董波，郁洪陽，王國棟，張劍，姜?jiǎng)P

[摘要]目的：探討急診拇指撕脫離斷傷再植及一期Flow-through前臂靜脈皮瓣或掌骨頭間靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)的效果。方法：選取2018年2月-2020年3月筆者醫(yī)院收治的83例急診拇指撕脫離斷傷患者為研究對象。其中62例靜脈缺損患者，采用再植聯(lián)合掌骨頭間靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)，21例皮膚缺損及背側(cè)靜脈缺損患者，采用再植聯(lián)合一期Flow-through前臂靜脈皮瓣修復(fù)。術(shù)后，記錄患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，并記錄術(shù)后7 d內(nèi)患者并發(fā)癥；術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，分別對患者拇指功能進(jìn)行評估；術(shù)后12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者的治療滿意度。結(jié)果：患者手術(shù)時(shí)間為（3.42±0.69）h；術(shù)中出血量為（10.37±2.15）ml；住院時(shí)間為（7.42±1.83）d。術(shù)后12個(gè)月患者拇指功能優(yōu)良率（95.18%）高于術(shù)后3個(gè)月（85.54%）（P＜0.05）。83例患者術(shù)后皮瓣全部存活，術(shù)后7 d內(nèi)，2例動脈危象，2例靜脈危象，5例一期Flow-through皮瓣術(shù)后出現(xiàn)早期張力性水皰、腫脹瘀血，脫痂換藥后皮瓣全部存活。隨訪12個(gè)月，皮瓣與再植指血運(yùn)良好，拇指外形飽滿，感覺功能部分恢復(fù)，對掌對指功能明顯恢復(fù)。術(shù)后12個(gè)月，患者的治療滿意度為（82.79±6.85）分。結(jié)論：急診拇指撕脫離斷傷給予再植及一期Flow-through前臂靜脈皮瓣或掌骨頭間靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)效果良好，且患者治療滿意度良好，可臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]拇指撕脫離斷傷；再植；一期Flow-through前臂靜脈皮瓣；掌骨頭間靜脈轉(zhuǎn)位；修復(fù)效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0008-04

Replantation and One-stage Flow-through Forearm Vein Flaps or Transposition of Veins Between Metacarpal Heads for Emergency Thumb Tear

DONG Bo1，YU Hongyang1，WANG Guodong1，ZHANG Jian1，JIANG Kai2

（1.Department of Hand and Foot Surgery，Ganyu District People's Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222000，Jiangsu，China; 2.Hand Surgery Center，971 Hospital of PLA，Qingdao 266071，Shandong，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of replantation and one-stage Flow-through forearm vein flaps or transposition of veins between metacarpal heads for thumb tears and fractures in emergency. Methods? A total of 83 patients with emergency thumb avulsion injury admitted to our hospital from February 2018 to March 2020 were selected as the research objects. Among them， 62 patients with venous defects were repaired with replantation combined with transposition of metacarpal intercephalic vein， and 21 patients with skin defects and dorsal vein defects were repaired with replantation combined with one-stage Flow-through forearm venous flap. After operation， the length of hospital stay， operation time， intraoperative blood loss， and complications within 7 days after operation were recorded. The thumb function was evaluated 3 months and 12 months after operation. At 12 months after operation， the treatment satisfaction of patients was recorded. Results? The operation time of the patient was （3.42±0.69） hours，the intraoperative blood loss was （10.37±2.15） ml， and the hospital stay was （7.42±1.83） days.At 12 months after surgery，the rate of good thumb function （95.18%） was higher than that at 3 months （85.54%） （P＜0.05）.All 83 patients were alive after the operation.Within 7 days after the operation，2 cases of arterial crisis，2 cases of venous crisis，and 5 cases of one-stage Flow-through flaps experienced early tension blisters，swelling and blood stasis，and prolapse，and all flaps survived after the scab changed dressing.Followed up for 12 months，the skin flap and replanted finger had good blood supply，the thumb was plump，the sensory function was partially restored，and the palm-to-finger function was significantly restored.At 12 months after surgery，the patients treatment satisfaction was （82.79±6.85） points. Conclusion? Replantation and one-stage Flow-through forearm vein flaps or inter-metacarpal vein transposition of the thumb in the emergency department has a good effect，and the patients are satisfied with the treatment，which may be worthy of clinical application.

