金燕萍 胡靜超 祝彩瑩

老年性聾是由聽(tīng)力系統(tǒng)老化和退化引起的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，老年性聾患者罹患阿爾茨海默癥的風(fēng)險(xiǎn)高于健聽(tīng)老年人2～5 倍［1］。有學(xué)者針對(duì)老年性聾的發(fā)病機(jī)制提出信息退化假說(shuō)、降低-補(bǔ)償假說(shuō)及感覺(jué)剝奪假說(shuō)，認(rèn)為其是聽(tīng)覺(jué)中樞處理能力、聽(tīng)覺(jué)外周功能、高級(jí)腦功能認(rèn)知水平三者相互作用的結(jié)果［2］。老年性聾患者因聽(tīng)覺(jué)信號(hào)減弱，需要調(diào)用更多的認(rèn)知資源來(lái)接受和理解言語(yǔ)信息，長(zhǎng)期可能導(dǎo)致大腦功能及結(jié)構(gòu)的改變，加速腦萎縮，增加發(fā)生老年障礙等疾病的風(fēng)險(xiǎn)［3］。老年性聾屬于自然衰老過(guò)程，尚無(wú)確切的治療方案，一般多采用助聽(tīng)器、人工耳蝸等聽(tīng)力康復(fù)手段，受患者年齡、殘留聽(tīng)力水平、聽(tīng)力損失類型、認(rèn)知水平等諸多因素影響，不同聽(tīng)力康復(fù)干預(yù)手段的效果存在明顯差異［4］。需要配合康復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)到更好的治療效果。國(guó)內(nèi)有關(guān)老年性聾康復(fù)訓(xùn)練與認(rèn)知功能的研究較少，本研究通過(guò)深入分析聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年性聾患者認(rèn)知功能的作用，幫助患者改善生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)本研究進(jìn)行倫理學(xué)審查。選取該院2019年6月至2020年6月收治的老年性聾患者151例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=75）與研究組（n=76）。對(duì)照組男性38例，女性37例；年齡60～75歲，平均年齡67.51±8.49歲；聽(tīng)力損失程度：中重度聽(tīng)力損失34 例（56～70 dB），重度聽(tīng)力損失41例（71～85 dB）。研究組男性41例，女性35例；年齡60～74歲，平均年齡67.18±8.10歲；聽(tīng)力損失程度：中重度聽(tīng)力損失33例，重度聽(tīng)力損失43例。兩組一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均配戴助聽(tīng)器＞6 個(gè)月，助聽(tīng)器均為耳內(nèi)式，為雙耳配戴，符合《老年聽(tīng)力損失診斷與干預(yù)專家共識(shí)（2019）》［5］老年性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分（montreal cognitive assessment，MoCA）＞18分；年齡≥60歲；具備小學(xué)及以上文化程度，能夠正常交流；母語(yǔ)為漢語(yǔ)普通話。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性耳聾；突發(fā)性耳聾；存在化膿性中耳炎、分泌性中耳炎；具有耳毒性藥物史；外界因素造成的聽(tīng)力損失，如暴力擊打或外傷；有耳部爆震史。

