王艷

一、研究背景與案例介紹

兒童焦慮障礙已成為兒童期常見的心理障礙之一，患病率達(dá)10%～20%，以過分焦慮、擔(dān)心和害怕為主要體驗，伴有相應(yīng)的認(rèn)知、行為和軀體癥狀。[1]已有研究表明，在未進(jìn)行治療或干預(yù)的情況下，約有50%的兒童焦慮癥狀會持續(xù)兩年，有的病程持續(xù)了8年甚至更長時間，對兒童身心發(fā)育造成巨大的影響。[2]

研究對象基本情況：患兒在22個月大時因住院而產(chǎn)生焦慮障礙。癥狀表現(xiàn)為：自主神經(jīng)高度警覺狀態(tài)，膽小易受驚嚇，嚴(yán)重時需要家長整夜抱著并不停走動才能入睡；睡眠不實，睡后大量出汗，持續(xù)夜啼、尖叫，無法叫醒；白天表現(xiàn)出過度依戀行為，需要家長長時間抱在懷里，不肯下地活動，不愿意探索和游戲；生活行為倒退，愛哭鬧，發(fā)生繼發(fā)性遺尿行為，有時大便失禁，伴隨深深的愧疚感，自己打自己頭。

病程分析：患兒起初因打預(yù)防針產(chǎn)生不良反應(yīng)開始發(fā)燒，后持續(xù)高燒不退，且發(fā)生驚厥，于是住院檢查。為排查病因，陸續(xù)做了血液化驗、心電圖、腦部CT、腰部穿刺多項檢查，每天輸液治療，這些檢查和治療給患兒帶來了身體和心理上的諸多不適。另外，患兒平時由祖父母照看，住院期間祖父母因重感冒被隔離，換由父母照顧。于是，醫(yī)療過程驚嚇加上環(huán)境和照護(hù)人員變更，使患兒產(chǎn)生心理問題，表現(xiàn)為焦慮障礙。

二、家庭教育干預(yù)過程

第一階段：家庭成員溝通交流，加深對焦慮障礙的認(rèn)知

首先，對患兒家長進(jìn)行教育宣講，幫助其了解患兒病情和病因。本案例中的患兒只有22個月大，對住院期間的檢查和治療產(chǎn)生負(fù)性認(rèn)知，導(dǎo)致焦慮障礙。另外，從基因遺傳和氣質(zhì)的角度來說，患兒屬于敏感型性格，屬于焦慮障礙的易感人群。

其次，讓家長認(rèn)識到自身行為對患兒焦慮障礙的影響。社會學(xué)習(xí)理論流派認(rèn)為：焦慮是通過學(xué)習(xí)獲得的反應(yīng)，成人的認(rèn)知會通過明顯或不明顯的方式傳達(dá)給兒童。因此，家長需要將患兒焦慮障礙的應(yīng)激程度降到最低，轉(zhuǎn)變情緒和態(tài)度，在患兒面前對其焦慮癥狀表現(xiàn)淡然。

第二階段：家庭成員克服困難，改變兒童的照護(hù)環(huán)境

首先是環(huán)境的改變。根據(jù)斯比爾伯格狀態(tài)-特質(zhì)焦慮理論，焦慮是人在特定情境中產(chǎn)生的暫時性的情緒狀態(tài)，環(huán)境是焦慮持續(xù)的重要外部因素。[3]對于兒童來說，生活環(huán)境的影響更加重要。在研究者的建議下，患兒離開醫(yī)院回到家里觀察和調(diào)養(yǎng)，只在需要輸液時短暫去醫(yī)院一會兒?；純夯氐绞煜さ沫h(huán)境后，撫摸心愛的玩具，表現(xiàn)出放松和喜悅的狀態(tài)。

其次，回歸熟悉的照護(hù)人。根據(jù)沃倫提出的“穩(wěn)定的安全依戀是兒童發(fā)展的保護(hù)性因素”，重要家人的陪伴對于幼兒十分重要。住院期間常規(guī)照護(hù)人——祖父母因為重感冒被隔離治療，重要家人的突然回避加劇了患兒對“環(huán)境危險”的感受。進(jìn)入家庭治療期階段，研究者建議患兒仍交由祖父母照顧。重回祖父母的懷抱讓患兒從心理上逐漸淡化、遺忘了醫(yī)療過程帶來的創(chuàng)傷。

第三階段：家庭成員行動一致，通過活動管控焦慮

張玉娜、王曉莉建議焦慮兒童的父母采用與情緒摒除型養(yǎng)育風(fēng)格所對立的情緒教導(dǎo)型養(yǎng)育風(fēng)格，讓孩子建立應(yīng)對焦慮情形的信心。[4]因此，研究者引導(dǎo)全體家庭成員通過多種方式來鼓勵患兒轉(zhuǎn)換焦慮心態(tài)，重新建立信任和自信。具體方式如下：通過角色扮演、畫畫等讓患兒在一個低焦慮刺激情境下暴露自己的內(nèi)心，紓解焦慮；通過講故事、積極的談話對患兒進(jìn)行放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移焦慮；通過戶外活動等方式加強(qiáng)身體鍛煉，抵御焦慮；通過游戲的方式滿足心理需要，增加快樂體驗，等等。

