徐亞萍，張 蓉，張楚研，王 慧，海 瑞，楊 益

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，新疆 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

冠心病作為慢性病常好發(fā)于老年人，但近期研究表明，中青年人群冠心病患病率逐年上升,冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，且中青年冠心病有別于老年冠心病，其在發(fā)病危險因素、生物標志物、臨床表型、預(yù)后等方面都有其自身特點[1]。一項冠心病住院率流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[2]，與整體住院人群相比，中青年冠心病病人的住院負擔呈顯著上升趨勢，住院率的不斷攀升給社會和病人家庭帶來很大的經(jīng)濟負擔，且有研究表明中青年冠心病病人長期預(yù)后較差,幫助中青年冠心病病人早期識別再入院的相關(guān)危險因素，是幫助病人減少再入院，提高預(yù)后生活質(zhì)量的重要措施[3]。本研究通過單中心、回顧性研究對中青年冠心病病人再入院影響因素進行分析，構(gòu)建中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院風險預(yù)測模型，早期發(fā)現(xiàn)中青年病人再入院高危個體，為中青年冠心病病人心臟康復(fù)提供一定的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取新疆烏市某三級甲等醫(yī)院心臟中心2017 年1 月—2021 年12 月收治的再次或多次入院的中青年冠心病病人223 例，隨機選取同一時期未再入院的病人79例，共302例。其中男264例，女 38例，年齡 28～59（47.99±5.80）歲。納入標準：①冠狀動脈造影(CAG)提示冠狀動脈狹窄；②年齡18～59 歲；③病例相關(guān)資料齊全。排除標準：①風濕性心臟病病史、先天性心臟病病史及嚴重的心律失常；②嚴重心肺肝腎功能不全者；③甲狀腺及下丘腦疾病病史、自身免疫性疾病及腫瘤病史；④非計劃再入院病人。

1.2 研究方法 本研究所有病例資料均來自同一家醫(yī)院心臟中心電子病歷系統(tǒng)，收集所有病人的臨床資料。①人口學(xué)資料：包括年齡、性別、婚姻狀況、是否在職、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、腦血管病史、吸煙史（每日吸煙≥3 支，連續(xù)1 年以上定義為有吸煙史）、飲酒史（每日飲酒＞100 g，連續(xù)1 年以上定義為有飲酒史）、冠心病家族史、住院天數(shù)、患病時長、心率、收縮壓、舒張壓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）診療經(jīng)歷等。②實驗室指標：包括糖化血紅蛋白、空腹血糖、尿酸、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白。③冠脈造影結(jié)果：冠脈病變血管數(shù)目（單支病變、雙支病變、多支病變）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素進行Logistic 回歸分析。采用R 3.6.3 軟件及rms 程序包構(gòu)建中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院風險列線圖模型：采用受試者工作特征（ROC）曲線、Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優(yōu)度檢驗、校準曲線評估該列線圖模型預(yù)測中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院風險的預(yù)測性能及辨別度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 根據(jù)5 年內(nèi)入院次數(shù)分為未再入院組79 例(未再入院組)，再次入院組223 例(再入院組)。兩組年齡、性別、婚姻、是否在職、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、腦血管病史、高血壓病史、冠心病家族史、心率、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、尿酸、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌鈣蛋白Ⅰ、肌紅蛋白，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；冠脈病變血管數(shù)目、PCI 診療史、住院天數(shù)、糖尿病病史、患病時長、空腹血糖、肌酸激酶同工酶高于未再入院組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 再入院組與未再入院組臨床資料比較

（續(xù)表）

2.2 影響中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院的多因素Logistic 回歸分析 以住院天數(shù)（賦值：實測值）、患病時長（賦值：實測值）、糖尿病病史（賦值：有=1，無=0）、PCI 診療史（賦值：有=1，無=0）、冠脈病變血管數(shù)目（賦值：1 支=1，2 支=2，≥3 支=3）、空腹血糖（賦值：實測值）、肌酸激酶同工酶（賦值：實測值）進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，PCI 診療史、冠脈病變血管數(shù)目、空腹血糖是中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院的多因素Logistic 回歸分析

2.3 中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院風險預(yù)測列線圖模型的構(gòu)建與評估 基于多因素Logistic 回歸分析結(jié)果，構(gòu)建中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院風險預(yù)測列線圖模型。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院的曲線下面積為0.888，最佳截斷值為0.67，靈敏度為83.4%，特異度為69.5%。見圖1。列線圖模型預(yù)測中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院的實際曲線接近理想曲線。見圖2～圖4。

圖1 預(yù)測模型ROC 曲線

圖2 列線圖模型

圖3 預(yù)測模型校準曲線

圖4 預(yù)測模型決策曲線

3 討論

3.1 中青年冠心病病人再入院預(yù)測模型構(gòu)建的意義 冠心病住院率是反映醫(yī)療負擔和衛(wèi)生需求的重要指標之一，在一定程度上反映了人群的健康水平。國外學(xué)者研究顯示，冠心病病人再入院率為6%～17%[4]；而國內(nèi)學(xué)者研究顯示，冠心病病人再入院率為10%～32%[5]，究其原因可能是我國對冠心病二級預(yù)防的實施效果與國外存在一定的差距。一項大型研究表明，近年來中青年冠心病病人住院率逐年上升，男性高于女性[6]，而且中青年冠心病病人由于疾病反復(fù)發(fā)作、反復(fù)住院甚至猝死，給病人的身心健康帶來很大壓力，醫(yī)療費用的增加加重了病人的經(jīng)濟負擔[7-8]。閆秋芬等[9]研究顯示，冠心病病人PCI 后1 年內(nèi)再入院率為17.63%。但目前關(guān)于中青年冠心病病人再入院情況的研究相對較少，尚不能明確其影響因素。本研究通過對中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院的相關(guān)實驗室檢查及其他相關(guān)資料進行分析，以明確中青年冠心病病人再入院的相關(guān)危險因素，以期降低病人再入院的風險。