1.3 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練具體如下：配戴助聽(tīng)器后，讓患者在噪聲環(huán)境中進(jìn)行言語(yǔ)分辨，在安靜環(huán)境中進(jìn)行言語(yǔ)和自然聲分辨；播放元音、輔音等不同類別的單詞，患者分辨后給出答案。研究組患者進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知訓(xùn)練，如有特殊情況不能到院內(nèi)訓(xùn)練，協(xié)助患者在家利用現(xiàn)有資源進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練室為隔音室，將患者分為8組，各組9～10 人，每組由2 名干預(yù)人員進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)。（1）聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練：①尋找聲源：讓患者閉上雙眼，分別從不同方向給聲，如拍手、吹口哨、播放音樂(lè)等，患者判斷聲源方向；②聽(tīng)音敲擊訓(xùn)練：干預(yù)人員有節(jié)奏的敲擊桌子，患者根據(jù)節(jié)奏重復(fù)；③復(fù)述句子：播放一句話，患者聽(tīng)后重復(fù)；④找不同：播放兩句相似的句子，患者聽(tīng)后找出不同的地方；⑤詞語(yǔ)辨別訓(xùn)練：播放不同類別的詞語(yǔ)，如動(dòng)物類、食物類、植物類，讓患者進(jìn)行分類；⑥漢字復(fù)述排序：聽(tīng)一組詞語(yǔ)，每個(gè)詞語(yǔ)對(duì)應(yīng)1個(gè)數(shù)字，患者根據(jù)數(shù)字順序復(fù)述詞語(yǔ)。⑦辨別聲音：讓患者閉上雙眼，不同的人發(fā)出聲音，患者進(jìn)行辨別。（2）認(rèn)知訓(xùn)練：①記憶強(qiáng)化：獲取患者家屬及其朋友的照片和視頻，向患者展示，詢問(wèn)患者照片和視頻內(nèi)容涉及人物的相關(guān)信息，如人物關(guān)系、電話號(hào)碼、家庭住址、拍攝地點(diǎn)及時(shí)間等。與患者聊天，咨詢患者與照片、視頻里人物發(fā)生的趣事或患者感興趣的話題，刺激其大腦興奮度。②思維訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的游戲活動(dòng)，如拼圖、搭積木、圖像連線、圖片找不同、物品分類等，刺激患者思維運(yùn)轉(zhuǎn)，并給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，提高患者的積極性。③計(jì)算訓(xùn)練：根據(jù)患者的文化水平進(jìn)行數(shù)字計(jì)算練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組均干預(yù)3個(gè)月。訓(xùn)練前后觀察患者聽(tīng)覺(jué)功能，認(rèn)識(shí)功能及生活質(zhì)量。

1.4.1 聽(tīng)覺(jué)功能 ①聽(tīng)閾值。應(yīng)用純音聽(tīng)力計(jì)LS0402A 進(jìn)行500、1000、2000、4000 Hz 4 個(gè)頻率的純音聽(tīng)閾測(cè)試，本底噪聲 ＜30 dB，計(jì)算平均值（4FA）。②聽(tīng)力障礙程度。老年聽(tīng)力障礙篩查量表（hearing handicap inventory for the elderly-screening，HHIE-S）［6］包含情緒類與社交場(chǎng)景類，10題，計(jì)分方式為0、2、4分，總分40分。≤8分為無(wú)聽(tīng)力障礙，反之則為有聽(tīng)力障礙，10～24分為輕中度，26～40 分為重度。③言語(yǔ)感知能力。采用《聽(tīng)覺(jué)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》［7］進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括聲/韻母識(shí)別、單/雙音節(jié)詞和聲調(diào)識(shí)別。取各項(xiàng)結(jié)果準(zhǔn)確率平均值。

1.4.2 認(rèn)知功能 ①蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）包含語(yǔ)言、命名、注意力、記憶與延遲記憶、視空間與執(zhí)行功能、抽象、定向力7個(gè)方面，完全符合計(jì)1分，反之為0分，整個(gè)測(cè)試控制在10 min內(nèi)，滿分30分，若患者文化水平≤12年加1分?！?6分為認(rèn)知功能正常，反之則為認(rèn)知功能障礙，19～25 分為輕度，10～18 分為中度，＜10 分為重度。②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（mini-mental state examination，MMSE）［8］包括語(yǔ)言（9分）、定向力（10分）、記憶力（3分）、回憶能力（3 分）、注意力和計(jì)算力（5 分）5 個(gè)方面，滿分30 分，27～30 分為認(rèn)知功能正常，＜27 分為認(rèn)知功能障礙，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9度為重度。

