李詩蘭 王桂香 王華 張豐珍 段清川 李宏彬 張杰 倪鑫

聲音嘶啞是由于喉部的解剖結(jié)構(gòu)及功能異常引起，兒童聲嘶是常見的喉部癥狀，發(fā)病率約為4%～23%［1～3］，發(fā)病原因包括病毒性上呼吸道感染、過度用聲、外傷，以及先天性結(jié)構(gòu)異常等。正確識(shí)別聲嘶的原因，對(duì)于喉部疾病的診斷及治療具有重要意義。目前針對(duì)新生兒聲嘶的病因研究相對(duì)較少，本文回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院78 例新生兒聲嘶的臨床資料，分析聲嘶的病因，并進(jìn)行反流檢查評(píng)分癥狀（reflux finding score，RFS）評(píng)分，評(píng)估咽喉反流與不同病因間的相關(guān)性，為新生兒聲嘶的病因?qū)W診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2023年2月因聲嘶于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院行電子喉鏡檢查的新生兒，包括門診及住院患兒，共78 例。收集其門診病歷及住院病歷資料，包括性別、年齡、診斷、輔助檢查及呼吸支持情況。本組資料中男性47例，女性31例；初診年齡為1天～28天，平均年齡12.08天。

1.2 方法

1.2.1 所有就診患兒均行電子鼻咽喉鏡系統(tǒng)（日產(chǎn)OLYMPUS ENF TYPEV2 型）檢查，喉部檢查前禁食水2小時(shí)，患兒取仰臥位，電子鼻咽喉鏡經(jīng)鼻入路，觀察患兒鼻咽、喉部以及聲門下情況，記錄動(dòng)態(tài)影像，將代表性的圖像鎖定、采集、儲(chǔ)存。依據(jù)患兒癥狀、體征、電子喉鏡檢查結(jié)果做出初步診斷。

1.2.2 電子喉鏡結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 聲帶肥厚的喉鏡檢查結(jié)果為喉黏膜彌漫性或局限性充血、紅腫、肥厚，聲帶邊緣圓鈍，閉合不良。聲帶小結(jié)：聲帶游離緣前中1/3交界處局限性結(jié)節(jié)樣突起。聲帶麻痹：聲帶固定于外展位、中間位或旁正中位。喉蹼：雙側(cè)聲帶間有蹼狀連接，遮蓋部分聲門。先天性喉氣管食管裂（I型）：杓間區(qū)黏膜不連續(xù)。

1.2.3 RFS 評(píng)分及統(tǒng)計(jì) 目前尚無針對(duì)兒童咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）的癥狀和體征量表，故借用國(guó)際成人反流體征評(píng)分（RFS）量表對(duì)診斷例數(shù)大于1的患者進(jìn)行評(píng)分。該量表包括假聲帶溝、喉水腫、喉室消失、紅斑或充血、后聯(lián)合增生、聲帶水腫、肉芽腫、喉黏膜增厚共8項(xiàng)體征，每項(xiàng)0～4分，總分最高26分。得分≥7分為陽性［4］。

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)不同聲嘶病因患兒的RFS 評(píng)分進(jìn)行比較。樣本服從正態(tài)分布，則采用單因素方差分析（ANOVA）進(jìn)行多組比較；不符合正態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，P＜0.05差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 聲嘶新生兒病因分析

2.1.1 聲嘶病因分析 患兒的臨床表現(xiàn)均有哭聲嘶啞，其它臨床表現(xiàn)包括吐沫、嗆奶、喉鳴、便血、皮膚黃染、口角右側(cè)歪斜及頸部包塊。所有患兒的喉鏡檢查結(jié)果包含9種類型疾?。▓D1）。根據(jù)初步的診斷結(jié)果進(jìn)行分析，其中單側(cè)聲帶麻痹30例（38.96%），包括右側(cè)聲帶麻痹3例，左側(cè)聲帶麻痹27 例，聲帶肥厚23 例（27.27%），聲帶小結(jié)12 例（15.58%），以上3 種診斷占聲嘶患兒中的83.33%。其它診斷包括喉蹼5 例（6.41%），先天性喉氣管食管裂I型3例（3.85%），急性喉炎2例（2.56%），喉囊腫1例，單側(cè)聲帶水腫1例，單側(cè)聲帶出血1例，見表1。

圖1 聲嘶新生兒電子喉鏡檢查

表1 78例聲嘶新生兒的電子喉鏡檢查結(jié)果

2.1.2 伴發(fā)疾病情況分析 78 例聲嘶新生兒中合并有其他確定診斷的共49 例（62.82%）。常見的伴發(fā)疾病為新生兒肺炎（23 例），喉軟化（15 例）及新生兒高膽紅素血癥（13例），見表1。

30 例單側(cè)聲帶麻痹患兒中，13 例合并新生兒肺炎，11 例合并有先天性心臟病（congenital heart disease，CHD），包括房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及肺動(dòng)脈高壓，其中合并CHD 的患兒占聲帶麻痹總數(shù)的36.67%。1例予門診定期隨訪，在患兒4月齡復(fù)查電子喉鏡已自愈。1例因合并喉室腫物行手術(shù)治療。