3.2 中青年冠心病病人再入院的危險因素

3.2.1 PCI 診療史 目前，PCI 作為重建冠狀動脈血運的重要手段已被廣泛應(yīng)用于臨床治療，該術(shù)可有效降低冠心病病人住院死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，病人對此項治療技術(shù)的接受度較高，且術(shù)后恢復(fù)較好，部分病人術(shù)后自我管理意識得到有效提高。而周漢京等[10]的研究表明，病人在支架植入后心理會產(chǎn)生巨大的變化，且因疾病癥狀并不會在支架植入后完全消除，病人會有輕微的胸痛感或胸部不適感，若病人對疾病存在一定的局限性認知，對疾病的感知力過高，將會增大病人再入院的機會。Kwok 等[11]的研究表明，25%具有PCI診療經(jīng)歷的病人在6 個月內(nèi)有計劃外的再入院，這或與評估時間有關(guān)，其中非心臟原因入院是其較長時間內(nèi)再入院的原因。本研究結(jié)果顯示，PCI 診療史是中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院的影響因素。在臨床工作中，針對有PCI 診療經(jīng)歷的中青年冠心病病人，在不同時間段內(nèi)跟蹤隨訪評估，給予相應(yīng)的指導(dǎo)意見，降低或去除再入院的危險因素相當必要。

3.2.2 空腹血糖 空腹血糖反映病人短期血糖控制情況并表明病人空腹血糖受損狀況，有研究表明病人在空腹血糖受損時期就已出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能損害，出現(xiàn)與糖尿病相似的病理生理改變，影響微循環(huán)擴張[12]。流行病學(xué)研究表明，血糖濃度在正常上限范圍內(nèi)是心血管疾病的獨立危險因素[13]，血糖水平及短期血糖變異性與冠心病患病率、病嚴重程度之間存在顯著相關(guān)性[14-15]。Kim 等[16]研究表明，空腹血糖的不穩(wěn)定是死亡率和心血管事件的獨立預(yù)測因子。Ceriello 等[17]研究顯示，血糖的波動及變異性對內(nèi)皮功能和氧化應(yīng)激比穩(wěn)定的高血糖影響更大。Liu 等[18]的研究顯示，病人血糖水平在臨床治療過程中的有效控制，可以降低病人的心血管并發(fā)癥發(fā)生風險，最大限度提高病人預(yù)后質(zhì)量。本研究表明，空腹血糖對中青年冠心病病人再入院有重要影響，提高中青年病人對自身血糖的關(guān)注度，幫助中青年冠心病病人進行血糖管理，尤其是有糖尿病病史的病人對降低中青年冠心病病人再入院有重大的意義。

3.2.3 冠脈病變數(shù)目 冠脈病變數(shù)目反映了病人冠脈病變程度，冠脈病變程度是病人再入院的直接影響因素。有研究表明，多支冠狀動脈病變的病人發(fā)生心血管不良事件的風險較高，冠脈病變嚴重程度是全因死亡率、心肌梗死、心血管死亡的顯著預(yù)測因子[19-20]。本研究中，病人病變數(shù)目與病人再入院呈正相關(guān)，這表明冠脈病變越嚴重，病人再入院的風險越高，提高多支冠脈病變病人出院后二級預(yù)防的依從性是降低病人再入院的有效方式之一。由于現(xiàn)在臨床對多支病變病人采取分期支架植入術(shù)，減少多支病變病人多次入院的概率，做好病人出院后康復(fù)指導(dǎo)，給予病人有效的心臟康復(fù)預(yù)防指導(dǎo)是醫(yī)護工作者應(yīng)關(guān)注的重點。

3.3 中青年冠心病再入院模型構(gòu)建對臨床護理的指導(dǎo)意義 本研究通過多因素回歸分析篩選出3 項影響中青年冠心病病人再入院的危險因素，建立列線圖預(yù)測模型，對危險因素進行可視化分析。研究顯示，該預(yù)測模型ROC 曲線分析的曲線下面積為0.888。H-L 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果為χ2=7.869，P=0.446，中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院的實際曲線接近理想曲線，該模型有較好的預(yù)測性和鑒別度。關(guān)注中青年冠心病病人空腹血糖、PCI 診療經(jīng)歷，對冠脈病變嚴重病人給予針對性指導(dǎo)，幫助病人制定個性化、科學(xué)、有效的心臟康復(fù)方案，提高其心臟康復(fù)的信心及依從性，是提高病人遠期預(yù)后、降低病人再入院率的有效手段。然而，目前對中青年冠心病病人心臟康復(fù)的指導(dǎo)尚處于探究階段，如何給予該人群行之有效的干預(yù)措施，是臨床工作者日后探索的方向。

4 小結(jié)

綜上所述，PCI 診療史、冠脈病變血管數(shù)目、空腹血糖是中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院的影響因素，且基于上述影響因素構(gòu)建的中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院風險預(yù)測列線圖模型具有較好的區(qū)分度和有效性，能夠作為臨床早期預(yù)測中青年冠心病病人5 年內(nèi)再入院風險的有效工具。但本研究尚存在一定局限性：對所構(gòu)建的列線圖模型并未進行外部驗證，其外部適應(yīng)性尚不能明確；本研究為單中心研究，且樣本量較小，可能存在選擇偏倚。今后的研究中可延長隨訪時間，進一步探討中青年冠心病病人的遠期預(yù)后情況；同時，考慮針對病人進行個體化干預(yù)研究，以期為降低中青年冠心病病人再入院率提供依據(jù)。