王業(yè)文 劉樹鵬 張全意 葉婷

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，濱州 256600

術(shù)中獲得良好的手術(shù)視野是胸科手術(shù)的主要挑戰(zhàn)之一。1949年，Carlens發(fā)展了單肺通氣技術(shù)，以實現(xiàn)不同的通氣策略［1］。單肺通氣技術(shù)可以使術(shù)側(cè)肺萎陷，常用于胸外科手術(shù)的麻醉［2］，同時會導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥的發(fā)生［3-4］，這可能增加患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率和病死率［5］。單肺通氣期間低氧血癥的程度主要受肺內(nèi)分流的影響［6-7］。缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）是機體對抗肺內(nèi)分流的重要代償機制，能改善肺內(nèi)分流，從而避免低氧血癥的發(fā)生［6-8］。因為麻醉藥是影響HPV的關(guān)鍵因素，所以對于需要行單肺通氣的患者，麻醉醫(yī)生制定一個對HPV抑制作用最小的麻醉方案是十分必要的［9］。已有研究證實吸入麻醉藥可以通過劑量依賴性的方式抑制HPV［10-11］，進而導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生［12］，而靜脈麻醉藥似乎不影響HPV。研究表明，相較于吸入麻醉藥，丙泊酚能有效改善單肺通氣期間肺內(nèi)分流和氧合狀態(tài)［13］，但也研究得出相反的結(jié)果，即吸入麻醉藥相較于靜脈麻醉藥在改善單肺通氣患者的氧合狀態(tài)方面沒有顯明顯差異［14-15］，也有研究認為吸入麻醉藥對HPV抑制作用在臨床上可以忽略不計［16-18］。此問題具有一定的爭議性。本研究擬針對七氟烷與丙泊酚對單肺通氣患者肺內(nèi)分流率（pulmonary shunt fraction， Qs/Qt）增加值的影響進行meta分析，為臨床用藥提供參考。

資料與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴研究對象：18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，擬在全身麻醉下行單肺通氣的患者；⑵干預(yù)措施：試驗組選用七氟烷進行麻醉維持，對照組選用丙泊酚進行麻醉維持；⑶結(jié)局指標(biāo)：單肺通氣前和單肺通氣30 min兩個時間點的Qs/Qt，并通過數(shù)據(jù)換算計算單肺通氣前和單肺通氣30 min兩個時間點Qs/Qt增加值的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。單肺通氣30 min時動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）；⑷研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）

1.2.排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴術(shù)中無須單肺通氣的患者；⑵研究類型為非RCTs；⑶無所需結(jié)局指標(biāo)的文獻；⑷重復(fù)發(fā)表的文獻。

2.檢索策略

2.1.檢索詞 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索“單肺通氣”“七氟烷”“丙泊酚”等相關(guān)主題詞和自由詞。

2.2.檢索式 英文檢索詞：“one lung ventilation”“sevoflurane”“propofol”“randomized controlled trial”

中文檢索詞：“單肺通氣”“七氟烷”“丙泊酚”“胸科手術(shù)”“肺內(nèi)分流”。

2.3.檢索數(shù)據(jù)庫及年限 對PubMed、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫進行檢索。檢索范圍為建庫到2022年3月。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫調(diào)整檢索策略，并對相關(guān)文獻的參考文獻進行溯源。

3.文獻篩選、資料提取、質(zhì)量評價

3.1文獻篩選和資料提取 由2名研究員依據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，通過瀏覽文獻的標(biāo)題和摘要對檢索到的文獻進行初篩，再仔細閱讀初篩后文獻的全文決定是否納入。若在文獻篩選過程中遇到分歧時則通過小組討論解決。根據(jù)預(yù)先設(shè)計的資料提取表對文獻信息進行提取，其內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、分組情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

