張劉會，高業(yè)蘭，李超群，岳彩鵬，楊玉佩

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 230022

機械通氣是指通過建立人工氣道改善通氣和氧合的一種搶救和治療手段。美國重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人中需要接受機械通氣治療者約占40%，其中至少30%的病人需要長時間機械通氣，易導(dǎo)致ICU 病人獲得性衰弱、吞咽障礙、焦慮、抑郁及病死率增加等并發(fā)癥，而早期、有效地實施肺康復(fù)是機械通氣病人減少并發(fā)癥的重要策略[1-2]。2020 年《慢性呼吸疾病肺康復(fù)護(hù)理專家共識》[3]指出，肺康復(fù)是一種基于循證、多學(xué)科和綜合干預(yù)的治療方法，目的是在正確的診斷、治療、教育和心理支持的基礎(chǔ)上為病人提供特定的個體化方案，具有改善呼吸功能、提高病人日常活動耐力和促進(jìn)疾病趨于穩(wěn)定的效果，以幫助病人早日回歸生活。目前，國內(nèi)外針對肺康復(fù)在機械通氣病人中的研究較多，效果較為顯著，但各研究干預(yù)措施不一致[4]。本研究通過超聲連續(xù)、動態(tài)地評估肺部超聲評分情況，采取與病人超聲評分一致的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，旨在提高機械通氣病人脫機成功率及預(yù)后改善，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年10 月—2021 年12 月安徽省某三級甲等醫(yī)院ICU 收治的51 例機械通氣病人為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將病人隨機分為對照組25 例和干預(yù)組26 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②預(yù)計住院時間≥7 d；③血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間＜7 d；②胸腹部有外傷或B 超禁忌證者；③大量氣胸尚未治療者；④存在其他康復(fù)治療禁忌證。兩組病人性別、年齡、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分及主要診斷等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法 對照組接受常規(guī)治療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，包括抗感染治療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、體位引流、振動排痰、肢體主動運動及被動運動等，同時結(jié)合常規(guī)X 線、CT 檢查或聽診評估及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)及康復(fù)方案。干預(yù)組干預(yù)方法如下。

1.2.1 成立康復(fù)小組 包括1 名護(hù)士長、2 名取得超聲資質(zhì)的重癥護(hù)士、2 名護(hù)理組長、2 名護(hù)理研究生、1 名康復(fù)師及1 名主治醫(yī)生。小組成員均具有本科及以上學(xué)歷，工作年限≥5 年。護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)團隊的管理、協(xié)調(diào)，康復(fù)方案的制訂及質(zhì)量控制工作；2 名具有超聲資質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)病人肺部超聲的檢查；護(hù)理組長負(fù)責(zé)方案的落實和病人病情觀察及記錄；2 名護(hù)理研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的查找及數(shù)據(jù)的收集；1 名康復(fù)師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)及1 名主治醫(yī)生負(fù)責(zé)病人的病情評估和判斷。

1.2.2 超聲引導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練 在對照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)肺部超聲評估從體位引流監(jiān)測、機械振動排痰監(jiān)測、呼吸肌監(jiān)測及肺復(fù)張監(jiān)測4 個方面進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2.1 體位引流監(jiān)測（十二區(qū)域評分法）①左側(cè)評分大于右側(cè)評分時，延長評分較高區(qū)域的體位引流時間，具體如下：區(qū)域評分較高位于前胸及側(cè)面時，延長右側(cè)側(cè)臥位至3 h,左側(cè)縮短至1 h；區(qū)域評分較高位于背部時則采取側(cè)俯臥位或135°高側(cè)臥位，延長左側(cè)俯臥位至3 h，右側(cè)則縮短至1 h；②右側(cè)評分大于左側(cè)評分時則采取與上述相反的體位，時間不變；③左側(cè)評分等于右側(cè)評分時，病變區(qū)域位于前胸及側(cè)面時，則采取2 h 翻身1 次；病變區(qū)域位于后背時，則采取俯臥位，指南推薦俯臥位時間大于16 h，具體實施時間根據(jù)病人病情、耐受程度及皮膚情況而定。

