多囊卵巢綜合征雄激素質(zhì)譜檢測(cè)共識(shí)專(zhuān)家組

中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)生育力保護(hù)與保存專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

1 多囊卵巢綜合征概述

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）即Stein-Leventhal 綜合征，于1935年被Stein和Leventhal首次報(bào)道，是由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，其主要的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕、高雄激素血癥、卵巢多囊，可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常，并可導(dǎo)致2型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。PCOS的患病率根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、種族、地區(qū)、人群的不同而有差異，高發(fā)年齡為20～35歲，育齡女性PCOS患病率為5%～10%[1]。

目前，PCOS病理生理的核心問(wèn)題是高雄激素血癥已成為學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)專(zhuān)家的共識(shí)。高雄激素血癥指女性體內(nèi)雄激素水平升高或功能過(guò)強(qiáng)，一般通過(guò)臨床表現(xiàn)或生化檢測(cè)來(lái)評(píng)估雄激素的升高程度[2]。高雄激素的臨床表現(xiàn)主要為多毛、痤瘡、脫發(fā)和男性化體征；生化檢測(cè)指標(biāo)主要為總睪酮（total testosterone，TT）、游離睪酮（free testosterone，F(xiàn)T）、脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）、硫酸脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone sulfate，DHEA-S）、4-雄烯二酮（4-androstenedione，A4）[3-4]。2018年發(fā)布的《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》[5]（簡(jiǎn)稱(chēng)PCOS中國(guó)診療指南）建議：對(duì)于育齡期、圍絕經(jīng)期、青春期女性，應(yīng)先進(jìn)行高雄激素血癥評(píng)估，并逐一排除其他可能引起高雄激素和排卵障礙的疾病，才能明確PCOS診斷。

2 雄激素檢測(cè)和高雄激素血癥評(píng)估

雄激素是含19個(gè)碳的甾體激素，主要包括睪酮、A4、DHEA-S、DHEA、雙氫睪酮（dihydrotestosterone，DHT）。育齡女性雄激素由卵巢和腎上腺共同產(chǎn)生，絕經(jīng)女性雄激素主要來(lái)源于腎上腺。生理情況下，卵巢和腎上腺各產(chǎn)生25%的睪酮，其余50%由外周組織中的A4轉(zhuǎn)化而來(lái)；A4來(lái)源于卵巢和腎上腺，這2個(gè)器官各產(chǎn)生50%的A4。女性血液循環(huán)中的睪酮有80%會(huì)與性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）結(jié)合，19%與白蛋白結(jié)合，只有約1%以FT的形式存在，并發(fā)揮雄激素的生理作用，A4、DHEA、DHEA-S在女性體內(nèi)以非結(jié)合狀態(tài)存在[6]。

3 PCOS患者不同雄激素檢測(cè)的臨床意義

3.1 TT

目前，測(cè)定血清TT水平是臨床評(píng)估女性雄激素升高的首要方法。一般采用抗米勒管激素和TT聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)于PCOS具有較高的診斷價(jià)值[7]。如患者短期內(nèi)出現(xiàn)男性化體征，TT水平高于參考區(qū)[5.21～6.94 nmol/L（150～200 ng/dL）]上限的2.0～2.5倍，則需通過(guò)超聲、磁共振成像等影像學(xué)檢查來(lái)協(xié)助鑒別診斷卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤[5]。

3.2 FT

女性血清中約99%的睪酮會(huì)與SHBG和白蛋白結(jié)合，只有約1%的睪酮以游離形式存在；生物活性睪酮包括與白蛋白非特異性結(jié)合的睪酮和FT。有研究結(jié)果顯示，血清FT水平升高是診斷高雄激素血癥的最佳指標(biāo)[8]。目前報(bào)道的FT直接測(cè)定方法均基于質(zhì)譜方法，其中平衡透析-液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜（liquid chromatography-tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）法是測(cè)定FT的首選方法[8]，但此方法臨床應(yīng)用限制較多，如耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)、非特異性結(jié)合、體積遷移效應(yīng)，因此不適合實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開(kāi)展[4，9]。常見(jiàn)的可替代方法是根據(jù)SHBG和TT來(lái)計(jì)算游離睪酮指數(shù)（free androgen index，F(xiàn)AI），與平衡透析法測(cè)定的FT有較好的相關(guān)性和一致性[10]。