3.2質(zhì)量評價 由2位研究員獨立評價納入文獻的偏倚風(fēng)險，若在評價過程中遇到分歧，通過小組討論的方式解決，最終決定文獻是否納入。納入文獻的偏倚風(fēng)險采用Cochrane手冊5.1.0建議的風(fēng)險偏倚評估工具進行評價。該工具評估的方面包括隨機序列的產(chǎn)生、隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預(yù)者盲法的實施、對結(jié)果評價者盲法的實施、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、有無選擇性報告研究結(jié)果、其他方面的偏倚。評價結(jié)果用“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”“未說明”來描述。當(dāng)存在爭議時，與上級醫(yī)師討論解決。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行匯總分析，采用χ2檢驗進行異質(zhì)性檢驗（檢驗水準(zhǔn)為α=0.1）。若P＞0.1，I2＜50%，表明研究之間異質(zhì)性較好，選擇固定效應(yīng)模型進行meta分析；若P＜0.1，I2＞50%，表明研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機效應(yīng)模型進行meta分析；若P＜0.1，且無法判斷異質(zhì)性來源時，放棄meta分析。本研究計算的Qs/Qt增加值、PaO2均為連續(xù)性變量，其結(jié)果采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及 其 95% 置 信 區(qū) 間（confidence interval，CI）表示。

結(jié) 果

1.文獻檢索結(jié)果

根據(jù)上述檢索方法共獲得64篇文獻，經(jīng)過重重篩選，最終共納入6篇［19-24］，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

納入的6項研究中共有244例患者，其中七氟烷組122例，丙泊酚組122例。納入研究的基本特征見表1。采用Cochrane手冊5.1.0建議的風(fēng)險偏倚評估工具對納入的研究進行質(zhì)量評價，納入研究的質(zhì)量評價見圖2。

圖2 納入文獻的質(zhì)量評價

表1 納入文獻的基本特征

3.meta分析結(jié)果

3.1.Qs/Qt增加值 共6個研究（244例）報道了單肺通氣前、單肺通氣30 min時Qs/Qt水平［19-24］。通過換算，對單肺通氣30 min時Qs/Qt增加值（%）行meta分析，各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.22，I2=28%），結(jié)果提示，在單肺通氣30 min時，七氟烷組Qs/Qt增加值（%）高于丙泊酚組（MD=1.90，95%CI0.61～3.19，P=0.004），森林圖見圖3。

圖3 肺內(nèi)分流率增加值的森林圖

3.2.PaO2納入的文獻中有5篇文獻報道了單肺通氣30 min時PaO2水平［19-23］。對PaO2進行meta分析，各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.21，I2=32%），結(jié)果提示，在單肺通氣30 min時，兩組PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=2.23，95%CI-10.78～15.24，P=0.74），森林圖見圖4。

圖4 動脈血氧分壓的森林圖

4.發(fā)表偏倚評估

針對結(jié)局指標(biāo)，使用Stata 12.0軟件對納入文獻進行發(fā)表偏倚評估，需評估的結(jié)局指標(biāo)包括Qs/Qt增加值［19-24］、PaO2［19-23］。使用倒漏斗圖結(jié)合Egger來評估發(fā)表偏倚。漏斗圖結(jié)果見圖5、6，Egger分析示截距線均橫跨過0點，PQs/Qt＞0.1，PPaO2＞0.1。綜上所述，本研究不存在明顯發(fā)表偏倚，結(jié)果比較可靠。

圖5 肺內(nèi)分流率增加值的倒漏斗圖

圖6 動脈血氧分壓的倒漏斗圖

討 論

既往研究顯示，在接受單肺通氣的患者中，即使吸氧分數(shù)（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）=100%，仍有1%～10%的患者發(fā)生低氧血癥，其中肺內(nèi)分流量的增加是低氧血癥的主要原因［25］。因此，分析影響Qs/Qt的因素，并根據(jù)影響因素制定合理的麻醉策略，是臨床研究中需要重視的課題。根據(jù)公式Qs/Qt=（CcO2-CaO2）（/CcO2-CvO2）×100%，可計算單肺通氣期間患者的Qs/Qt，其中CcO2為肺毛細血管血氧含量（oxygen content of pulmonary endcapillary），CaO2為動脈血氧合量（oxygen content of pulmonary arterial blood），CvO2為混合靜脈血氧含量（oxygen content of pulmonary mixed venous blood）。Qs/Qt相較于PaO2能更客觀地評價機體肺內(nèi)分流的情況和氧合情況，單肺通氣后Qs/Qt的增加值是本研究主要探討的結(jié)局指標(biāo)。Qs/Qt在日常生活中為2%～5%，全身麻醉和側(cè)臥后可達10%，但在單肺通氣后可增至40%～50%［26］。在胸科手術(shù)中，雙腔管位置、吸氧分數(shù)、呼吸機參數(shù)、麻醉手術(shù)操作等均可影響氧合指標(biāo)。本研究通過數(shù)據(jù)換算比較了單肺通氣30 min后相較于單肺通氣前的Qs/Qt增加值（%），減少了因不同研究基線數(shù)據(jù)不同而導(dǎo)致的異質(zhì)性，從而增加了結(jié)論的可靠性。

