聶 燕，劉展翅，王龍巖，寧養(yǎng)紅

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032）

隨著靜脈麻醉技術(shù)的進(jìn)步和普及，無痛胃腸鏡得到越來越廣泛的應(yīng)用，已成為消化道疾病最常用的篩查和診斷方法之一。單次麻醉下同時(shí)完成無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查，具有方便受檢者、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用及受檢者時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，不僅減輕了受檢者檢查過程中的應(yīng)激水平，改善了檢查的舒適性，同時(shí)也顯著提高了檢查操作的質(zhì)量和檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性[1-3]。然而，無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查需在短時(shí)間內(nèi)向胃腔和腸腔注入大量氣體。國(guó)內(nèi)研究顯示[4-7]，檢查過程中在靜脈麻醉藥物抑制口腔或肛門排氣能力的同時(shí)常規(guī)注入空氣，會(huì)導(dǎo)致受檢者檢查結(jié)束后出現(xiàn)膨脹綜合征[8]，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)迷走神經(jīng)反射而出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白等癥狀，嚴(yán)重影響檢查舒適度，同時(shí)也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。可見，促進(jìn)無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術(shù)后胃腸道排氣對(duì)于減輕受檢者痛苦、減少并發(fā)癥具有重要的臨床意義。肛管排氣是臨床較為常用的腸道排氣方法，但其為侵入性操作，且對(duì)直腸具有一定的刺激性。膝胸臥位排氣法通過改變患者體位，利用氣體上升的特點(diǎn)促進(jìn)其從肛門排出，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行等特點(diǎn)。近年來膝胸臥位及肛管排氣在改善胃腸脹氣、術(shù)后腹脹腹痛中應(yīng)用廣泛[9-11]，但目前尚未有研究表明其在無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用效果。因此，本研究擬探討膝胸臥位對(duì)改善無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術(shù)后腹脹腹痛的效果及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用目的抽樣法，選取2021年1－12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行無痛胃腸鏡檢查，且術(shù)后出現(xiàn)中重度腹脹、腹痛癥狀的受檢者作為研究對(duì)象，所有納入對(duì)象均接受胃腔和腸腔內(nèi)注入空氣，采用芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Ⅰ－Ⅱ級(jí)，無接受芬太尼及丙泊酚麻醉禁忌；②腹痛或腹脹評(píng)分≥4分；③年齡≥18周歲；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性消化道出血或消化道腫瘤術(shù)后；②合并睡眠呼吸暫停綜合征或困難氣道者；③有嚴(yán)重精神疾病，或處于妊娠/哺乳期。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批同意（xjll202286），共納入100例受檢者，采用數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。兩組受檢者的性別、年齡、文化程度和胃腸鏡檢查操作時(shí)長(zhǎng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組受檢者一般資料比較

1.2 方法 兩組受檢者完成無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查后均在檢查床上休息，等待麻醉復(fù)蘇意識(shí)清醒后，采用鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評(píng)分量表（即改良Aldrete評(píng)分）[12]進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)麻醉醫(yī)師判定評(píng)分≥8分（且扣分項(xiàng)目為疼痛指標(biāo)）者再進(jìn)行腹脹腹痛評(píng)分，≥4分者納入研究，并根據(jù)隨機(jī)分組情況分別由2名工作5年以上的護(hù)師負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)并記錄。