血液循環(huán)中的睪酮與SHBG結(jié)合緊密，而SHBG水平在超重的PCOS患者中通常較低，這是引起生物活性睪酮水平升高的主要原因；同時(shí)，低SHBG還會(huì)使循環(huán)睪酮降低至正常水平，從而掩蓋雄激素過(guò)剩的狀態(tài)[11]。在這種情況下，可考慮檢測(cè)SHBG，并計(jì)算FAI，以明確是否存在高雄激素血癥。KEEVIL等[12]的研究結(jié)果顯示，SHBG也會(huì)與其他性激素結(jié)合，部分雄激素還會(huì)與白蛋白結(jié)合，而白蛋白又會(huì)與多種物質(zhì)耦合，且水平波動(dòng)較大，因此當(dāng)SHBG水平過(guò)低時(shí)，準(zhǔn)確估算FAI難以實(shí)現(xiàn)，無(wú)法反映患者體內(nèi)雄激素的真實(shí)活性，需要基于相關(guān)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷高雄激素血癥。

3.3 A4

作為睪酮的前體，A4對(duì)于判斷PCOS患者雄激素水平具有重要意義[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)測(cè)定血清TT和A4是預(yù)測(cè)PCOS患者代謝風(fēng)險(xiǎn)的有效方法，采用LC-MS/MS測(cè)定A4和TT，再通過(guò)計(jì)算得到FAI，可提高對(duì)高雄激素血癥的篩查效率[14]。

PCOS高雄激素血癥患者更易出現(xiàn)性激素異常、高胰島素血癥、胰島素抵抗和脂代謝紊亂，其中伴有A4升高的PCOS患者激素水平異常和代謝紊亂更為嚴(yán)重。然而，目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室尚未開(kāi)展此項(xiàng)目，本共識(shí)建議臨床應(yīng)對(duì)血清A4的檢測(cè)加以重視[13，15]。

3.4 DHEA-S/DHEA

DHEA-S是DHEA的硫酸化形式，也是DHEA和其他雄激素的“儲(chǔ)存器”，半衰期較DHEA長(zhǎng)，是腎上腺來(lái)源雄激素的主要標(biāo)記物。2015年，美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）、美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院（American College of Endocrinology，ACE）、雄激素過(guò)多和多囊卵巢綜合征協(xié)會(huì)（Androgen Excess and PCOS Society，AES）聯(lián)合發(fā)布的PCOS診療指南[16]指出，30%～35%的PCOS患者伴DHEA-S升高，約5%的PCOS患者僅DHEA-S這1種雄激素升高。GOODARZI等[17]的研究結(jié)果顯示，有20%～30%的PCOS患者同時(shí)伴DHEA和DHEA-S水平升高。

值得注意的是，當(dāng)DHEA-S水平超過(guò)8 mg/L（800 μg/dL）時(shí)，提示存在腎上腺腫瘤可能[1]?；贚C-MS/MS方法測(cè)定的TT、DHEA-S水平聯(lián)合體重指數(shù)（body mass index，BMI）對(duì)PCOS具有更高的診斷效率，臨床應(yīng)用價(jià)值更大[18]。因此，實(shí)驗(yàn)室多種雄激素聯(lián)合檢測(cè)能提高PCOS診斷的準(zhǔn)確率，從而避免漏診。

3.5 DHT

DHT是睪酮通過(guò)5α-還原酶轉(zhuǎn)化而來(lái)的，其雄激素活性遠(yuǎn)高于睪酮。DHT也是引發(fā)高雄激素血癥臨床癥狀（痤瘡、多毛、脫發(fā)）的主要雄激素。在DHT的刺激下，皮脂腺分泌過(guò)盛，會(huì)導(dǎo)致游離脂肪酸增高、亞油酸過(guò)低，促進(jìn)痤瘡丙酸菌的生長(zhǎng)和繁殖，進(jìn)而形成痤瘡。DHT主要存在于細(xì)胞內(nèi)和毛囊根部，很少進(jìn)入血液循環(huán)，其在血清中的含量較少，故常規(guī)免疫學(xué)方法無(wú)法對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確定量。有研究發(fā)現(xiàn)，采用LC-MS/MS同時(shí)檢測(cè)PCOS患者的TT、A4、DHEA-S和DHT，可使高雄激素血癥的檢出率由單獨(dú)檢測(cè)TT的67.6%提升至91.0%[19]。