Key words： thumb tearing off injury; replantation; one-stage flow-through forearm vein flap; translocation of vein between metacarpal head; repair effect

拇指撕脫離斷傷作為一種重點(diǎn)病種急性創(chuàng)傷，其拇指離斷傷的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，病情較為嚴(yán)重，臨床治療過程較為復(fù)雜[1-3]。近年來，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷再植術(shù)逐漸應(yīng)用于手指外科手術(shù)中[4-6]，但針對斷端背側(cè)軟組織缺損的斷指患者，既往多采用不短縮指骨的方案實(shí)施再植，會在一定程度上犧牲患者的拇指長度[7-8]。近年來國外有研究報(bào)道，F(xiàn)low-through皮瓣術(shù)在舌根腺樣囊性癌[9]、復(fù)雜腦血運(yùn)重建[10]、煙霧病[11]等多種疾病中取得良好效果，可促進(jìn)血運(yùn)重建。國內(nèi)研究報(bào)道[12-13]，F(xiàn)low-through皮瓣術(shù)、掌骨頭間靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)在復(fù)雜性斷指及手掌軟組織缺損取得良好的效果。然而目前國內(nèi)有關(guān)急診拇指撕脫離斷傷給予再植及一期Flow-through前臂靜脈皮瓣或掌骨頭間靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)效果的研究尚少。鑒于此，本研究特選取醫(yī)院收治的83例急診拇指撕脫離斷傷患者給予再植及一期Flow-through前臂靜脈皮瓣或掌骨頭間靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)，觀察療效，以便為臨床診治提供指導(dǎo)依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年2月-2020年3月筆者醫(yī)院收治的83例急診拇指撕脫離斷傷患者為研究對象。其中男69例，女14例；年齡18～67歲，平均（43.58±8.96）歲；38例拇指掌指關(guān)節(jié)離斷，12例指間關(guān)節(jié)離斷，33例近節(jié)指骨離斷；致傷原因中9例洗衣機(jī)絞傷，58例臺鉆傷，16例傳送帶傷；62例靜脈缺損患者采用再植聯(lián)合掌骨頭間靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)，21例皮膚缺損及背側(cè)靜脈缺損患者采用再植聯(lián)合一期Flow-through前臂靜脈皮瓣修復(fù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合拇指撕脫離斷傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；②符合神經(jīng)、血管再植條件；③創(chuàng)傷時(shí)間＜6 h；④符合相關(guān)手術(shù)指征者；⑤均為單臂創(chuàng)傷者；⑥簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①拇指已經(jīng)毀損，另需拇指再造者；②合并惡性腫瘤者；③既往有拇指撕脫離斷傷史；④既往有手指修復(fù)史；⑤患精神疾病或存在認(rèn)知障礙者；⑥不能配合治療者；⑦合并嚴(yán)重糖尿病或血糖控制不佳者。

1.4 方法

1.4.1 修復(fù)方法：所有患者均于超聲引導(dǎo)下給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉滿意后采用氣壓止血帶止血上肢根部，常規(guī)消毒鋪巾，用生理鹽水與雙氧水交替清洗患肢，患肢采用碘伏稀釋液浸泡10 min左右，隨后修剪傷口邊緣部分，將失活組織、近端傷口感染處、離斷指體進(jìn)行清除，并切斷屈伸肌腱。針對近節(jié)指骨離斷者，給予縱行克氏針固定骨折；針對指間關(guān)節(jié)離斷者，咬除關(guān)節(jié)面之后給予交叉克氏針融合關(guān)節(jié)。對拇指指端橈動脈深支及尺側(cè)指動脈給予前臂淺靜脈橋接修復(fù)，以此來重建動脈供血；給予示指固有伸肌腱及環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位，以此來重建肌腱結(jié)構(gòu)。對于靜脈缺損者，設(shè)計(jì)示指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)近端到第二、第一掌骨夾角位置的尖端朝向尺側(cè)的“＞”形切口，貼著皮下將三角瓣掀起，以此來避免淺靜脈損傷，隨后對第二掌骨間靜脈分值及橈神經(jīng)感染支情況進(jìn)行探查，之后攜帶淺筋膜轉(zhuǎn)位到患者拇指背側(cè)，并且使患者示指固有伸肌腱同切口轉(zhuǎn)位同樣轉(zhuǎn)位上述位置，隨后采用“4-0”肌腱縫線縫合切口，采用“8”字縫合法對伸肌腱進(jìn)行修復(fù)，另外縫合橈神經(jīng)感覺支與固有神經(jīng)，隨后使斷指移位的頭間靜脈與斷指遠(yuǎn)端靜脈相吻合。以由深到淺的修復(fù)層次對患者伸肌腱、神經(jīng)以及靜脈進(jìn)行修復(fù)。對于靜脈缺損及背側(cè)皮膚缺損者，首先于患者斷指近端、遠(yuǎn)端分別尋找3條可吻合的靜脈斷端，將血管外膜修復(fù)，并測量缺損長度，于患者前臂掌遠(yuǎn)端1/3位置將一期Flow-through皮瓣切取，使得患者皮瓣內(nèi)含有3條左右的淺靜脈，之后在淺筋膜深層將皮瓣切取，因?yàn)槠ぐ陻y帶脂肪組織，將皮瓣移植到受區(qū)后，將靜脈橋接吻合處翻轉(zhuǎn)，使得皮膚缺損處能夠完全被皮瓣覆蓋，以此來避免上述脂肪組織破壞毛細(xì)血管后引起皮瓣壞死。