1.4.3 生活質(zhì)量 簡(jiǎn)明健康生活狀況量表（36-item short-form，SF-36）包含8 個(gè)維度，36 個(gè)條目，分別為生理功能（10項(xiàng)）、軀體疼痛（2項(xiàng)）、生理職能（4項(xiàng)）、情感職能（3 項(xiàng)）、社會(huì)功能（2 項(xiàng)）、心理健康（5 項(xiàng)）、精力（4 項(xiàng)）、一般健康狀況（5項(xiàng)）及總體健康（1項(xiàng)）。各項(xiàng)分值為0～100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 聽(tīng)覺(jué)功能

訓(xùn)練前兩組聽(tīng)閾值、HHIE-S 評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05），訓(xùn)練后研究組聽(tīng)閾值、HHIE-S 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，識(shí)別準(zhǔn)確率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者聽(tīng)覺(jué)功能比較（±S）

表1 兩組患者聽(tīng)覺(jué)功能比較（±S）

與同組訓(xùn)練前比較，*P＜0.05，下表同

組別對(duì)照組(n=75)研究組(n=76)聽(tīng)閾值（dB）訓(xùn)練前35.8±6.2 36.4±6.7 0.571 0.569訓(xùn)練后64.3±6.3*69.1±6.6*4.570 0.000 HHIE-S（分）訓(xùn)練前16.2±2.6 15.9±2.4 0.737 0.462訓(xùn)練后28.4±3.9*25.7±3.3*4.595 0.000訓(xùn)練后12.6±2.1*10.1±2.0*7.492 0.000 t P識(shí)別準(zhǔn)確率（%）訓(xùn)練前41.2±4.8 40.1±4.7 1.423 0.157

2.2 認(rèn)知功能

訓(xùn)練前兩組MoCA、MMSE 評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05），訓(xùn)練后研究組MoCA、MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者認(rèn)知功能比較（±S，分）

表2 兩組患者認(rèn)知功能比較（±S，分）

組別對(duì)照組(n=75)研究組(n=76)MoCA MMSE t P訓(xùn)練前16.4±3.8 16.8±3.9 0.638 0.524訓(xùn)練后18.3±4.9*22.9±5.2*5.593 0.000訓(xùn)練前17.4±3.8 17.9±3.9 0.798 0.426訓(xùn)練后19.6±5.1*23.5±5.8*4.386 0.000

2.3 老年性聾患者聽(tīng)閾值、HHIE-S 與MoCA、MMSE評(píng)分相關(guān)性

老年性聾患者聽(tīng)閾值、HHIE-S 與MoCA、MMSE 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 聽(tīng)閾值、HHIE-S與MoCA、MMSE相關(guān)性分析r（P）

2.4 生活質(zhì)量

訓(xùn)練前，兩組SF-36評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05），訓(xùn)練后研究組SF-36中生理功能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、心理健康、精力、一般健康狀況及總體健康評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組軀體疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較（±S，分）

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較（±S，分）

組別對(duì)照組(n=75)研究組(n=76)生理功能訓(xùn)練前62.5±5.2 61.8±5.1 0.835 0.405 t P訓(xùn)練后78.3±6.7*84.0±7.9*4.779 0.000軀體疼痛訓(xùn)練前95.4±8.4 95.1±8.2 0.222 0.825訓(xùn)練后95.6±8.4 96.2±8.5 0.436 0.663生理職能訓(xùn)練前68.7±5.7 67.2±5.9 1.589 0.114訓(xùn)練后80.3±7.1*85.7±7.8*4.447 0.000情感職能訓(xùn)練前73.8±6.7 72.9±6.6 0.832 0.407訓(xùn)練后79.1±7.3*84.4±8.1*4.222 0.000組別對(duì)照組(n=75)研究組(n=76)社會(huì)功能訓(xùn)練前69.1±5.4 68.4±5.1 0.819 0.414精力訓(xùn)練前67.3±5.6 68.9±5.7 1.740 0.084訓(xùn)練后75.4±6.5*83.9±7.9*7.206 0.000心理健康訓(xùn)練前77.6±7.1 76.1±7.1 1.298 0.196訓(xùn)練后82.8±7.9*87.3±8.5*3.391 0.001總體健康訓(xùn)練前76.7±6.8 75.9±6.6 0.734 0.464訓(xùn)練后76.4±6.7*84.2±7.0*6.993 0.000一般健康狀況訓(xùn)練前70.2±6.5 71.4±6.6 1.126 0.262訓(xùn)練后81.9±7.4*88.3±8.0*5.101 0.000 t P訓(xùn)練后82.6±7.9*88.3±8.5*4.267 0.000