1.2.1 觀察組干預(yù)方法 采用膝胸臥位排氣：受檢者取跪臥，頭墊軟枕偏向一側(cè)，雙臂屈曲放于頭部?jī)蓚?cè)，或雙手疊加放于頭下，小腿分開平放于檢查床上，大腿分開與床面保持垂直，膝關(guān)節(jié)、胸部與床面緊貼，腹部保持懸空，緩慢抬高臀部，將臀部盡量向后向上挺，使身體保持平衡。在膝胸臥位排氣過程中，研究者持續(xù)觀察受檢者腹痛腹脹癥狀緩解情況并及時(shí)評(píng)分，若評(píng)分≤3分，記錄措施實(shí)施時(shí)間，協(xié)助受檢者取舒適體位。若觀察10 min后，仍存在腹痛腹脹且評(píng)分≥4分，立即更換干預(yù)措施（采用肛管排氣或再次經(jīng)肛進(jìn)鏡吸出氣體），并記錄措施實(shí)施時(shí)間為10 min。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 采用一次性肛管排氣：受檢者取左側(cè)臥位，選用江蘇江揚(yáng)特種橡塑制品有限公司F14（4.7 mm）號(hào)肛管，長(zhǎng)度為30 cm。將一次性肛管經(jīng)肛門插入10～15 cm，肛管末端置于低于肛門水平的一次性紙杯內(nèi)液面下，觀察紙杯內(nèi)氣泡排出情況或受檢者自覺腹痛腹脹癥狀緩解情況并及時(shí)評(píng)分，若評(píng)分≤3分，記錄措施實(shí)施時(shí)間，協(xié)助受檢者取舒適體位。若觀察15 min后，仍存在腹痛腹脹且評(píng)分≥4分，立即更換干預(yù)措施（采用膝胸臥位排氣或再次經(jīng)肛進(jìn)鏡吸出氣體），并記錄措施實(shí)施時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法 記錄兩組受檢者的首次排氣時(shí)間、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、受檢者滿意情況及干預(yù)前后的腹脹、腹痛評(píng)分。①腹脹、腹痛評(píng)分：使用100 mm視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）讓受檢者根據(jù)自身感受對(duì)腹脹或腹痛的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，0～10分分別代表無痛（無腹脹）到劇烈疼痛（劇烈腹脹）。②首次排氣時(shí)間：對(duì)照組為肛管末端放入水平面下時(shí)開始計(jì)時(shí)，至第1個(gè)氣泡排出計(jì)時(shí)結(jié)束；對(duì)照組為膝胸臥位擺放成功開始計(jì)時(shí)，至觀察者聽到排氣聲或受檢者主訴已排氣時(shí)計(jì)時(shí)結(jié)束。③干預(yù)時(shí)長(zhǎng)：為采取干預(yù)措施至受檢者腹脹腹痛評(píng)分≤3分的時(shí)間，若更換干預(yù)措施，則分別以10 min（觀察組）和15 min（對(duì)照組）計(jì)算。④受檢者滿意情況：由受檢者采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)采取措施的滿意程度進(jìn)行評(píng)分，1～5分分別代表很不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、很滿意，滿意率=（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)雙人錄入Excel并核查，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以單樣本Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)連續(xù)變量的正態(tài)性，非正態(tài)分布變量采用中位數(shù)（四分位間距）描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；正態(tài)分布變量采用描述，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者干預(yù)前后腹痛腹脹比較 兩組受檢者干預(yù)前腹痛腹脹評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后腹痛腹脹評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組腹痛腹脹評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），詳見表2。

表2 兩組受檢者干預(yù)前后腹痛腹脹評(píng)分比較

2.2 兩組受檢者首次排氣時(shí)間、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)及滿意度比較 觀察組首次排氣時(shí)間早于對(duì)照組，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，對(duì)干預(yù)措施的滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），詳見表3。其中，觀察組有2例受檢者改由操作醫(yī)生再次經(jīng)肛門進(jìn)鏡吸氣后癥狀緩解；對(duì)照組3例受檢者改膝胸臥位排氣、1例再次經(jīng)肛門進(jìn)鏡吸氣后癥狀緩解。

表3 兩組受檢者首次排氣時(shí)間、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)及滿意度比較

3 討論

3.1 無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術(shù)后經(jīng)肛門排氣的重要性 無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查操作中需向受檢者胃腸腔內(nèi)注入大量氣體，一方面方便醫(yī)生尋腔進(jìn)鏡，另一方面充分撐開腔隙顯露胃壁、腸壁，可滿足操作者觀察病變及獲取清晰圖像的需求，便于有效觀察黏膜病變，但退鏡后胃腸道內(nèi)會(huì)有氣體殘留。無痛胃腸鏡受檢者在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行檢查，雖然避免了清醒狀態(tài)下的腹痛腹脹等不適癥狀，但因檢查中缺乏與受檢者的有效溝通交流，會(huì)出現(xiàn)充氣過度、帶襻進(jìn)鏡等情況，另外檢查中使用的麻醉藥品也減弱了胃腸蠕動(dòng)，使胃腸道內(nèi)的空氣排出困難[13]。目前國(guó)內(nèi)胃腸鏡檢查時(shí)，大部分醫(yī)院均注入空氣，空氣中氮?dú)夂考s占75%，不能被人體吸收，必須從肛門排出?？諝庠谀c腔內(nèi)作用于腸壁內(nèi)感受器，部分受檢者術(shù)后腹脹腹痛明顯，是無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術(shù)后常見的不適癥狀[14-16]。因此，無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術(shù)后采取有效的排氣措施尤為重要。

