楊 靜，楊愛祥，2，沈 蕾，沙文剛，徐德宇，李建中，盧國元*

1蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市立醫(yī)院北區(qū)）重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇蘇州 215008

原發(fā)性膜性腎病是成人腎病綜合征最常見的原因之一［1］。70%～80%的原發(fā)性膜性腎病患者血清中可檢測到抗磷脂酶A2受體抗體（anti-phospholipase A2receptor antibody，aPLA2Rab），被稱為磷脂酶A2受體（phospholipase A2receptor，PLA2R）相關(guān)膜性腎病［1］。血清aPLA2Rab與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，并且對預(yù)測預(yù)后有顯著價值。國外研究表明，血清高滴度aPLA2Rab的患者病情更嚴(yán)重［2］，自發(fā)緩解率低［3］，對免疫抑制劑治療的反應(yīng)差［4］，進(jìn)展至腎病綜合征以及腎功能衰竭的風(fēng)險高［5-7］。國內(nèi)的研究較少，有研究指出血清aPLA2Rab 滴度與尿蛋白量正相關(guān)，且可預(yù)測疾病的臨床緩解和終末期腎病的發(fā)生［8-10］。本文納入了273 例病理證實的PLA2R 相關(guān)膜性腎病患者，在中國人群中觀察血清aPLA2Rab滴度與腎臟疾病嚴(yán)重程度以及腎臟預(yù)后的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2010 年1 月—2012 年12 月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科行腎活檢證實為膜性腎病且腎組織PLA2R染色陽性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡低于18歲者；②隨訪時間低于1年者；③隨訪期間有造影劑及腎毒性藥物使用，或發(fā)生膿毒癥及其他損害腎功能因素者。該研究通過蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2022-278），且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基線臨床資料

基線臨床資料包括性別、出生日期、腎臟疾病的起病日期、腎活檢日期以及腎活檢時血壓、尿蛋白、尿紅細(xì)胞、血清aPLA2Rab、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿酸、總膽固醇、甘油三酯、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）、尿視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding-protein，RBP）等指標(biāo)。采用歐蒙公司的ELISA 試劑盒檢測血清aPLA2Rab，參考值：陽性≥20 RU/mL。

1.2.2 基線病理資料

基線病理資料包括系膜區(qū)增寬、節(jié)段硬化、腎小球IgA 沉積、腎小球IgM 沉積、腎小球C4 沉積、腎小球C1q沉積。

1.2.3 觀察指標(biāo)的定義

觀察終點為腎功能不全，定義為估計腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）較基線下降40%。eGFR 的計算采用CKD-EPI 公式［11］。病程為起病至接受腎活檢的間隔時間。隨訪時間為從腎活檢至觀察終點或2021年12月31日的間隔時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。呈正態(tài)分布的連續(xù)型變量用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗或方差分析；非正態(tài)分布的連續(xù)型變量用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較用Man-Whitney 或Kruskal-Wallis 檢驗；分類變量用率（百分比）表示，組間比較用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。相關(guān)性分析用Pearson 或Spearman 法。Kaplan-Meier法評估生存率；Cox回歸評估影響預(yù)后的因素；受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線選取預(yù)測終點事件的最佳截點值。所有檢驗均為雙側(cè)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血清aPLA2Rab滴度組患者的基線資料

273 例患者中，腎臟組織病理染色PLA2R 均陽性，其中261 例（95.6%）血清aPLA2Rab 陽性，12 例（4.4%）血清aPLA2Rab 陰性。168 例（61.5%）患者表現(xiàn)為腎病綜合征，103例（37.7%）患者表現(xiàn)為高血壓，10例（3.7%）患者血清肌酐≥1.2 mg/dL，無患者表現(xiàn)為肉眼血尿。血清aPLA2Rab 滴度＜50 RU/mL 組（低滴度組）44 例（其中陰性者12 例）、50～＜150 RU/mL組（中滴度組）142 例、≥150 RU/mL 組（高滴度組）87 例（表1）。

表1 不同血清aPLA2Rab滴度組患者基線資料的比較Table 1 Comparison of baseline data of patients in different serum aPLA2Rab titer groups

高滴度組中男性所占比例顯著高于中低滴度組（P=0.007）；高滴度組中尿蛋白量、血清肌酐、總膽固醇、尿NAG和尿RBP顯著高于中低滴度組（P均≤0.001），血清白蛋白顯著低于中低滴度組（P＜0.001）。中高滴度組患者起病年齡高于低滴度組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.065）。高滴度組尿紅細(xì)胞高于中低滴度組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.088）。腎小球C4沉積比例在高滴度組最高，中高滴度組高于低滴度組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.055，表1）。

