曲春燕 宋戎 阮自琦 史泱 張芳 趙敏 尹夢雅 焦玉勤

新生兒聽力篩查是新生兒篩查項(xiàng)目之一，按照新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)生部2010年版）［1］要求，篩查未通過的新生兒應(yīng)在出生3月內(nèi)轉(zhuǎn)診到聽力障礙診治機(jī)構(gòu)進(jìn)行聽力診斷。聽力診斷中的電生理測試項(xiàng)目，包括聽性腦干反應(yīng)（ABR）、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR）、耳聲發(fā)射和聲導(dǎo)抗等，需要患兒處于深睡眠狀態(tài)下進(jìn)行，清醒狀態(tài)下難以完成測試。臨床工作中，通常使用鎮(zhèn)靜劑催眠，常用的藥物有10%水合氯醛和苯巴比妥鈉。為了確保鎮(zhèn)靜效果，需要患兒在檢查前做好兩方面準(zhǔn)備：睡眠剝奪和空腹［2］，并對患兒家長進(jìn)行用藥咨詢，減少患兒家長心理負(fù)擔(dān)，得到家長配合，盡量一次性完成全部聽力檢查。這些準(zhǔn)備工作對于鎮(zhèn)靜效果、測試結(jié)果和家長滿意度非常重要。本文將100名2～10月齡嬰兒使用10%水合氯醛進(jìn)行聽力診斷的鎮(zhèn)靜效果和不良反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)和分析，為臨床工作和家長咨詢提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

因新生兒聽力篩查未通過，于2019年4月～2021年5月在門診進(jìn)行聽力診斷的嬰兒100例，均為首次聽力診斷，無水合氯醛使用禁忌癥。其中男62 例，女38 例，2月齡12例，3月齡53例，4月齡10例，5月齡8例，6月齡5例，7月齡5例，8月齡3例，9月齡3例，10月齡1例。

1.2 方法

1.2.1 喂藥 所有嬰兒均為預(yù)約就診，提前告知就診前1小時內(nèi)不能睡覺與喂食，根據(jù)患兒體重確定10%水合氯醛用量（0.5 ml/kg），使用一次性注射器由護(hù)士喂藥，根據(jù)患兒吞咽和哭鬧情況，控制給藥量速度，約0.25 ml/次，完全吞咽后再喂食下一口，喂食后如即刻吐出，按照一口0.25 ml進(jìn)行補(bǔ)藥，如果喂食過程或喂食結(jié)束后發(fā)生嘔吐，則因吐出藥物和胃液唾液混合，無法準(zhǔn)確估算，為了避免用藥過量的風(fēng)險(xiǎn)不予補(bǔ)藥，繼續(xù)哄睡。如有異常反應(yīng)，即刻停止用藥，密切觀察。用計(jì)時器記錄入睡時間，即停止喂藥到患兒停止哭鬧并入睡的時間。

1.2.2 效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2，3］和臨床經(jīng)驗(yàn)，用藥效果的認(rèn)定為，顯效：用藥后30分鐘內(nèi)入睡，順利完成聽力診斷客觀測試；有效：用藥后30分鐘內(nèi)入睡，但測試中間清醒，通過安撫或喂奶后繼續(xù)入睡，完成全部測試；部分有效：用藥后入睡，但測試中間清醒，經(jīng)過安撫或喂奶后仍無法再入睡，未能完成全部測試；無效：喂藥過程出現(xiàn)異常反應(yīng)，無法按量服藥或按藥量服用后，經(jīng)過安撫或喂奶后仍未達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果，不能完成測試。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果

100例患兒中99例喂藥后入睡，其中97例按量服用，2 例分別少服用1 ml 和1.75 ml，但也順利入睡并進(jìn)行測試，僅有1 例未入睡未進(jìn)行測試。鎮(zhèn)靜效果中顯效人數(shù)72人，有效22人，部分有效5人，1例無效。顯效和有效的總體鎮(zhèn)靜成功率為94%，部分有效和無效的失敗率為6%，見表1。

表1 100例嬰兒應(yīng)用水合氯醛后入睡時間和鎮(zhèn)靜效果

2.2 不良反應(yīng)

本組2～10月齡患兒中，水合氯醛喂藥過程和用藥后發(fā)生的不良反應(yīng)，到有3種：即刻吐出或嘔吐、屏氣發(fā)作和皮疹（表2），發(fā)生率分別為5%、4%和1%。雖然各月齡組人數(shù)不等，但不良反應(yīng)率有隨月齡增長而增加的趨勢，2月齡8.5%，3月齡9.4%，4月齡10%，5月齡12.5%。

