甄嚴杰，侯 倩，石杉杉，馮 雪，任建平，曹 葉，崔 煒

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，河北 050000

為減少手部缺血并發(fā)癥的發(fā)生，在進行橈動脈有創(chuàng)操作前，需對該側(cè)掌部側(cè)支循環(huán)進行評價，但是目前安全、有效的評價方法尚無定論[1]。其中，Allen 試驗自問世以來即被廣泛應用于臨床，但無論是Allen 試驗還是改良Allen 試驗，其結(jié)果的判讀均會帶有檢測者不同程度的主觀性，故特異性和準確性遭到諸多學者質(zhì)疑。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，將指脈氧監(jiān)測加用于經(jīng)典Allen試驗，通過指脈氧波形的改變直觀判斷尺-橈動脈血流灌注情況，可以提高Allen 試驗的客觀性及敏感性。因此，本研究旨在探討指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen 試驗結(jié)果的一致性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年3 月—2019 年10 月于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)一科住院的病人。

1.2 Allen 試驗方法

1.2.1 經(jīng)典Allen 試驗 病人取坐位，雙手自然平伸。檢查者于腕橫紋上2 cm 處同時壓閉一側(cè)橈、尺動脈，囑病人反復用力握拳/張開5～7 次，直至受測手掌變白。后檢查者保持橈動脈壓閉，解除尺動脈壓迫，觀察并記錄手掌顏色變至正常所需時間，最長觀察至180 s，若仍不恢復，則記錄為180 s。若10 s 內(nèi)手掌顏色恢復，則為Allen 試驗陽性；若恢復時間大于10 s，則為Allen 試驗陰性。

1.2.2 指脈氧監(jiān)測下的Allen試驗 病人取坐位，雙手自然平伸，將指脈氧[指夾式脈搏血氧儀（CONTEC CMS50E）]。探頭固定于受試側(cè)拇指前端。待其顯示波形穩(wěn)定后，檢查者于腕橫紋上2 cm 處同時壓閉一側(cè)橈、尺動脈，觀察并記錄從解除該側(cè)尺動脈壓迫到指脈氧波形恢復的時間，最長觀察至180 s，若仍不恢復，則記錄為180 s。若10 s 內(nèi)指脈氧波形恢復，則記為Allen 試驗陽性；若恢復時間大于10 s，則記為Allen 試驗陰性。

1.3 質(zhì)量控制 由同一名經(jīng)驗豐富的護士先后采用指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen 試驗兩種方法對病人雙手分別進行評估（兩種方法及雙手的先后順序均由拋硬幣法確定），單側(cè)同一方法測量3 次，計算平均時長并記錄，測量間隔至少5 min。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，采用t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，采用χ2檢驗；一致性采用Bland-Altman法評價；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），確定判定試驗陽性的最佳時間節(jié)點。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 病人5 148 例，其中男2 838 例（55.1%），女2 310 例（44.9%）；年齡(60.1±12.9)歲；脈率（75.6±12.0）/min，其中竇性心律4 510 例（87.6%），心房顫動/心房撲動470例（9.2%），其他心律失常168例（3.3%）；指 脈 氧（96.0±2.3）% ；冠 心 病3 084 例（59.9%），高血壓768 例（14.9%），心力衰竭517 例（10.0%），2 型糖尿病140 例（2.7%）。

2.2 指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen 試驗耗時比較 無論左手或右手，與經(jīng)典Allen 試驗相比，指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗耗時均較短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen試驗耗時比較（±s）單位：s

表1 指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen試驗耗時比較（±s）單位：s

部位右手例數(shù)5 148 5 148左手組別經(jīng)典Allen 試驗指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗P經(jīng)典Allen 試驗指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗P5 148 5 148判定耗時2.10±2.27 1.86±2.32＜0.001 2.00±2.15 1.81±2.25＜0.001

2.3 指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen 試驗的一致性比較 指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen試驗結(jié)果情況見表2。與經(jīng)典Allen 試驗相比，指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗陰性率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。Bland-Altman 分析表明，指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen 試驗的一致性良好，其中左手5 148 個點中有21 個點位于一致性界限范圍以外，占0.41%，見圖1；右手5 148 個點中有23 個點位于一致性界限范圍以外，占0.45%，見圖2）。以試驗耗時進行ROC 曲線分析，左手指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗的AUC 為0.833（見圖3），結(jié)果判讀的最佳截斷點為9.5 s 或10.5 s；右手指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗的AUC為0.781（見圖4），結(jié)果判讀的最佳截斷點為10.0 s。

圖1 左手指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen 試驗用時的一致性分析Bland-Altman 圖

圖2 右手指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen 試驗用時的一致性分析Bland-Altman 圖