1.4.2 術(shù)后處理：患肢制動，臥床7 d，給予抗凝血、常規(guī)預(yù)防感染、烤燈照射保溫、抗痙攣等常規(guī)治療。另外，加強(qiáng)患者心理輔導(dǎo)，消除焦慮、緊張等負(fù)性情緒，同時(shí)嚴(yán)格觀察患者再植指血運(yùn)情況，若存在靜脈危象情況，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。術(shù)后14 d拆線，術(shù)后6～8周將克氏針拔出，并根據(jù)患者的個(gè)人恢復(fù)情況給予相應(yīng)的功能訓(xùn)練。對所有患者術(shù)后通過門診或電話的方式進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月至少隨訪1次，共隨訪12個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量。

1.5.2 拇指功能：分別于術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月評估患者的拇指功能[15]。優(yōu)：患者感覺滿意，對掌水平、拇指關(guān)節(jié)伸展、屈伸與健指相當(dāng)，日常生活活動恢復(fù)正常，患者拇指功能基本恢復(fù)；良：患者感覺基本滿意，對掌水平、拇指關(guān)節(jié)伸展、屈伸達(dá)到健指水平的75%，尚能完成日常生活活動，拇指功能滿意健指靈活；可：患者感覺欠佳，對掌水平、拇指關(guān)節(jié)伸展、屈伸達(dá)到健指水平的50%，需健側(cè)手輔助，患者才可獨(dú)立完成日常生活活動；差：患者感覺消失，掌水平、拇指關(guān)節(jié)伸展、屈伸能力低于健指水平的50%，出現(xiàn)表皮壞死二期植皮等情況，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后7 d內(nèi)靜脈危象、早期張力性水皰、動脈危象、腫脹瘀血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.4 患者治療滿意度：術(shù)后12個(gè)月，采用院內(nèi)自制的調(diào)查表評估患者的治療滿意度，內(nèi)容包括“術(shù)后是否有輔助治療”等10項(xiàng)內(nèi)容，分值0～100分，分值越高提示患者治療滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0分析本研究數(shù)據(jù)。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x?±s）表示；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：患者手術(shù)時(shí)間為（3.42±0.69）h；術(shù)中出血量為（10.37±2.15）ml；住院時(shí)間為（7.42±1.83）d。典型病例見圖1。

2.2 拇指功能：術(shù)后12個(gè)月患者拇指功能優(yōu)良率高于術(shù)后3個(gè)月（P＜0.05）。見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥：83例患者拇指術(shù)后全部存活，術(shù)后7 d內(nèi)，2例動脈危象，2例靜脈危象，5例一期Flow-through皮瓣術(shù)后出現(xiàn)早期張力性水皰、腫脹瘀血，脫痂換藥后皮瓣全部存活。所有并發(fā)癥均于脫痂換藥后解除。隨訪12個(gè)月，皮瓣與再植指血運(yùn)良好，拇指外形飽滿，感覺功能部分恢復(fù)，對掌對指功能明顯恢復(fù)。