3 討論

老年性聾患者聽(tīng)覺(jué)功能下降的主要原因與外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)老化和中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)老化有關(guān)［9］。聽(tīng)力損失可能導(dǎo)致用于復(fù)雜認(rèn)知過(guò)程的認(rèn)知資源減少，如執(zhí)行能力、記憶能力、信息處理速度等。衰老相關(guān)的聽(tīng)力損失與前庭衰退可影響認(rèn)知功能［10］；聽(tīng)力損失是輕度認(rèn)知障礙和癡呆的危險(xiǎn)因素［11］。由此可推測(cè)，老年性聾與認(rèn)知功能具有一定關(guān)聯(lián)。

海馬是反映認(rèn)知功能的主要腦區(qū)，聽(tīng)覺(jué)信息可通過(guò)丘腦投射系統(tǒng)-耳蝸神經(jīng)核團(tuán)-內(nèi)膝體-上橄欖核-中腦隔核-聽(tīng)皮層與耳蝸神經(jīng)核-非丘腦通路-腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-隔核兩條通路達(dá)到海馬［12］。海馬突觸和皮質(zhì)聯(lián)系喪失是導(dǎo)致認(rèn)知功能異常的突出神經(jīng)病理學(xué)改變，主要表現(xiàn)為突觸素含量及數(shù)量減少［13］。突觸是神經(jīng)元間信息傳遞的基礎(chǔ)，若人腦中突觸容積密度明顯減少，可造成神經(jīng)元損傷顯著影響學(xué)習(xí)記憶過(guò)程［14］。認(rèn)知訓(xùn)練能夠刺激神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，使其樹(shù)突增加，形成新的神經(jīng)通路，從而使感受器接受傳入性沖動(dòng)，重組中樞神經(jīng)功能，促使認(rèn)知功能恢復(fù)［15］。認(rèn)知障礙可導(dǎo)致老年人語(yǔ)音識(shí)別困難，認(rèn)知能力訓(xùn)練可提高老年人在噪音環(huán)境中的語(yǔ)音識(shí)別能力［16］。對(duì)老年性聾患者實(shí)施為期5周的元音、輔音、元音單詞訓(xùn)練后，言語(yǔ)和聽(tīng)覺(jué)感知能力得以提升［17］。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后研究組聽(tīng)閾值、HHIE-S 評(píng)分、言語(yǔ)感知能力低于對(duì)照組，MoCA、MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，提示聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知訓(xùn)練能夠有效改善老年性聾患者聽(tīng)覺(jué)能力與認(rèn)知能力。分析原因?yàn)椋海?）患者在尋找聲源、聽(tīng)音敲擊訓(xùn)練中辨別聲源的方向和節(jié)奏，可提升聲源定位能力與言語(yǔ)識(shí)別能力，并通過(guò)辨別詞語(yǔ)、句子中的不同，減少聽(tīng)覺(jué)中樞神經(jīng)對(duì)認(rèn)知功能的影響［18］。（2）老年性聾患者神經(jīng)興奮性恢復(fù)延遲、神經(jīng)同步性受損，聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)無(wú)法精準(zhǔn)編碼言語(yǔ)的時(shí)間特性，因此，目標(biāo)言語(yǔ)易被噪聲掩蔽［19］。聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練通過(guò)尋找聲源、聽(tīng)音敲擊、復(fù)述句子、辨別聲音等訓(xùn)練刺激聽(tīng)覺(jué)通路，加強(qiáng)聽(tīng)覺(jué)中樞處理能力，矯正聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)對(duì)聲音處理失調(diào)的現(xiàn)象［20］。（3）實(shí)施詞語(yǔ)辨別、漢字復(fù)述排序等訓(xùn)練，可激活患者言語(yǔ)中樞神經(jīng)興奮性，改善患者言語(yǔ)功能，鍛煉其思維能力，強(qiáng)化記憶。通過(guò)辨認(rèn)照片視頻中的人物關(guān)系，回憶拍攝地點(diǎn)、時(shí)間等信息，對(duì)信息暫時(shí)性加工、儲(chǔ)存的過(guò)程對(duì)學(xué)習(xí)、思維、言語(yǔ)理解有重要意義。（4）做游戲和算術(shù)題屬于復(fù)雜的認(rèn)知過(guò)程，該方式可增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和反應(yīng)能力，修復(fù)海馬部位神經(jīng)元，使喪失的認(rèn)知功能重新恢復(fù)，提高患者的注意力、執(zhí)行能力［21］。神經(jīng)可塑性是對(duì)人們記憶鞏固、聽(tīng)覺(jué)處理等生理過(guò)程的調(diào)整，當(dāng)人們?cè)谟?xùn)練中獲取新知識(shí)與技能時(shí)，這些信息可強(qiáng)化現(xiàn)有神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和通路，產(chǎn)生新的突觸和神經(jīng)回路，提高聽(tīng)覺(jué)中樞處理和認(rèn)知能力［22］。（5）聽(tīng)閾值降低可能與患者熟悉測(cè)聽(tīng)環(huán)境后配合度提升、訓(xùn)練同時(shí)優(yōu)化助聽(tīng)器選配等因素有關(guān)。由于老年性聾患者年齡較高，訓(xùn)練依從性與自我管理能力較低，研究過(guò)程可能出現(xiàn)患者不能完全根據(jù)康復(fù)要求練習(xí)的情況，對(duì)此干預(yù)人員應(yīng)持有足夠的耐心與患者溝通交流，利用肢體動(dòng)作結(jié)合語(yǔ)言引導(dǎo)患者正確聆聽(tīng)聲音。