2.2 血清aPLA2Rab滴度與基線臨床病理指標(biāo)的相關(guān)性分析

評估血清aPLA2Rab 滴度與性別、起病年齡、尿紅細(xì)胞、血清白蛋白、血清肌酐、總膽固醇、尿NAG、尿RBP、腎小球C4沉積等指標(biāo)的相關(guān)性。由于尿蛋白與血清白蛋白具有顯著相關(guān)性（r=-0.485，P＜0.001），僅將血清白蛋白納入相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，血清aPLA2Rab滴度與性別（P=0.001）、血清肌酐（P＜0.001）、總膽固醇（P＜0.001）、尿NAG（P＜0.001）、尿RBP（P＜0.001）、腎小球C4 沉積（P=0.024）顯著正相關(guān)，與血清白蛋白（P＜0.001）顯著負(fù)相關(guān)（表2）。

表2 各指標(biāo)與血清aPLA2Rab滴度的相關(guān)性Table 2 Correlation between each index and serum aPLA2Rab titer

2.3 血清aPLA2Rab滴度與預(yù)后的關(guān)系

273 例患者，中位隨訪時間為［39.57（17.83，64.97）］個月。共38例患者發(fā)生腎功能不全。1、5、10 年未達(dá)到腎功能不全的腎臟生存率分別為98.5%、84.0%和77.8%。

273 例患者中79 例（28.9%）用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，58 例（21.2%）用激素聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司或環(huán)孢素）治療，31 例（11.4%）單用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司或環(huán)孢素）治療，10 例（3.7%）用激素聯(lián)合雷公藤治療，5 例（1.8%）單用雷公藤治療，7 例（2.6%）單用激素治療，32 例（11.7%）先后使用多種免疫抑制劑治療，51 例（18.7%）未使用免疫抑制劑治療。273例患者中235例（86.1%）使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。末次隨訪時，178例（65.2%）患者血清aPLA2Rab 滴度＜50 RU/mL，其中126 例（46.2%）陰性；54 例（19.8%）患者血清aPLA2Rab 滴度50～150 RU/mL；41 例（15.0%）患者血清aPLA2Rab 滴度＞150 RU/mL。

所有臨床基線指標(biāo)經(jīng)單因素Cox 回歸篩選，血清aPLA2Rab 滴度（P＜0.001）為腎功能不全的影響因素。此外，性別、起病年齡、收縮壓、舒張壓、尿蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、尿NAG、尿RBP、腎小球IgA沉積、腎小球IgM沉積也為腎功能不全的影響因素（表3）。

表3 腎功能不全影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis of influencing factors for renal insufficiency

多因素Cox 分析顯示，經(jīng)性別、起病年齡、收縮壓、舒張壓、尿蛋白、血清肌酐、尿NAG、尿RBP、腎小球IgA沉積、腎小球IgM沉積等因素矯正后，血清aPLA2Rab 滴度（P=0.023）仍為腎功能不全的獨立危險因素。此外，起病年齡、舒張壓、尿RBP、腎小球IgM沉積也為腎功能不全的獨立危險因素（表4）。

表4 腎功能不全影響因素的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of influencing factors for renal insufficiency

ROC曲線提示，血清aPLA2Rab滴度預(yù)測腎功能不全的截點值為135.66 RU/mL，曲線下面積（AUC）為0.695（95%CI：0.613～0.777，P＜0.001），靈敏度65.8%，特異度63.8%（圖1）。

圖1 血清aPLA2Rab滴度預(yù)測腎功能不全的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum aPLA2Rab titers for predicting renal insufficiency

aPLA2Rab 低滴度組患者1 年、5 年和10 年未達(dá)腎功能不全腎臟的生存率均為100%；aPLA2Rab 中滴度組患者1年、5年和10年未達(dá)腎功能不全的腎臟生存率分別為100%、87.0%和75.5%；aPLA2Rab高滴度組患者1年、5年和10年未達(dá)腎功能不全的腎臟生存率分別為95.4%、72.3%和72.3%。3組未達(dá)腎功能不全的腎臟生存率有顯著差異（P＜0.001，圖2）。

圖2 不同血清aPLA2Rab滴度組的腎臟生存率Figure 2 Renal survival rates of patients in different serum aPLA2Rab titer groups

3 討論

膜性腎病是以免疫球蛋白和補體沉積在腎小球基底膜上皮側(cè)為病理表現(xiàn)的一類疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膜性腎病由針對正常足細(xì)胞抗原的體液免疫反應(yīng)引起。成人原發(fā)性膜性腎病靶抗原的發(fā)現(xiàn)起始于2009年M型PLA2R［12］，此后多種自身抗原相繼被發(fā)現(xiàn)。PLA2R是人類足細(xì)胞上的跨膜糖蛋白，具體功能不詳，70%～80%的原發(fā)性膜性腎病由針對PLA2R 的自身抗體引起，稱為PLA2R相關(guān)膜性腎?。?3］。