第四階段：家庭成員樹立信心，接納兒童焦慮障礙的延時

經(jīng)過上述種種努力，患兒的焦慮障礙慢慢緩解，產(chǎn)生好轉(zhuǎn)跡象，但仍然持續(xù)了半年之久。在此期間，家庭成員發(fā)生過信心動搖，因為患兒的焦慮癥狀對家庭成員的生活沖擊較大：由于行為倒退和心理退縮，原本已報名的托班教育取消，繼續(xù)居家保育，分散了家庭成員白天的時間和精力；夜啼則嚴(yán)重影響了家庭成員的睡眠健康，使得他們勞累困乏。在此種狀態(tài)下，家庭成員極易不耐煩甚至責(zé)備患兒。以往的相關(guān)研究指出，家庭成員對兒童焦慮障礙的心理接受程度直接影響患兒的康復(fù)時間和質(zhì)量。因此，在家庭治療過程中，研究者不斷引導(dǎo)家庭成員對患兒的癥狀轉(zhuǎn)變保持耐心，盡量不責(zé)備患兒的行為，堅定幼兒會好轉(zhuǎn)的信心。經(jīng)過半年多的努力，患兒徹底走出了焦慮的陰影。

三、研究結(jié)果與反思

本研究取得了較好的治療效果，后續(xù)跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)展良好，沒有癥狀反彈和生理心理后遺癥，證明家庭教育干預(yù)對兒童焦慮障礙的治療探索具有較好作用。

本案例反映了醫(yī)療心理對患病兒童成長的重要性。據(jù)統(tǒng)計，我國每年兒童總患病數(shù)達(dá)到6億人次，大部分是在害怕、焦慮的心理狀態(tài)中接受診斷和治療，特別是重癥區(qū)兒童往往出現(xiàn)恐懼啼哭、功能退化、行為改變等心理創(chuàng)傷癥候群癥狀。兒童受身心發(fā)育局限，對疾病和治療的理解與成人有較大差異。器質(zhì)性疾病的診斷過程往往伴隨兒童焦慮。特別對于生病的兒童來說，因為病情和心理恐懼的雙重影響，其對醫(yī)療器械和醫(yī)療手段普遍懷有抗拒心態(tài)。但是，針對兒童的社會醫(yī)療支持尚未得到足夠重視。

社會醫(yī)療支持體現(xiàn)在尊重兒童權(quán)利，提供優(yōu)質(zhì)、友好的就診環(huán)境，重視和改善兒童的就醫(yī)體驗，減少兒童生病的痛苦和壓力，完善兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。社會醫(yī)療支持可以讓兒童增強(qiáng)心理免疫力，避免危險心理因素的蔓延，保護(hù)兒童不被焦慮等負(fù)面情緒吞噬。從理念上觀照兒童心理，從行為上協(xié)調(diào)社會資源，將關(guān)懷兒童作為成人社會的使命。社會醫(yī)療支持中的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)源于1922年美國密歇根C.S.Mott兒童醫(yī)院，隨后在歐美和亞洲的其他國家漸漸得到關(guān)注和接納。目前在我國只有少數(shù)幾家兒童醫(yī)院引進(jìn)了兒童醫(yī)療輔導(dǎo)項目。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)主張從兒童的視角讓兒童主動了解疾病和醫(yī)療程序，在治療前用模型模擬演示治療過程，允許家屬參與醫(yī)療程序。醫(yī)師和家長要對醫(yī)療過程中兒童發(fā)出的求救信號給予充分理解和回應(yīng)。項目具體包括治療性游戲、心理準(zhǔn)備、疼痛管理和處理策略以及家庭支持等。這些項目設(shè)計有專門的醫(yī)療輔導(dǎo)玩具讓兒童玩，通過游戲和專業(yè)指導(dǎo)，幫助兒童在醫(yī)療過程中得到放松，消除就診時的恐懼心理，遠(yuǎn)離可能發(fā)生的心理創(chuàng)傷。兒童醫(yī)療輔導(dǎo)師作為心理服務(wù)人員，需取得一定的資格認(rèn)證和執(zhí)業(yè)證書，并在醫(yī)療環(huán)境中照顧兒童一定時間具有經(jīng)驗后，才能獨立執(zhí)業(yè)。這一職業(yè)在我國仍處于起步狀態(tài)，民眾接受程度不高，其重要意義未得到重視和彰顯。因此，兒童的醫(yī)療輔導(dǎo)應(yīng)引起足夠重視，通過提供兒童醫(yī)療輔導(dǎo)室以及社工、志愿者等服務(wù)，補(bǔ)充醫(yī)療輔助手段，規(guī)避醫(yī)療過程給兒童帶來的心理問題。

參考文獻(xiàn)

[1]朱雍雍，高鴻云.兒童焦慮障礙的病因研究[J].國際精神病學(xué)雜志，2008，35（4）：225-227.

[2] Dadds MR， Holland DE， Laurens K R，etal. Early intervention and prevention of anxiety disorders： Results at 2-year follow up[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology，1999，67：145-150.

[3]趙蕊.狀態(tài)：特質(zhì)焦慮研究的回顧與展望[J].學(xué)理論，2011（1）：158-159.

[4]張玉娜，王曉莉.情緒調(diào)節(jié)在兒童焦慮癥治療中的作用[J]. 四川教育學(xué)院學(xué)報，2008（10）：30-32.