23例聲帶肥厚及12例聲帶小結(jié)患兒中，伴發(fā)疾病主要為喉軟化（7例）及新生兒肺炎（6例）；其次為消化系統(tǒng)疾病，如新生兒高膽紅素血癥（5 例），新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（2例），1例患者通過上消化道造影檢查確診為胃食管反流。此外，聲帶肥厚患兒中8例（34.78%）、聲帶小結(jié)患兒中9例（75%）均因合并其它疾病需接受住院治療。

先天性喉氣管食管裂患兒中1 例確診為VACTERL綜合征，其合并診斷為氣管食管瘺及半錐體畸形［5］。1例單側(cè)聲帶水腫患兒合并新生兒高膽紅素血癥。1 例單側(cè)聲帶出血患兒合并遺傳代謝病，新生兒腦病及隱睪。2例急性喉炎患兒分別合并新生兒肺炎及新生兒感染，抗炎治療1周后聲嘶癥狀改善。

2.1.3 呼吸支持相關(guān)病史在不同疾病中的情況 入院后予以經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，NCPAP）的患兒共5 例，其中4 例合并新生兒肺炎，1 例為喉囊腫。予以氣管插管的患兒共6 例，插管時(shí)間均≤96 小時(shí)。其中2 例為聲帶肥厚或聲帶小結(jié)患兒，因合并癥行手術(shù)治療，術(shù)中予以氣管插管；2例為單側(cè)聲帶麻痹，在聲嘶癥狀出現(xiàn)前曾有氣管插管病史。

2.2 聲嘶新生兒的RFS評(píng)分

喉鏡診斷為聲帶肥厚、聲帶小結(jié)、單側(cè)聲帶麻痹、先天性喉蹼及先天性喉氣管食管裂的患兒RFS評(píng)分情況各不相同，見表2。經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，RFS評(píng)分在5種疾病中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其中，單側(cè)聲帶麻痹與聲帶肥厚、聲帶小結(jié)比較有顯著差異（均為P＜0.001）；先天性喉蹼與聲帶肥厚、聲帶小結(jié)比較有顯著差異（P＜0.001，P＜0.05）。

表2 不同聲嘶病因患兒的RFS評(píng)分情況

進(jìn)一步對(duì)聲帶肥厚及聲帶小結(jié)患兒的RFS評(píng)分進(jìn)行分析（見圖2）。35 例患兒中評(píng)分≥7 分的患兒有2 例。23 例聲帶肥厚患兒的RFS 評(píng)分中位數(shù)為6 分，其中73.91%的患兒評(píng)分≥5 分。12 例聲帶小結(jié)患兒的RFS 評(píng)分中位數(shù)為5分，其中66.67%的患兒評(píng)分≥5分。

圖2 聲帶肥厚及聲帶小結(jié)患兒RFS評(píng)分情況

3 討論

聲音是由肺部的氣流引起聲帶振動(dòng)產(chǎn)生聲波而產(chǎn)生。喉部的各種軟骨和肌肉在聲帶中保持特定位置、形狀和張力，從而改變音質(zhì)的機(jī)制。從肺到鼻咽的任何結(jié)構(gòu)變化都可能導(dǎo)致發(fā)音困難或聲音嘶啞。兒童喉部特征與成人不同，包括①聲道較短，喉部更接近軟腭和其他發(fā)音結(jié)構(gòu)；②隨著兒童的發(fā)育，軟骨和聲帶的大小和形狀會(huì)發(fā)生變化；③未成熟的聲帶缺乏保護(hù)性的3 層聲韌帶結(jié)構(gòu)，如果大量使用聲音，易發(fā)生組織反應(yīng)。

本研究所有新生兒均有哭聲嘶啞癥狀，其它常見癥狀包括哭聲低弱、納奶困難及喉鳴。在臨床癥狀方面，對(duì)于還不會(huì)發(fā)聲的嬰兒來說，哭聲的特征很重要［6］。其它癥狀如呼吸、納奶情況也需要重點(diǎn)關(guān)注，除提示喉部疾病外，全身系統(tǒng)性疾病，如先天性心臟病、呼吸道感染、胃食管反流、遺傳代謝病也不能忽略。

電子鼻咽喉鏡是臨床上主要的檢查方式，包括鼻腔、鼻咽、喉部及聲門下結(jié)構(gòu)異常、新生物或黏膜凸起，分泌物情況及黏膜顏色，聲帶運(yùn)動(dòng)情況［7］。部分患兒如可疑為先天性喉氣管食管裂或聲帶運(yùn)動(dòng)不良，必要時(shí)需行全麻下支撐喉鏡檢查，從而確定疾病的分型及診斷，并且可同期行手術(shù)治療。