1.2.2.2 機械振動排痰監(jiān)測（十二區(qū)域評分法）0 分的肺區(qū)振動排痰時間減少或停止，將排痰時間增加到評分≥1 分的肺區(qū)進(jìn)行治療，肺區(qū)評分越高振動排痰時間越長，但治療時間不變，每次30 min，每天3 次，振動頻率和節(jié)律以病人不感覺疼痛為宜。

1.2.2.3 呼吸肌監(jiān)測 呼吸治療師每天通過肺部超聲動態(tài)監(jiān)測膈肌厚度及活動度，并根據(jù)超聲評分及膈肌增厚分?jǐn)?shù)（采用汪璐璐等[5]制定的三級康復(fù)策略）進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，防止呼吸肌萎縮。①腹式呼吸訓(xùn)練：吸氣時最大限度向外擴張腹部，呼氣時最大限度向內(nèi)收縮腹部，每天2次，每次10 min。②控制性深呼吸：深吸氣3～5 s，屏氣3 s，后緩慢呼氣3～5 s，每天2次，每次10 min。③擴胸運動：雙手握拳擺在胸前，手肘往上抬高或往身體兩側(cè)外展，停留2 s 后回原位，重復(fù)10～15 次，每天2 次。④主動呼吸循環(huán)技術(shù)：包括腹式呼吸、胸廓擴張呼吸和用力呼氣技術(shù)。每組訓(xùn)練由3 次或4 次腹式呼吸+1 次胸廓擴張運動+3 次或4 次腹式呼吸+3 次或4 次胸廓擴張運動+2 次或3 次用力呼氣技術(shù)組成，每天2 次，每次3 組。⑤腹式呼吸加強訓(xùn)練：采用仰臥位腹部放置沙袋方法，沙袋重量從0.5 kg 逐漸增加至2.0 kg，每天2 次，每次10～20 min。⑥人工阻力呼吸訓(xùn)練：采取吹氣球和吹氣泡等方法，每次10～20 min，隨間斷脫機次數(shù)增多逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)。

1.2.2.4 肺復(fù)張監(jiān)測 無禁忌證病人每日為病人進(jìn)行肺復(fù)張，采取持續(xù)氣道正壓法，吸氣壓力（Pi）+呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置為30～40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），維持40 s 至2 min，每隔8 h 1 次，同時由呼吸治療師對肺不張區(qū)域進(jìn)行實時超聲監(jiān)測，評估病人肺復(fù)張的可行性及效果。

1.2.2.5 動態(tài)評估 由康復(fù)小組內(nèi)具有超聲資質(zhì)的2名呼吸治療師負(fù)責(zé)對病人進(jìn)行動態(tài)、連續(xù)地超聲監(jiān)測，每天09：00 及17:00 對病人進(jìn)行肺部超聲監(jiān)測，并根據(jù)病人肺部超聲征象的轉(zhuǎn)變及時調(diào)整康復(fù)方案。當(dāng)病人肺部超聲征象由碎片征或組織樣征（Z 線）轉(zhuǎn)為 B3 線或B7 線，甚至是有胸膜滑動征和 A 線時，表示肺部情況好轉(zhuǎn)；反之則表示病人肺部情況惡化，護(hù)士需要實施不同肺康復(fù)方案加強訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺部感染 比較病人干預(yù)第1 天、第3 天、第5 天及第7 天的肺部感染情況，包括體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X 線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展情況和氣道吸取物培養(yǎng)7 項，最高分12 分，其用于評估肺部感染嚴(yán)重程度，也可以作為呼吸機相關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3.2 氧合指數(shù) 比較病人干預(yù)第1 天、第3 天、第5 天及第7 天的氧合指數(shù)變化。以每天08:00 的血氣分析結(jié)果為準(zhǔn)進(jìn)行記錄，氧合指數(shù)=動脈血氧分壓/氧濃度。

