袁 媛,李 妍,朱華棟

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)院急診科,疑難重癥及罕見病國家重點實驗室,北京 100730)

自2019年新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情爆發(fā),全球感染人數(shù)不斷增加,對醫(yī)療系統(tǒng)造成沖擊。隨著病毒毒力減弱及社會需求的變化,2022年12月起,我國發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化落實新冠肺炎疫情防控措施的通知》(以下簡稱新十條),規(guī)定除養(yǎng)老院、醫(yī)療機構(gòu)、學(xué)校等特殊場所外,不再要求提供新冠核酸陰性證明及健康碼。意味著延續(xù)3年的新冠疫情管控政策結(jié)束,COVID-19被列為乙類乙管傳染病,迎來后疫情時代。在短時間內(nèi),以BA5.2.和BF.7為主導(dǎo)的奧密克戎毒株迅速在中國大陸傳播。感染患者數(shù)量快速上升,給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來挑戰(zhàn),以急診科為主的醫(yī)療科室首先受到?jīng)_擊。北京協(xié)和醫(yī)院自SARS以來,成立了發(fā)熱門診,主要針對具有呼吸道癥狀、消化道癥狀、發(fā)熱、流行病學(xué)史的患者進(jìn)行篩查及初步診治,病情復(fù)雜或危重的患者將轉(zhuǎn)診至普通急診、搶救室等。由于疫情防控需要,自2020年1月開始,北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)熱門診開始對患者進(jìn)行新型冠狀病毒篩查。自“新十條”實施后,新型冠狀病毒陽性的患者也可轉(zhuǎn)入普通急診進(jìn)行進(jìn)一步治療。發(fā)熱門診及急診形成一體化管理。本文對比了北京協(xié)和醫(yī)院在新十條實施前后20天中,就診于急診科、發(fā)熱門診的患者人數(shù)及病種的差異。結(jié)果表明在新十條實施后,因呼吸道癥狀就診的患者總數(shù)及占比急劇增加,有限的醫(yī)療資源難以滿足所有患者的就診需求。結(jié)合這一結(jié)果,提出相應(yīng)的應(yīng)對措施,以期待大型公立醫(yī)院急診科為下一波突發(fā)公共衛(wèi)生事件做好準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2022年11月17日至12月27日北京協(xié)和醫(yī)院急診及發(fā)熱門診的患者就診量、年齡、危重程度、就診科室及第一診斷。

1.2 方法比較“新十條”實施前后20天每日就診患者總?cè)藬?shù)、疾病嚴(yán)重程度、年齡分布變化、疾病分布變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量采用卡方檢驗,連續(xù)變量采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

“新十條”實施前后每日就診人數(shù)見圖1。2022年11月17日至12月6日(放開前),急診及發(fā)熱門診日均就診人數(shù)為253人次,最高日為402人次;12月8日至12月27日(放開后),急診及發(fā)熱門診日均就診人數(shù)為684人次,最高日為1054人日,放開前后日均就診人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。放開前平均就診年齡為(51.90±0.37)歲,放開后平均就診年齡為(55.44±1.2歲),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)。

圖1 “新十條”實施前后20天,急診及發(fā)熱門診每日就診人數(shù)

在疾病嚴(yán)重程度分布方面,放開后I、II、III級患者較放開前顯著增多(P<0.001)(圖2)。在科室分布方面,放開后就診于發(fā)熱門診的患者比例顯著增加,就診于急診內(nèi)科的患者比例持平,就診于急診外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科及其他科室的患者比例減少(圖3)。在病種分布方面,放開前診斷肺部感染的患者占2.41%,放開后診斷肺部感染的患者占20.59%(P<0.001)。在放開前,因呼吸道癥狀(含肺部感染)就診的患者占9.12%,放開后,因呼吸道癥狀(含肺部感染)就診的患者占46.18%(P<0.001)。

圖3 “新十條”實施前后各科室患者比例 a:“新十條”實施前;b:“新十條”實施后

3 討論

美國、韓國的對于Covid-19早期流行期間的急診就診情況統(tǒng)計結(jié)果顯示,在2020年新冠流行初期,急診就診人數(shù)較前減少[1,2]。尤其是非COVID-19患者包括神經(jīng)科、外科、精神?？频膶I(yè)咨詢減少,而診斷COVID-19及重癥患者的比例增加。根據(jù)美國急診醫(yī)師協(xié)會在2020年4月的投票調(diào)查,80%的患者擔(dān)憂在急診感染新冠,73%的患者擔(dān)心造成不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而在2022年12月,在以BA5.2.和BF.7為主導(dǎo)的奧密克戎毒株迅速傳播期間,我國急診及發(fā)熱門診的就診量在短時間內(nèi)激增,重癥患者尤其是以呼吸道疾病為主的患者明顯增多。以急診為主的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)受到?jīng)_擊。造成這一現(xiàn)象的原因可能包括:社會感染人數(shù)總量激增,社會恐慌蔓延,急診就診便利、醫(yī)護(hù)人員感染等。美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,37%急診就診患者為非緊急情況,實際無需急診就診[3]。急診科的便利性、醫(yī)生轉(zhuǎn)診以及對初級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生和其他替代療法的不信任,是造成非緊急病情但就診于急診科的原因。在中國,大多數(shù)綜合醫(yī)院的急診科非緊急患者的比例高達(dá)50%以上,遠(yuǎn)高于37%。全社會及各級醫(yī)院應(yīng)該采取有效措施,加強分級診療,努力減少急診非緊急患者的比例,避免有限的急診資源被大量非緊急患者占用。急診和發(fā)熱門診更需要加強一體化建設(shè),共同應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的劇烈沖擊。