根據(jù)上述臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，對(duì)疑似PCOS患者進(jìn)行高雄激素血癥評(píng)估時(shí)，就雄激素的檢測(cè)種類(lèi)，我們提出以下建議：

建議1：由于PCOS患者高雄激素血癥所占比例較大，涉及的主要雄激素為睪酮、A4、DHEA/DHEA-S、DHT，且多數(shù)PCOS患者伴2種及以上雄激素水平升高，建議對(duì)TT、A4、DHEA/DHEA-S、DHT這4項(xiàng)指標(biāo)均進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)定。

建議2：建議有條件的實(shí)驗(yàn)室采用平衡透析-質(zhì)譜法對(duì)FT進(jìn)行直接測(cè)定。如條件受限，建議首選質(zhì)譜法測(cè)定TT，再結(jié)合SHBG計(jì)算FAI，其與平衡透析-質(zhì)譜法FT測(cè)定結(jié)果有較好的一致性和相關(guān)性。

建議3：建議同時(shí)檢測(cè)多種雄激素（TT、A4、DHEA/DHEA-S、DHT）水平，以準(zhǔn)確判斷雄激素來(lái)源，為后續(xù)診療提供更全面的高雄激素血癥評(píng)估信息。

建議4：如受實(shí)驗(yàn)室條件限制無(wú)法同時(shí)檢測(cè)TT、Ａ4、DHEA/DHEA-S、DHT這4種雄激素水平，建議優(yōu)先測(cè)定TT和DHEA-S，評(píng)估雄激素異常來(lái)源（腎上腺或卵巢），并結(jié)合SHBG計(jì)算FAI。

4 雄激素的檢測(cè)方法

準(zhǔn)確、可靠的分析方法是精準(zhǔn)評(píng)估高雄激素血癥的關(guān)鍵。目前，臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)采用的是化學(xué)發(fā)光免疫分析法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）。該方法具備發(fā)光分析的高靈敏度和免疫反應(yīng)的高特異性，且操作簡(jiǎn)便、自動(dòng)化程度高。然而，現(xiàn)有的基于免疫學(xué)的檢測(cè)方法仍存在諸多缺陷，如交叉反應(yīng)、檢測(cè)低濃度樣本時(shí)準(zhǔn)確性差、不同品牌試劑檢測(cè)結(jié)果缺乏可比性，導(dǎo)致高雄激素血癥診斷準(zhǔn)確性降低（如出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果）[20]。相較于免疫學(xué)方法，LC-MS/MS具有更高的檢測(cè)靈敏度和特異性、線(xiàn)性范圍更寬、可多目標(biāo)物同時(shí)檢測(cè)等優(yōu)勢(shì)，是更高效的雄激素定量方法[21]。近年來(lái)，質(zhì)譜設(shè)備和樣品前處理方法不斷改進(jìn)和更新，尤其是穩(wěn)定同位素內(nèi)標(biāo)的加入，LC-MS/MS檢測(cè)越來(lái)越適合臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開(kāi)展[22]。值得注意的是，國(guó)外主流內(nèi)分泌學(xué)術(shù)期刊已逐步要求必須采用質(zhì)譜法測(cè)定女性雄激素水平，以確保獲得更可信的測(cè)定結(jié)果，為研究結(jié)論提供更扎實(shí)的佐證[23-24]。2018年，PCOS國(guó)際循證醫(yī)學(xué)指南再次強(qiáng)調(diào)了采用LC-MS/MS測(cè)定TT和FT的必要性[25]?；诜椒▽W(xué)優(yōu)勢(shì)，LC-MS/MS用于女性雄激素檢測(cè)時(shí)，可有效克服免疫學(xué)方法靈敏度和特異性相對(duì)較低、線(xiàn)性范圍窄、無(wú)法多指標(biāo)同時(shí)檢測(cè)等弊端，幫助臨床更高效地鑒別診斷高雄激素血癥。目前，基于免疫學(xué)的雄激素檢測(cè)方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、CLIA和放射免疫分析法（radioimmunoassay，RIA）。TT、DHEA/DHEA-S、DHT、A4測(cè)定方法學(xué)比較見(jiàn)表1。