以往研究中PLA2R 相關(guān)膜性腎病多見于男性，平均發(fā)病年齡為50歲，兒童到老年均可發(fā)病［14］。本研究中，男性占60.4%，女性占39.6%，平均發(fā)病年齡44歲，發(fā)病年齡偏低。研究報道膜性腎病中80%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，其余患者因在病程早期發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為偶然發(fā)現(xiàn)的蛋白尿，通常伴有少量鏡下血尿，無紅細(xì)胞管型［14］，而本研究中腎病綜合征僅占61.5%，所有患者均為中少量血尿，可能與醫(yī)療條件改善后體檢普及，患者尿蛋白早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)。研究報道70%的患者在起病時血壓正常，大多數(shù)患者eGFR 正常［14］，本研究中37.7%患者伴有高血壓，96.3%患者腎功能正常，與報道相似。

膜性腎病臨床病程差異較大，三分之一的患者可自發(fā)緩解，但仍有35%～40%的保守治療患者在10年內(nèi)進(jìn)展至腎功能衰竭，而經(jīng)免疫抑制劑治療者仍有8%～11%在10 年內(nèi)進(jìn)展至腎功能衰竭［14］。本研究中1、5、10 年未達(dá)到腎功能不全的腎臟生存率分別為98.5%、84.0%和77.8%，10年內(nèi)有22.2%的患者進(jìn)展至腎功能不全，預(yù)后仍不容樂觀。

aPLA2Rab 診斷膜性腎病的特異性達(dá)98%～100%［15］，全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南指出，aPLA2Rab診斷膜性腎病的價值與腎活檢相似，正常eGFR者無需腎活檢［13］。血清aPLA2Rab滴度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)［2，14］。本研究中高滴度aPLA2Rab者尿蛋白量、血清肌酐、總膽固醇顯著高于中低滴度組，腎小管損傷指標(biāo)尿NAG 和RBP 顯著高于中低滴度組，證實血清aPLA2Rab 滴度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。原因可能為疾病初期血清中出現(xiàn)低水平aPLA2Rab，但可能由于抗體對抗原親和力高，只有腎臟中結(jié)合位點飽和之后血清中才可檢測到抗體，因此血中抗體可能為陰性，隨著疾病的進(jìn)展aPLA2Rab產(chǎn)生逐漸增多，血清中aPLA2Rab 滴度升高，隨之上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積增多，導(dǎo)致足細(xì)胞損害加重，蛋白尿增多，甚至腎功能損害［16］。血清aPLA2Rab滴度還可預(yù)測預(yù)后，aPLA2Rab 滴度＞275 RU/mL 者緩解率僅20%［17］；抗體滴度在下三分位數(shù)區(qū)間者利妥昔單抗治療后緩解率為80%，而抗體滴度在上三分位數(shù)區(qū)間者緩解率僅為30%［18］；治療后aPLA2Rab持續(xù)存在提示不良預(yù)后［4］。本研究中血清aPLA2Rab 滴度為腎功能不全的獨立危險因素，其預(yù)測腎功能不全的截點值為135.66 RU/mL，進(jìn)一步證實了血清aPLA2Rab滴度與預(yù)后相關(guān)。

曾有研究指出，基線時腎功能、尿蛋白定量、小分子蛋白尿均與膜性腎病預(yù)后相關(guān)［19-20］。腎臟病理中系膜區(qū)增寬和腎小球C1q沉積與繼發(fā)性膜性腎病相關(guān)，而節(jié)段硬化、其他免疫球蛋白如IgA、IgM沉積于腎小球以及C4沉積于腎小球的意義未明，因此本研究納入以上病理指標(biāo)。單因素分析結(jié)果提示，性別、起病年齡、收縮壓、舒張壓、尿蛋白、血清肌酐、尿NAG、尿RBP、腎小球IgA 沉積、腎小球IgM 沉積均為腎功能不全的影響因素，經(jīng)多因素分析后起病年齡、舒張壓、尿RBP、腎小球IgM 沉積為腎功能不全的獨立危險因素。腎小球IgA 沉積和IgM 沉積的意義需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，本文進(jìn)一步證實了PLA2R相關(guān)膜性腎病患者血清中aPLA2Rab滴度與疾病嚴(yán)重程度以及腎臟預(yù)后相關(guān)，為以免疫學(xué)緩解為治療目標(biāo)的新理念提供理論支持。然而本研究為單中心回顧性研究，研究結(jié)果需要在多中心前瞻性研究中進(jìn)一步證實。