圖3 左手指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗對橈動脈判讀耗時的ROC 曲線

圖4 右手指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗對橈動脈判讀耗時的ROC 曲線

表2 指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen 試驗結(jié)果情況 單位：例

3 討論

通常掌部側(cè)支循環(huán)由橈、尺動脈共同供血，其中橈動脈解剖位置表淺，穿刺后易于觀察及操作；尺動脈無法觸及，故無法靠觸摸判斷通暢與否。兩動脈中的一條若發(fā)生阻塞，另一條可代償供血，從而避免了缺血事件的發(fā)生，這是橈動脈有創(chuàng)操作得以廣泛應用于臨床的原因，也是Allen 試驗的基本原理[2]。手部永久性缺血損傷及伴有癥狀的動脈閉塞，雖然是橈動脈有創(chuàng)操作的罕見并發(fā)癥（小于0.2%[3-5]），但一旦出現(xiàn)即為不可逆的嚴重損傷。因此進行橈動脈有創(chuàng)操作前，對尺動脈側(cè)支循環(huán)進行評價是至關重要的，其中Allen 試驗就是最經(jīng)典且常用的方法[6]。其簡單易行，無額外成本，但操作無法獨立完成，需病人予以配合，判斷標準的主觀性強，結(jié)果受多種因素的影響，如手掌過伸（＞180°）、休克或低血壓狀態(tài)、手掌水腫、末梢循環(huán)不良等造成的掌弓循環(huán)血供減少，以及手掌色素沉著、光線不足等，易造成試驗結(jié)果的“假陰性”；而血管活性藥物的使用[7]、交感神經(jīng)阻滯或切除[8]、尺動脈解除壓迫后出現(xiàn)的短暫反射性擴張等，則易造成試驗結(jié)果的“假陽性”。

諸多學者相繼提出了改良Allen 試驗，但多項大型臨床研究均顯示改良Allen 試驗診斷的有效性同樣不足，不能成為手部側(cè)支循環(huán)不足的有效篩查工具[9-10]；有些學者傾向于將多普勒超聲、CT 等技術引入Allen 試驗，此方法雖可提高判斷的準確性，但會增加檢查費用及手術等待時間，實現(xiàn)難度大，難以在臨床中普及[11-12]。近年來提出的量化SpO2-Allen 試驗，將指脈氧波形、數(shù)值或者二者共同用于結(jié)果判讀，但操作方法、判讀時間節(jié)點的選取尚未達成共識，試驗效力也尚無定論[13]。本研究結(jié)果提示，指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗，若以波形恢復作為記錄時間節(jié)點，其結(jié)果判讀時間節(jié)點及結(jié)果均同經(jīng)典Allen 試驗存在較好的一致性。但前者的優(yōu)勢顯而易見，用被動的指脈氧監(jiān)測代替主動握拳，將客觀的脈搏波形消失/完全再現(xiàn)替代手掌顏色變化作為血管壓閉/再通客觀判斷指標，在縮短判讀時間的同時，也使判讀結(jié)果更客觀、直觀且準確、合理；且該方法操作便捷，無需另購設備及專門培訓便可開展。另外，有小樣本研究發(fā)現(xiàn)，使用血管活性藥物可造成Allen 試驗“假陽性”，而使用指脈氧監(jiān)測的方法可以將其校正[14]。本研究納入的病人中，69.9%的病人罹患冠心病或心力衰竭，其中大多數(shù)病人使用了血管活性藥物，本研究顯示，指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗的陰性率更高，因而可認為其更易篩查高危病人，有更好的安全性。

本研究出現(xiàn)多例測評結(jié)果不一致的情況，可能原因除了血管活性藥物的使用外，還有橈-尺動脈之間的側(cè)支循環(huán)復雜多變，影響部分病人掌部顏色恢復；掌部顏色改變分界點的判斷主觀性較強，拇指的血流主要來自橈動脈掌淺支，因而相較于手掌顏色改變，客觀依賴橈動脈血供的拇指指脈氧檢測的準確度更高；另外，尺動脈在手腕處很難觸及，加之可能的血管走行變異，經(jīng)典Allen 試驗無法判斷動脈是否完全壓閉，進而造成試驗誤差。但本研究也存在諸多限制與不足，如所有病人均來自同一中心，不能除外選擇偏倚；對于陰性病人未進行金標準檢驗，故無法進一步評價兩種方法的準確性；Bland-Altman 圖中并未考慮一致性界限的可信區(qū)間；本研究依靠指脈氧波形恢復作為判斷標準，未結(jié)合指脈氧數(shù)值，雖簡化了判讀標準，但準確性或有折扣。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，指脈氧監(jiān)測下的Allen 試驗與經(jīng)典Allen 試驗的判讀時間節(jié)點及結(jié)果均存在一致性，但前者的判讀更為直觀迅速，可作為一種無創(chuàng)、易得、經(jīng)濟有效的改良方法。