1.3.3 自主排痰能力 評估病人干預(yù)后第2 天、第5 天及第7 天病人的自主排痰能力。判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：排痰效果好，聽診肺部無濕啰音，呼吸音正常，血氧飽和度（SaO2）≥0.96 為顯效；痰液易咳出，聽診肺部無明顯濕啰音，呼吸音正常，SaO2≥0.93 為有效；聽診肺部呼吸音弱且有濕啰音，SaO2無明顯改善為無效。

1.3.4 機械通氣時間及再次插管例數(shù) 記錄病人機械通氣時間及再次插管的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，肺部感染評分及氧合指數(shù)變化采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗描述；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點兩組病人臨床肺部感染評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析的Greenhouse-Geisser 校正檢驗結(jié)果顯示，兩組病人的肺部感染評分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即兩組在不同時間點上變化程度不同。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)第1 天及第3 天的肺部感染評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組在治療后第5 天及第7 天的肺部感染評分與干預(yù)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2

表2 不同時間點兩組病人肺部感染評分比較（±s）單位：分

表2 不同時間點兩組病人肺部感染評分比較（±s）單位：分

注：F時間=12.509,P＜0.001;F組間=9.916,P=0.003;F交互=5.795,P=0.010。

組別對照組干預(yù)組t值P例數(shù)25 26第1 天6.00±0.96 5.73±1.43 0.787 0.432第3 天5.92±1.00 5.58±1.47 0.970 0.337第5 天5.72±1.21 4.58±1.24 3.335 0.002第7 天5.68±1.22 4.08±1.44 4.288＜0.001

2.2 不同時間點兩組病人氧合指數(shù)比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析的Greenhouse-Geisser 校正檢驗結(jié)果顯示，兩組病人的氧合指數(shù)時間效應(yīng)、交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)第1 天及第3天的氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組在治療后第5 天及第7 天的氧合指數(shù)與干預(yù)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同時間點兩組病人氧合指數(shù)比較（±s）

表3 不同時間點兩組病人氧合指數(shù)比較（±s）

注：F時間=6.056,P＜0.001;F組間=2.712,P=0.106;F交互=2.911,P=0.037。

組別對照組干預(yù)組t值P第7 天220.10±116.80 289.35±115.37-2.130 0.038例數(shù)25 26第1 天194.44±97.48 191.42±79.87 0.121 0.904第3 天211.44±81.67 220.96±78.16-0.425 0.672第5 天190.88±101.28 248.16±92.96-2.104 0.041

2.3 治療后兩組病人自主排痰能力比較（見表4）

表4 治療后兩組病人自主排痰能力比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人機械通氣時間及再插管情況比較（見 表5）

表5 兩組病人機械通氣時間及再插管情況比較

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善機械通氣病人肺部情況，提高自主咳痰能力和氧合指數(shù) 本研究結(jié)果顯示，兩組病人肺部感染評分隨著治療時間的延長均呈下降趨勢，對照組在第1 天及第3 天的臨床肺部感染評分與干預(yù)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在治療第5 天及第7 天時兩組病人肺部感染評分比較，差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。機械通氣是常見的一種呼吸支持方式，而機械通氣所致的肺損傷、肺不張及肺部感染嚴(yán)重影響病人預(yù)后。研究表明，預(yù)期機械通氣超過48 h 的病人，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下實施早期肺康復(fù)已被證實具有安全性和可行性并能改善病人預(yù)后[8]。但傳統(tǒng)的肺康復(fù)治療方法易受護(hù)士工作年限、臨床經(jīng)驗及主觀感受的影響，缺乏定量或定性的評估標(biāo)準(zhǔn)。肺部超聲則可通過圖像分析，明確病人現(xiàn)存的氣胸、肺實變、肺不張及胸腔積液等肺部問題，進(jìn)而精準(zhǔn)地制訂肺康復(fù)訓(xùn)練計劃。本研究在B 超引導(dǎo)下對機械通氣病人進(jìn)行了與病情動態(tài)進(jìn)展相匹配的體位引流。當(dāng)存在單側(cè)肺不張、肺實變時，可以采用調(diào)整改變體位時間比例、單方向正側(cè)臥位或135°高側(cè)臥位的方式，有利于肺部通氣從而改善肺順應(yīng)性；當(dāng)病人出現(xiàn)后背部大面積肺不張或肺實變時，采取俯臥位治療幫助病人肺泡復(fù)張，改善通氣/血流比例，促進(jìn)痰液引流，改善病人通氣與氧合情況。同時，機械通氣病人由于分泌物生成增加、纖毛活動減少、咳嗽反射減弱、呼吸肌疲勞等原因?qū)е路置谖镤罅簦哳l胸壁振蕩排痰儀通過在胸壁上振蕩，可促使呼吸道及肺葉深部痰液松弛、液化、脫落并排出體外，提高排痰能力。Longhini 等[9-10]指出高頻胸壁振蕩可顯著改善重力依賴區(qū)肺部的通氣及支氣管纖毛的清除能力，從而改善病人氧合情況。