表1 5種雄激素測(cè)定方法學(xué)比較

從表1可見(jiàn)，免疫學(xué)方法無(wú)法解決低水平雄激素檢測(cè)時(shí)交叉反應(yīng)造成的干擾問(wèn)題，如類(lèi)固醇激素結(jié)構(gòu)類(lèi)似物、同分異構(gòu)體與抗體的結(jié)合，均會(huì)造成抗體與雄激素結(jié)合特異性的降低，從而導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。盡管RIA結(jié)合萃取和色譜純化后，檢測(cè)靈敏度較好，特異性可接受[6，16]，但因需要使用放射性同位素，目前尚無(wú)法進(jìn)行商業(yè)化推廣。

根據(jù)上述臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，對(duì)疑似PCOS患者進(jìn)行高雄激素血癥評(píng)估時(shí)，就雄激素的檢測(cè)方法，我們提出以下建議：

建議1：LC-MS/MS是測(cè)量小分子激素的金標(biāo)準(zhǔn)，具有高靈敏度和高特異性，并且能同時(shí)檢測(cè)多種雄激素。在進(jìn)行高雄激素血癥評(píng)估時(shí)，建議將LC-MS/MS作為測(cè)定雄激素的首選方法。

建議2：采用免疫學(xué)方法檢測(cè)低濃度樣本靈敏度、特異性偏低，不建議將其作為高雄激素血癥評(píng)估的首選方法。

建議3：考慮到免疫學(xué)方法存在交叉反應(yīng)等固有缺陷，如實(shí)驗(yàn)室受條件限制無(wú)法開(kāi)展質(zhì)譜檢測(cè)時(shí)，建議結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)果解讀。

5 LC-MS/MS測(cè)定女性雄激素的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)

盡管已有大量的證據(jù)表明LC-MS/MS測(cè)定女性雄激素可以降低PCOS診斷的假陽(yáng)性率和假陰性率，但該方法在臨床實(shí)際使用中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。

1）臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)譜技術(shù)人才培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、周期長(zhǎng)。臨床質(zhì)譜檢測(cè)是涵蓋分析化學(xué)、精密儀器、臨床檢驗(yàn)等多學(xué)科內(nèi)容的檢驗(yàn)技術(shù)，對(duì)實(shí)驗(yàn)人員理論知識(shí)水平、設(shè)備操作能力和結(jié)果分析能力要求較高。

2）商品化試劑盒選擇受限，且樣品前處理方法步驟復(fù)雜。女性雄激素質(zhì)譜檢測(cè)尚屬于新興的方法，目前已經(jīng)取得體外診斷試劑注冊(cè)證的商品化試劑盒種類(lèi)有限，且不同品牌試劑盒在雄激素檢測(cè)種類(lèi)、樣品前處理流程、檢測(cè)靈敏度和特異性等關(guān)鍵指標(biāo)上存在較大差異。此外，由于雄激素在女性體內(nèi)的含量相對(duì)較低，通常需要進(jìn)行固相萃取和衍生化等較為復(fù)雜的樣品前處理，這些前處理方法多為手工操作，步驟繁瑣，容易產(chǎn)生失誤。

3）PCOS患者雄激素質(zhì)譜檢測(cè)還需要建立恰當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間。雖然PCOS中國(guó)診療指南[5]給出了雄激素升高的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有的參考區(qū)間大多是基于免疫學(xué)方法建立的，無(wú)法直接應(yīng)用于質(zhì)譜檢測(cè)。然而在實(shí)際情況中，LC-MS/MS測(cè)定的女性雄激素水平一般低于免疫學(xué)方法[22，31]，因此基于健康女性建立雄激素測(cè)定參考區(qū)間十分必要。