表2 不同月齡組患兒口服水合氯醛后出現(xiàn)不良反應(yīng)的人數(shù)和比例［n（%）］

2.2.1 即刻吐出或嘔吐 有5 例出現(xiàn)即刻吐出或嘔吐，包括3月患兒3例，4月齡和10月齡患兒各1例。3月齡中2例患兒在喂藥過程中出現(xiàn)入口后即刻吐出，根據(jù)給藥量約0.25 ml/次估算分別補(bǔ)藥0.5 ml 和1 ml，藥效分別為顯效和有效。3月齡中另外1例、4月齡1例和10月齡1例，均在足量喂藥結(jié)束后安慰入睡過程中出現(xiàn)嘔吐，由于藥物的吸收量和嘔吐藥物量難以判斷，均未補(bǔ)藥，但都順利入睡，藥效均為顯效。

2.2.2 屏氣發(fā)作 有4例出現(xiàn)屏氣發(fā)作不良反應(yīng)。1例3月齡組患兒在剛開始喂藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的屏氣發(fā)作，哭鬧中突然停止呼吸，面色發(fā)紫進(jìn)而發(fā)灰白，立即中止喂藥，發(fā)作持續(xù)約1分鐘，通過緊急處理后恢復(fù)正常呼吸，之后未能入睡，鎮(zhèn)靜失敗，只能重新預(yù)約就診。2月齡、5月齡和7月齡患兒中各有1人出現(xiàn)屏氣發(fā)作，但持續(xù)時間少于30秒：2月齡患兒計(jì)劃喂藥4 ml，喂3 ml后出現(xiàn)屏氣發(fā)作停止喂藥；5月齡患兒按計(jì)劃喂5 ml 后出現(xiàn)屏氣發(fā)作；7月齡患兒有動脈導(dǎo)管未閉、小下頜、雙上瞼下垂、眼距寬、發(fā)育遲緩的綜合征高危因素，計(jì)劃喂藥3.25 ml，喂藥1.5 ml后出現(xiàn)屏氣發(fā)作停止喂藥，雖然藥物劑量使用不足，但3人在屏氣發(fā)作后表現(xiàn)疲憊，很快順利入睡并完成測試。

2.2.3 皮疹 1例3月齡患兒在用藥后出現(xiàn)皮疹。患兒當(dāng)天下午1∶30 按量服用水合氯醛后順利完成測試，當(dāng)時沒有任何異常情況，未見皮疹，約2小時后清醒回家。當(dāng)晚10點(diǎn)，患兒媽媽反映孩子較煩躁，不喝奶不睡覺，發(fā)現(xiàn)身上有紅色點(diǎn)狀皮疹，廣泛分布在胸腹部，面部和四肢無皮疹，根據(jù)病史和照片判斷為過敏性皮疹。建議及時就醫(yī)，但家長并未就診和處理，患兒約1 小時后吃奶入睡。第二天早上患兒媽媽反映孩子正常吃奶，皮疹消退。

3 討論

水合氯醛是一種短效中樞性鎮(zhèn)靜催眠藥，在兒科患者診治中應(yīng)用廣泛［4］，經(jīng)消化道吸收迅速，15～30 min內(nèi)產(chǎn)生作用，1 小時達(dá)高峰，可維持4～8 小時。主要在肝臟代謝為具有活性的三氯乙醇，后經(jīng)腎臟排出。常見的不良反應(yīng)包括頭暈、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)。嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括心率失常、室性心動過速、過敏性皮疹或蕁麻疹、精神錯亂、幻覺、異常興奮。對12歲以下的兒童或新生兒，單次應(yīng)用劑量范圍為25～100 mg/kg，最大限量國內(nèi)為1000 mg，國外報(bào)道的最大單次劑量為1000～2000 mg［5］，兒童使用的不良反應(yīng)率為1.7%～20%，胃腸道副作用特別是嘔吐很常見［4］，其它副作用較少，如鎮(zhèn)靜時間長、致癌風(fēng)險(xiǎn)、喉痙攣、皮疹等［6～8］。呼吸抑制是常被關(guān)注的不良反應(yīng)，主要由藥物過量所致，4～5 g 可引起急性中毒，并未見正常劑量所致呼吸抑制的報(bào)告。

水合氯醛給藥方法有口服和保留灌腸兩種。6月齡以下嬰兒多采用口服給藥，7～12 個月嬰兒多采用保留灌腸［9］。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，6月齡以下嬰兒味覺功能相對較差，缺乏服藥經(jīng)歷，恐懼感不強(qiáng)，體重輕服藥量少，服藥過程通常較順利。7月齡以上患兒味覺更敏感，因藥液口感苦辣難以吞服，會出現(xiàn)含在口中，惡心感明顯，不愿吞咽，喂藥難度增加，但通過延緩給藥速度，讓患兒逐漸適應(yīng)藥物味道，喂藥效果也可保證。而灌腸后小兒常因排便反射憋不住，很快將藥物排出，吸收量難以判斷，無法補(bǔ)藥，還有刺激腸粘膜出現(xiàn)腹瀉的副作用，因此筆者采取口服喂藥。本組100例嬰兒中94例口服水合氯醛后完成聽力測試，成功率達(dá)94%，與類似年齡組研究結(jié)果（93%）接近［10］。100 mg/kg 或70 mg/kg 的劑量比50 mg/kg 的成功率更高［11］，但是考慮用藥安全，特別是小齡嬰兒的用藥，使用劑量應(yīng)謹(jǐn)慎避免風(fēng)險(xiǎn)。喂藥過程中通過觀察嬰兒嘔吐物評估損失的藥物劑量是不準(zhǔn)確的，藥物過量的后果較嚴(yán)重。因此本研究中凡嘔吐患兒，均未補(bǔ)藥。2例3月齡嬰兒喂藥中出現(xiàn)入口即刻吐出情況，根據(jù)每次的喂藥量給與補(bǔ)藥后完成測試，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