本研究新生兒聲嘶的主要病因?yàn)槁晭г錾约膊。ò晭〗Y(jié)及聲帶肥厚），與以往文獻(xiàn)中關(guān)于兒童聲嘶中報(bào)告的比例相符［8］。既往文獻(xiàn)鮮少納入新生兒病例，多為兒童期患者，本研究表明在新生兒期同樣可發(fā)生這一類疾病。原因可能與患兒年齡小，易頻繁哭鬧、用聲過度，反復(fù)上、下呼吸道感染有關(guān)。本研究聲帶增生性疾病中近一半的患兒因合并肺炎、喉軟化等疾病需要住院治療，合并癥的存在可能在生后即引起患兒不適，從而加重哭鬧及過度用聲。

咽喉反流在聲帶良性病變的發(fā)展中起關(guān)鍵作用，包括聲帶小結(jié)、息肉、任克氏水腫、聲帶溝和囊腫［9］。有研究證明，反流在嬰兒聲帶小結(jié)的發(fā)生中也起到一定作用［10］，但缺乏針對(duì)新生兒群體的相關(guān)研究。此外，嬰幼兒由于存在生理性反流，且很難區(qū)分胃食管反流與咽喉反流，因此患病率遠(yuǎn)高于成人。但目前針對(duì)兒童咽喉反流尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷方法有反流癥狀指數(shù)量表（reflux symptom index，RSI）、反流檢查評(píng)分癥狀評(píng)分表（RFS）、鼻腔胃蛋白酶檢測(cè)及Dx-pH監(jiān)測(cè)［11］。本研究為回顧性分析，且新生兒難以回答RSI量表，故選取RFS評(píng)分對(duì)聲嘶新生兒進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果中聲帶肥厚及聲帶小結(jié)患兒的RFS評(píng)分中常見的征象為局限于杓狀軟骨的紅斑/充血、聲帶水腫及喉內(nèi)黏液附著，總分集中在6分和5分，只有2 例患兒的評(píng)分≥7 分，符合既往的陽性標(biāo)準(zhǔn)。但其評(píng)分結(jié)果均顯著高于聲帶麻痹及先天性喉蹼患兒?？紤]新生兒中反流引起的胃蛋白酶誘導(dǎo)的上皮細(xì)胞衰弱、細(xì)胞間黏附分子改變以及組織的炎癥反應(yīng)時(shí)間短［9］，出現(xiàn)后聯(lián)合增生、肉芽腫、喉室消失及假聲帶溝的可能性小。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于新生兒來說，RFS評(píng)分≥5分的患者需考慮咽喉反流的可能。

另一類引起新生兒聲嘶的重要疾病為聲帶麻痹。雙側(cè)聲帶麻痹患兒的主要臨床表現(xiàn)為吸氣性喉鳴及呼吸困難，而極少引起聲嘶。本研究中30例聲帶麻痹患兒均為單側(cè)聲帶麻痹且其中27例為左側(cè)聲帶麻痹，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相符。左側(cè)多發(fā)的原因可能與左側(cè)喉返神經(jīng)較長(zhǎng)有關(guān)，因此，在發(fā)育畸形、創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)都較右側(cè)更易受損傷［12］。新生兒?jiǎn)蝹?cè)聲帶麻痹已知的病因有外科手術(shù)/醫(yī)源性（包括心臟畸形矯正術(shù)、氣管食管瘺/食道閉鎖修補(bǔ)術(shù)、鰓裂瘺管切除術(shù)、甲狀腺手術(shù)、插管、中心靜脈置管），產(chǎn)傷，先天性心臟病，腫瘤，以及特發(fā)性。本研究中有超過1/3的聲帶麻痹患兒合并CHD，2例患兒合并咽旁及喉室腫瘤，4例患兒合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，2例曾有氣管插管病史。因此，單側(cè)聲帶麻痹患兒要重點(diǎn)關(guān)注其合并癥，盡早完善心臟及頭顱相關(guān)檢查，如心臟彩超、頭部MRI、腦電圖等檢查，避免延誤治療。

其它引起新生兒聲嘶的疾病較少見，本研究中有先天性喉蹼、先天性喉氣管食管裂，喉囊腫及急性喉炎，行手術(shù)或抗炎治療后癥狀均得到改善。此外，本組病例中1例右側(cè)聲帶水腫病因尚不明確，可能為單側(cè)聲帶炎性改變，與自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)，但尚未有研究結(jié)果證實(shí)［13］；1 例左側(cè)聲帶出血，考慮為血管性聲帶炎性改變。主要以聲帶血管擴(kuò)張或粘膜下出血為主要特征，其病因多與嗓音濫用或發(fā)聲過度有關(guān)［14］。但以上2種疾病在新生兒中均未有報(bào)道，因此，在后續(xù)研究中需進(jìn)一步關(guān)注此類疾病，探索其可能的病因。

綜上，對(duì)于聲嘶的新生兒需要及時(shí)行電子喉鏡檢查明確病因，同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性合并癥檢查，警惕心臟疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等全身性疾病導(dǎo)致的聲嘶。此外，本研究提示聲帶小結(jié)及聲帶肥厚的病因可能與咽喉反流相關(guān)，但本研究樣本量偏小且RFS 評(píng)分具有一定主觀性，后期研究中可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，完善鼻腔胃蛋白酶檢測(cè)及DxpH監(jiān)測(cè)以明確咽喉反流診斷。