meta分析可將多個同質(zhì)性的RCTs進行合并，通過增加樣本量，提升了結(jié)論的效度，針對具有爭議性的問題能得出具有總結(jié)性的結(jié)論。本meta分析通過廣泛檢索，共納入6篇高質(zhì)量文獻，并對麻醉維持階段的用藥情況和結(jié)局指標(biāo)進行了嚴格的限制，具有較高的可比性，可為臨床麻醉藥的選擇提供參考。

本meta分析結(jié)果表明，相較于丙泊酚，七氟烷維持麻醉能增加單肺通氣期間Qs/Qt。在體內(nèi)、體外試驗中已經(jīng)證明，吸入麻醉藥可以通過劑量依賴的方式抑制HPV，增加肺內(nèi)分流，影響機體氧合狀態(tài)［27］。也有研究表明，使用異氟烷麻醉時肺內(nèi)分流率明顯高于丙泊酚［11］，并提倡將丙泊酚用于單肺通氣［12，28-30］，與本研究結(jié)論一致。另外，有研究還表明，七氟烷和丙泊酚在單肺通氣30 min時PaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也有研究表明，七氟烷組與丙泊酚組單肺通氣期間組間PaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果示，組間Qs/Qt增加值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但組間單肺通氣30 min PaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故可從側(cè)面說明Qs/Qt相較于PaO2能夠有效地評價單肺通氣患者的氧合狀態(tài)和肺內(nèi)分流的情況。另外，我們可以推測麻醉劑的選擇僅是影響患者肺內(nèi)分流的關(guān)鍵因素之一。研究表明，溫度、酸堿度、氣道壓力、患者體位和心輸出量對HPV均有影響［31-32］。七氟烷是目前最常用的吸入麻醉藥，也常用于胸科手術(shù)的麻醉，其較低的血氣分配系數(shù)有利于術(shù)中快速調(diào)整麻醉深度和術(shù)后快速蘇醒，同時還能擴張支氣管并減少機械通氣相關(guān)的炎性反應(yīng)［33-35］。故穩(wěn)定的血流動力學(xué)、合適的呼吸參數(shù)可能比麻醉藥物的選擇在改善單肺通氣患者肺內(nèi)分流方面發(fā)揮更大的作用。

本meta分析存在一定的局限性：經(jīng)過嚴格篩選，僅納入6篇文獻，納入文獻較少；不同研究間研究對象、給藥劑量、手術(shù)類型等存在一定差異，這些因素可能是異質(zhì)性的來源，影響了結(jié)論的準(zhǔn)確性；本研究僅對單肺通氣30 min一個時間點的Qs/Qt、PaO2進行分析，未對其他時間點結(jié)局變量的變化進行分析，缺乏動態(tài)觀察。因此，需要多中心、高質(zhì)量、大樣本量的臨床研究來進一步證實本結(jié)論。

綜上所述，對于行單肺通氣的患者，相對于丙泊酚而言，使用七氟烷麻醉維持可增大患者的Qs/Qt，丙泊酚可能更有利于改善機體肺內(nèi)分流的情況。但是，七氟烷組和丙泊酚組單肺通氣30 min時PaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。故對于行單肺通氣的患者，麻醉藥的選擇僅是影響肺內(nèi)分流的因素之一，穩(wěn)定的血流動力學(xué)、合適的呼吸參數(shù)仍是麻醉管理的重點。

作者貢獻聲明王業(yè)文：文獻檢索，統(tǒng)計分析，論文撰寫；劉樹鵬：資料提取，統(tǒng)計分析，質(zhì)量評價；張全意：研究指導(dǎo)，論文修改，經(jīng)費支持；葉婷：試驗設(shè)計，文獻篩選，質(zhì)量評價