本研究100例患兒中出現(xiàn)10例不良反應(yīng)，占10%，包括即刻吐出或嘔吐、屏氣發(fā)作和過敏性皮疹。醫(yī)、護(hù)、技應(yīng)在診療流程上共同負(fù)責(zé)，環(huán)環(huán)相扣，保證用藥安全，防范用藥風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生在用藥前應(yīng)對患兒進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)評估，詢問患兒病史，有無過敏史、腹瀉、發(fā)熱、2天內(nèi)無預(yù)防接種史等，排查用藥禁忌癥。護(hù)士在喂藥前，應(yīng)講解用藥過程和讓家長配合喂藥。喂藥過程出現(xiàn)嘔吐和屏氣現(xiàn)象，需要醫(yī)生和護(hù)士及時處理，避免誤吸和呼吸抑制。服藥后的患兒不能處于失控狀態(tài)，始終要在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控范圍內(nèi)，便于及時發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)立即搶救，保證風(fēng)險(xiǎn)管理到位。測試過程中，醫(yī)技人員應(yīng)注意觀察患兒睡眠過程中的狀態(tài)?；純呵逍押蠼?jīng)過醫(yī)生評估同意方可離院，叮囑家長回家路上和回家后的注意事項(xiàng)，包括觀察呼吸、清醒后盡早喂奶、大小便情況、皮膚情況等。

根據(jù)小兒屏氣發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，本組100 例患兒在喂藥過程中，有4 例出現(xiàn)屏氣發(fā)作，發(fā)生率4%，與報(bào)道的4%～5%相符［13］。屏氣發(fā)作是嬰幼兒時期較常見的神經(jīng)官能癥，主要表現(xiàn)是患兒在恐懼、疼痛或不合意的事件不良刺激后，出現(xiàn)急劇情感爆發(fā)、哭叫及過度換氣，接著開始屏氣、呼吸停止、口唇發(fā)紫，雖然恢復(fù)較快，預(yù)后良好，無需治療，但是會對醫(yī)務(wù)人員，特別是家長造成緊張情緒。發(fā)作嚴(yán)重患者會出現(xiàn)角弓反張或四肢強(qiáng)直、昏厥或抽搐、酷似癲癇發(fā)作，易誤診為癲癇及其它疾?。?4，15］。本組中1 例患兒屏氣發(fā)作較嚴(yán)重，持續(xù)時間長達(dá)1 分鐘，剛開始喂藥就出現(xiàn)；另外3例癥狀不嚴(yán)重，在及時處理后迅速緩解。但是屏氣發(fā)作對患兒的體力消耗較大，加上服用一定劑量的水合氯醛，發(fā)作后很快入睡并順利完成測試。屏氣發(fā)作者有重復(fù)發(fā)作的傾向，護(hù)士喂藥前可就此癥狀對家長進(jìn)行詢問，并做好應(yīng)對措施。一旦嬰幼兒屏氣發(fā)作時，可迅速解開衣扣，讓孩子平躺保持呼吸道通暢。用手指按壓人中、印堂、合谷等穴位會有助于緩解癥狀。

過敏性皮疹也水合氯醛的副作用之一，本組1例3月齡患兒在用藥后8小時發(fā)現(xiàn)胸腹部出現(xiàn)大面積紅色皮疹，頭面部和四肢沒有發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)中曾有類似的皮疹報(bào)道［8］，是1 名7月齡患兒在服藥后15 分鐘出現(xiàn)顏面和頸部少許皮疹后，迅速擴(kuò)散至軀干四肢大片皮疹和耳廓紅腫，靜脈給予皮質(zhì)激素和葡萄糖酸鈣后，1～1.5 小時后皮疹消退。本研究病例沒有顏面部表現(xiàn)，離開醫(yī)院前無異常表現(xiàn)，不排除已經(jīng)出現(xiàn)而沒有被發(fā)現(xiàn)的可能。為了避免類似情況發(fā)生，服藥后應(yīng)關(guān)注皮疹，特別是應(yīng)檢查胸腹部等不外露部位皮膚。