2.4 患者治療滿意度：術(shù)后12個(gè)月，患者的治療滿意度為（82.79±6.85）分。

3? 討論

對于斷指再植的存活與否，與斷指動脈相比，斷指靜脈更加關(guān)鍵[16-17]。靜脈栓塞等因素會引起回血不暢，從而導(dǎo)致在患者手指毛細(xì)血管內(nèi)存在靜脈血液淤積，最終造成血栓的形成，若未及時(shí)處理，會引起再植部分壞死或指環(huán)壞死[18-19]。大量研究結(jié)果顯示，針對無靜脈重建機(jī)會的斷指患者，采用靜脈動脈化[20]、指甲拔甲[21]、髓腔擴(kuò)大回流重建拇指靜脈[22]方式能夠重建回流靜脈，但其效果仍不甚理想。因此，尋求一種有效的治療方案修復(fù)對于重建靜脈缺損的拇指撕脫離斷傷的患者拇指靜脈具有重要意義。

本研究中，針對僅有靜脈缺損者，術(shù)中采用手背側(cè)“>”形切口，將患者示指固有伸肌腱、掌骨頭間靜脈、橈神經(jīng)感染支轉(zhuǎn)位至患者拇指近端靜脈缺損位置，使其能夠與斷指靜脈直接吻合。術(shù)中應(yīng)由深到淺的修復(fù)層次對患者伸肌腱、神經(jīng)以及靜脈進(jìn)行修復(fù)，以此來避免二次壓迫靜脈。臨床上針對靜脈缺損伴有皮膚缺損的患者，通常給予一期Flow-through前臂靜脈皮瓣術(shù)，該皮瓣又名血流橋接皮瓣，最初用于治療皮膚缺損與動脈缺損，使拇指缺損兩端能夠與皮瓣內(nèi)含有的血管相吻合，一方面流動的血液可滋養(yǎng)皮瓣本身，另一方面又可提供動脈血的通道[22-24]。切取前臂靜脈皮瓣的方法相對簡單，通過肉眼可判斷血管的直徑，直徑大于2 mm的靜脈因管壁較厚，多表現(xiàn)青色；直徑小于2 mm的靜脈因管壁較薄，多表現(xiàn)淡紫色，根據(jù)肉眼于患者血管內(nèi)徑相當(dāng)?shù)奈恢迷O(shè)計(jì)Flow-through皮瓣，使皮瓣包含靜脈2～3條。Flow-through皮瓣修復(fù)具有以下優(yōu)缺點(diǎn)。缺點(diǎn)：①皮瓣是由靜脈血滋養(yǎng)的，針對缺損面積較大的患者不太使用，皮瓣的切取范圍需要大樣本記錄；②非理性皮瓣早期存活腫脹、暗紅，甚至?xí)斐蓮埩π运挼男纬?；③皮瓣存活有色素沉或萎縮，可能與血供不足有關(guān)。優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣與手部組織類似，質(zhì)地柔軟；②針對靜脈部分缺損或背側(cè)皮膚缺損的患者，能夠有效保留斷指長度；③前臂靜脈網(wǎng)較為豐富，有長度相當(dāng)?shù)难芘c足量口徑的血管可用于選擇，不會受到傳統(tǒng)軸心血管皮瓣的影響；④切取皮瓣較為簡單，頭戴式放大鏡或肉眼下就可操作[25-27]。既往研究[28-30]采用Flow-through皮瓣術(shù)用于拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷再植中，取得了不錯(cuò)的效果。本研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)時(shí)間為（3.42±0.69）h；術(shù)中出血量為（10.37±2.15）ml；住院時(shí)間為（7.42±1.83）d，術(shù)后12個(gè)月，患者的拇指功能優(yōu)良率（95.18%）比術(shù)后3個(gè)月（85.54%）高，83例患者術(shù)后均全部存活，術(shù)后7 d內(nèi)，2例動脈危象，2例靜脈危象，5例一期Flow-through皮瓣術(shù)后，出現(xiàn)早期張力性水皰、腫脹瘀血，脫痂換藥后皮瓣全部存活，術(shù)后12個(gè)月，患者的治療滿意度為（82.79±6.85）分，提示急診拇指撕脫離斷傷給予再植及一期Flow-through前臂靜脈皮瓣或掌骨頭間靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)效果良好，且患者治療滿意度良好，臨床可推廣使用。但介于本研究選取樣本不足及術(shù)后隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)應(yīng)延長隨訪時(shí)間，增大樣本量來深入分析斷指再植及一期Flow-through前臂靜脈皮瓣或掌骨頭間靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)的效果。

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[收稿日期]2022-01-07

本文引用格式：董波，郁洪陽，王國棟，等.急診拇指撕脫離斷傷再植及一期Flow-through前臂靜脈皮瓣或掌骨頭間靜脈轉(zhuǎn)位修復(fù)效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（4）：8-11.