針對(duì)上述LC-MS/MS檢測(cè)女性雄激素面臨的挑戰(zhàn)，我們提出以下建議：

建議1：臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)譜技術(shù)人員需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的理論和操作培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)和考核內(nèi)容包括但不限于色譜質(zhì)譜分析原理、儀器使用、日常維護(hù)保養(yǎng)、數(shù)據(jù)分析，質(zhì)譜技術(shù)人員應(yīng)能夠在與臨床溝通的前提下對(duì)異常報(bào)告進(jìn)行恰當(dāng)解讀。

建議2：在選擇商品化試劑盒時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估以下指標(biāo)：涵蓋的雄激素種類(lèi)是否齊全，樣品前處理方法是否簡(jiǎn)單、可靠、自動(dòng)化程度高，檢測(cè)靈敏度和特異性是否滿(mǎn)足PCOS臨床診斷需求。如果采用實(shí)驗(yàn)室自建方法，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》[32]和美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）C62-A[33]等相關(guān)法規(guī)和指南要求，在臨床應(yīng)用前進(jìn)行嚴(yán)格的方法學(xué)評(píng)估。

建議3：在解讀女性雄激素測(cè)定結(jié)果時(shí)，應(yīng)采用基于LC-MS/MS建立的參考區(qū)間。如采納文獻(xiàn)報(bào)道或試劑生產(chǎn)廠家提供的參考區(qū)間，應(yīng)依據(jù)CLSI EP28-A3c[34]等相關(guān)指南進(jìn)行驗(yàn)證。

6 總結(jié)

PCOS患者雄激素水平存在較大的個(gè)體差異。LC-MS/MS因其較高的靈敏度、特異性和多目標(biāo)物檢測(cè)等優(yōu)勢(shì)，能夠高效評(píng)估高雄激素血癥，為臨床診斷提供更精準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。雖然受到某些客觀因素限制，在臨床可及性等方面仍面臨諸多困難，大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前尚無(wú)法常規(guī)開(kāi)展，但其檢測(cè)效能是值得肯定的。相信在多方的共同努力下，會(huì)有越來(lái)越多的臨床實(shí)驗(yàn)室采用LC-MS/MS準(zhǔn)確測(cè)定PCOS患者雄激素水平，更好地為臨床診療提供參考，使廣大女性患者受益，為我國(guó)新時(shí)期生育政策的有效推進(jìn)提供助力。

執(zhí)筆：曹正（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床質(zhì)譜檢驗(yàn)中心），阮祥燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科內(nèi)分泌科），翟燕紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床質(zhì)譜檢驗(yàn)中心），黃穎瑜（上海百趣代謝組學(xué)技術(shù)研究中心），謝曉磊（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院）

專(zhuān)家組成員（按姓氏拼音首字母排序）：曹正（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院），陳亞軍（南京市婦幼保健院），郭瑋（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），胡琢瑛（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），胡炎偉（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心），黃艷紅（西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院），黃穎瑜（上海百趣代謝組學(xué)技術(shù)研究中心），蔣黎（四川省人民醫(yī)院），李蓉（北京大學(xué)第三醫(yī)院），李水軍（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院），李曉冬（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），李巖（中國(guó)科學(xué)院生物物理研究所），李幽然（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院），邱玲（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），阮祥燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院），施新顏（杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院），宋文琪（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院），孫志（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），孫蓬明（福建省婦幼保健院），萬(wàn)智慧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院），王福玲（青島大學(xué)附屬醫(yī)院），王悅（河南省人民醫(yī)院），謝曉磊（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院），徐仙（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），許紅（石家莊市第四醫(yī)院），楊冬梓（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），楊梅（貴州省婦幼保健院），楊欣（北京大學(xué)人民醫(yī)院），葉喜陽(yáng)（深圳市人民醫(yī)院），俞超芹（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張?jiān)孪悖ㄌ旖蚴兄行膵D產(chǎn)科醫(yī)院），鄭磊（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），朱天垣（甘肅省中心醫(yī)院/甘肅省婦幼保健院），朱波（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院），鄒琳（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），翟燕紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益關(guān)系