種檢測方法檢出陽性率一致性及相關(guān)性存在差異，這與本文結(jié)果一致。但值得注意的是，大多數(shù)文獻(xiàn)研究表明，SPT 的敏感性高于血清sIgE，本研究結(jié)果中，幾乎所有食物過敏原血清sIgE 檢測敏感性高于SPT，擴(kuò)大樣本量研究，結(jié)果仍未改變，這可能因?yàn)樵谝酝难芯恐?，大多?shù)是關(guān)于吸入物過敏原如屋塵螨、粉塵螨、季節(jié)性蒿屬花粉的SPT 與血清sIgE 的比較研究，很少有關(guān)于食物SPT 與血清sIgE的研究，也可能與變應(yīng)原種類、檢測食物過敏機(jī)制不同等因素有關(guān)。當(dāng)然任何檢測方法都不能代替充分評(píng)估的重要性，臨床診斷食物過敏還需要結(jié)合病史和體格檢查。

綜上所述，東北地區(qū)AR 伴濕疹患者最常見的食物過敏原是雞蛋、核桃、牛奶、蟹、花生、芒果和海蝦，過敏性疾病患者因各種原因無法進(jìn)行變應(yīng)原檢測時(shí)應(yīng)盡量避免食用上述食物；受檢人群兒童食物SPT 陽性率高于成人患者，差異具有顯著性，且不同年齡組食物過敏原譜也存在較大差異；食入物SPT檢測能有效預(yù)測陽性過敏原，且與血清sIgE 檢測結(jié)果具有很好的一致性（>60%），同時(shí)檢測可以提高食物過敏原陽性檢出率，因此在臨床診斷中可相互補(bǔ)充。本研究對(duì)確定東北地區(qū)過敏性疾病患者常見食物過敏原譜、分析食入物SPT 與sIgE 檢測的敏感性、一致性方面有較大意義；對(duì)臨床合理規(guī)避過敏原、更好的對(duì)患者進(jìn)行飲食管理提供科學(xué)依據(jù)。