3.2 膝胸臥位可有效改善無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術(shù)后腹痛腹脹癥狀 既往研究[9]建議無痛胃腸鏡檢查術(shù)后應(yīng)讓受檢者適當(dāng)臥床休息1～2 h后進(jìn)行體位排氣，可采取順時(shí)針按摩、將受檢者臀部抬高等方法加速排氣。膝胸臥位或肛管排氣在改善胃腸脹氣和術(shù)后腹痛腹脹中應(yīng)用廣泛且效果明顯[11-12,17]，本研究對(duì)比兩種方法在無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查術(shù)后緩解腹痛腹脹的效果。結(jié)果顯示，膝胸臥位和肛管排氣對(duì)改善無痛胃鏡聯(lián)合腸鏡檢查術(shù)后腹痛腹脹均有效，而膝胸臥位效果更優(yōu)。膝胸臥位組干預(yù)后腹痛腹脹評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且首次排氣時(shí)間早于對(duì)照組、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組、滿意度高于對(duì)照組。分析原因：膝胸臥位僅需要讓受檢者在檢查床上正確擺放體位，使肛門括約肌和盆底肌肉處于松弛狀態(tài)，利用氣體往高處走的原理，通過腸道動(dòng)力、膈肌和腹肌收縮力使腸腔內(nèi)殘留的氣體向乙狀結(jié)腸、直腸聚集，氣體順勢(shì)排出[18]，減少氣體對(duì)肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)及迷走神經(jīng)的刺激，減輕肩背疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，緩解受檢者腹痛腹脹等不適感。而肛管排氣需要對(duì)受檢者進(jìn)行侵入性操作，且肛管材質(zhì)、粗細(xì)不一，能插入的長(zhǎng)度也有限，且受檢者術(shù)后一般采取左側(cè)臥位，氣體集中于升結(jié)腸，很難聚集到肛管插入位置，排氣效果有限；此外，個(gè)別情況下肛管排氣會(huì)出現(xiàn)插管后肛門出血，增加了受檢者的不適感和不良反應(yīng)。值得注意的是，有部分受檢者胃腸道內(nèi)氣體可能從肛門排出，而肛管末端難以觀察到氣泡，護(hù)士較難分辨氣體是否排出，僅能通過受檢者主訴判定。此外，本研究在設(shè)計(jì)的時(shí)候，考慮到膝胸臥位對(duì)受檢者的耐受程度和配合程度要求較高，一般患者的耐受時(shí)間為5～10 min[19-20]，故膝胸臥位維持時(shí)間不超過10 min；而對(duì)照組采取左側(cè)臥位，受檢者易于配合，但長(zhǎng)時(shí)間留置肛管會(huì)降低肛門括約肌的反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致肛門括約肌永久性松弛，故保留肛管時(shí)間不超過15 min[21]，從而造成兩組受檢者更換干預(yù)措施的時(shí)間不一致。

4 小結(jié)

相比肛管排氣法，膝胸臥位法操作簡(jiǎn)單，可明顯改善受檢者無痛胃鏡聯(lián)合腸鏡檢查術(shù)后腹痛腹脹等不適感，同時(shí)還顯著提高了受檢者的滿意度，可在臨床推廣應(yīng)用。但是從人文關(guān)懷的角度講，膝胸臥位加上腹部擠壓，經(jīng)肛門排氣聲音大，部分受檢者會(huì)有羞愧感，建議復(fù)蘇間配備隱私簾以遮擋受檢者，為患者提供舒適有安全感的環(huán)境，以提高其對(duì)干預(yù)措施的依從性。