3.2 超聲引導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練可以縮短機械通氣時間，減少再次插管的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，對照組機械通氣時間長于干預(yù)組，說明超聲引導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練可以有效縮短機械通氣時間。在機械通氣過程中有10%～20%的重癥病人會出現(xiàn)脫機失敗[11]，與肺康復(fù)時機與脫機時機的選擇相關(guān)，過早脫機和延長帶機均可導(dǎo)致脫機失敗[12-13]。目前，國內(nèi)外超聲指導(dǎo)機械通氣病人脫機已在臨床中廣泛應(yīng)用，具有安全、脫機成功率高等優(yōu)勢[14]。如Soliman 等[15]通過計算肺部超聲得分和膈肌增厚分?jǐn)?shù)，對100 例機械通氣病人進(jìn)行超聲指導(dǎo)脫機，脫機成功率達(dá)80%。李欣等[16]對重癥肺炎病人應(yīng)用肺部超聲主導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向性體位引流計劃，可精準(zhǔn)實施胸部物理治療策略，加速病人的康復(fù)。本研究循序漸進(jìn)地對病人進(jìn)行腹式呼吸、控制性呼吸、擴胸運動、腹部放置沙袋及吹氣球等訓(xùn)練，而這些干預(yù)措施離不開客觀檢查的指導(dǎo)，通過超聲連續(xù)、動態(tài)地評估肺功能及膈肌情況，實施有針對性的干預(yù)，進(jìn)而增加肺泡通氣量，提高膈肌肌力及耐力，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，減少肺部感染等并發(fā)癥。因此，應(yīng)用床旁超聲預(yù)測和指導(dǎo)機械通氣病人脫機，可降低脫機風(fēng)險，提高脫機成功率。

同時，呼吸治療師在超聲評估后給予肺復(fù)張，通過肺部不同超聲變化確定肺泡的開放壓和閉合壓，選擇一個高PEEP 水平（不超過平臺峰壓），以2 cmH2O 逐漸下調(diào)，動態(tài)觀察病人血氧飽和度的變化，當(dāng)病人血氧飽和度出現(xiàn)下降趨勢時，在此PEEP 基礎(chǔ)上選擇大于肺泡閉合壓力水平高2 cmH2O 的PEEP 作為最佳PEEP 值維持機械通氣。此種肺保護(hù)性策略可減少機械通氣期間肺泡的反復(fù)開閉，有效改善肺部通氣及氧合情況。此外，Tusman 等[17]在手術(shù)期間應(yīng)用肺部超聲（LUS）指導(dǎo)肺復(fù)張和PEEP 滴定還可顯著降低肺不張和機械通氣相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率，提高病人脫機成功率。

4 小結(jié)

本研究通過超聲連續(xù)、動態(tài)地評估肺部超聲評分情況，采取與病人超聲評分一致的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，有的放矢，可以有效改善機械通氣病人肺部感染得分及預(yù)后，促進(jìn)病人康復(fù)，說明超聲引導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練具有安全性及可行性。但本研究樣本量小，未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的觀察，因而存在一定的局限性，下一步將進(jìn)行大樣本、多中心、長期研究，以進(jìn)一步完善機械通氣病人的超聲引導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練方案。