本研究結(jié)果顯示，研究組SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明改善老年性聾患者聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知功能對(duì)提高生活質(zhì)量有很大幫助。

聽(tīng)力損傷會(huì)對(duì)患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的神經(jīng)可塑性產(chǎn)生影響［23］。代蘊(yùn)冰等［13］納入100 例老年性聾患者，發(fā)現(xiàn)老年性聾患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)為54%，且認(rèn)知功能與耳聾病程、聽(tīng)力損傷程度呈負(fù)相關(guān)。MMSE 和MoCA量表是目前臨床評(píng)估認(rèn)知功能權(quán)威、常見(jiàn)的量表，其中MMSE 主要對(duì)患者語(yǔ)言、計(jì)算、記憶、注意力等相關(guān)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)低教育水平群體靈敏度較高；MoCA是在MMSE 基礎(chǔ)上制定，對(duì)于受教育水平較高的患者敏感度較高；兩個(gè)量表同時(shí)使用可減少患者受教育水平等因素對(duì)研究結(jié)果的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，老年性聾患者聽(tīng)閾值、HHIE-S 與MoCA、MMSE 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與上述研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)聽(tīng)覺(jué)能力與認(rèn)知功能密切相關(guān)，提升聽(tīng)覺(jué)能力在改善老年性聾患者認(rèn)知功能中具有重要意義，分析可能的機(jī)制如下：（1）退化學(xué)說(shuō)。老年性聾引起聽(tīng)覺(jué)信息攝入減少，造成海馬突觸退變，從而引起認(rèn)知功能降低。同時(shí)，老年性聾過(guò)度消耗認(rèn)知儲(chǔ)備資源，從而造成認(rèn)知功能下降。（2）認(rèn)知承載學(xué)說(shuō)。老年性聾除了聽(tīng)敏度降低外，還表現(xiàn)為理解能力、言語(yǔ)識(shí)別能力等聲信息處理障礙。老年性聾既受聽(tīng)覺(jué)感知能力下降因素影響，也受執(zhí)行功能、工作記憶等認(rèn)知功能影響。