3.1 進(jìn)一步加強預(yù)檢分診及發(fā)熱門診建設(shè)為應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件,SARS時期創(chuàng)立發(fā)熱門診,此后主要職責(zé)為篩查呼吸道傳播疾病包括甲型流感、乙型流感及急性胃腸炎。同時承擔(dān)了對于發(fā)熱患者的初步篩查及治療職責(zé)。在此次COVID-19流行期間,發(fā)熱門診起了至關(guān)重要的作用。一方面減少了普通患者、無防護(hù)醫(yī)護(hù)人員與陽性患者的接觸,另一方面緩解了急診其他區(qū)域的壓力。在新十條實施之后,發(fā)熱門診就診量大幅增加。有發(fā)熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀、流行病學(xué)接觸史的患者都需要前往發(fā)熱門診進(jìn)行初步篩查,這其中包含一部分危重癥患者[4]。這要求大型公立醫(yī)院的發(fā)熱門診具備一定的危重癥患者搶救能力,包括預(yù)檢分診對于危重癥患者的識別、醫(yī)護(hù)搶救能力的培訓(xùn)、搶救設(shè)備的配置和完善的發(fā)熱門診-搶救室轉(zhuǎn)診流程。同時發(fā)熱門診需保證醫(yī)療防護(hù)資源的充足,以保證醫(yī)護(hù)的安全,避免不必要的人員折損。通過強化發(fā)熱門診的建設(shè),COVID-19的傳播得到了有效的遏制[5]。需要注意的是在新冠疫情得到控制之后,發(fā)熱門診的就診量會逐漸減少,但發(fā)熱門診仍需繼續(xù)堅持完善的分診及篩查流程[6],與急診保持密切的聯(lián)動,同時還需要具備隨時擴(kuò)充、應(yīng)對突發(fā)事件的能力。

3.2 加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè),打通轉(zhuǎn)運通道在此次奧密克戎毒株迅速傳播期間,大型三甲醫(yī)院首先受到?jīng)_擊。這與國人長期的就醫(yī)習(xí)慣有關(guān),因為便捷和對基層醫(yī)療服務(wù)的不信任,群眾更傾向于前往大型綜合醫(yī)院診治。但綜合醫(yī)院有限的床位難以滿足迅速增長的患者數(shù)量。一部分病情較平穩(wěn)的患者可以轉(zhuǎn)診至聯(lián)系緊密的基層醫(yī)聯(lián)體單位,打通大型醫(yī)院急診科與基層醫(yī)聯(lián)體的轉(zhuǎn)運通道,可以緩解三級醫(yī)院急診科的接診壓力,三級醫(yī)院可以查房、會診等方式幫助基層醫(yī)院提升診療水平及救治能力[7]。

3.3 加強危重癥患者救治能力從統(tǒng)計結(jié)果中可知,在新十條實施后的初期,急診和發(fā)熱門診就診患者中I、II級患者比例大幅提高,大部分患者為呼吸系統(tǒng)疾病,存在低氧血癥、感染性休克等問題。大量患者積壓在急診和發(fā)熱門診,難以進(jìn)行院內(nèi)或院外分流。這要求急診科醫(yī)師必須具備危重癥救治能力和復(fù)雜患者的處理能力。為應(yīng)對疫情和未知的公共衛(wèi)生事件,急診?？漆t(yī)護(hù)需要加強?？颇芰ㄔO(shè),提升自身實力。同時在救治設(shè)備方面,本次新冠奧密克戎大流行期間依然暴露出我國綜合醫(yī)院生命支持設(shè)備儲備不足的問題。呼吸機、監(jiān)護(hù)儀短缺,甚至出現(xiàn)壁氧接口、氧氣瓶等不足的狀況,急診科應(yīng)該在平時就做好物資儲備工作,以期應(yīng)對隨時可能發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

3.4 強化安寧緩和醫(yī)療理念從統(tǒng)計結(jié)果中可以看出,此次疫情期間,老年患者顯著增加。對于老年、多合并癥、肺部感染較重的患者,治療效果往往不佳。在面對終末期患者時,部分醫(yī)生感到很無力[8]。尤其在新冠流行期間,急診科醫(yī)護(hù)在高強度工作壓力下,仍需要花費大量時間妥善處理終末期患者的治療工作和家屬安撫工作。安寧緩和概念的引入可以有效幫助終末期患者及家屬,減少患者痛苦及不必要的醫(yī)療資源浪費。在此次新冠奧密克戎流行期間,安寧緩和團(tuán)隊與各?？凭o密合作,在幫助臨床解決終末期患者的救治方面發(fā)揮了重要的作用。

3.5 加強大數(shù)據(jù)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)及人工智能建設(shè)在我國COVID-19防控過程中,大數(shù)據(jù)技術(shù)發(fā)揮了重要作用。使用的數(shù)據(jù)包括醫(yī)療健康數(shù)據(jù)、防疫數(shù)據(jù)等。吳軍等的研究發(fā)現(xiàn)大數(shù)據(jù)監(jiān)控存在一些問題如收集效率低下、質(zhì)量難以保證、使用效率低、共享缺乏等[9]。急診科應(yīng)該充分應(yīng)用各種信息化手段,建立自己的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)及預(yù)警監(jiān)測體系。