王宇晴 冀飛

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人類平均壽命的不斷延長，我國人口老齡化問題日益加重。據(jù)WHO統(tǒng)計，聽力損失已經(jīng)成為全球第三大導(dǎo)致老年人殘疾障礙的原因［1］。故老年性聾是不可忽視的問題。老年性聾，又稱年齡相關(guān)性耳聾（age-related hearing loss，ARHL），是指隨著年齡的增長出現(xiàn)以高頻聽力下降為首要癥狀的雙耳對稱性、漸進性感音神經(jīng)性耳聾，常伴有耳鳴或顱鳴，言語識別率下降，在噪聲環(huán)境中更為突出。老年性聾不僅影響其對聲音的感知，還會引發(fā)一系列日常交流和社交障礙等問題，造成社會融入減少，進而導(dǎo)致老年人認知能力減退和癡呆。此外老年性聾還會導(dǎo)致如抑郁、焦慮、痛苦、孤獨感等嚴重的社會心理問題［2～4］。綜上老年性聾對健康狀況和生活質(zhì)量產(chǎn)生了負面影響，重視老年人聽力康復(fù)重建可以緩解這些突出的問題，并產(chǎn)生積極的社會經(jīng)濟效益。助聽器是大多數(shù)老年人聽力康復(fù)治療首選的干預(yù)措施，然而，對于那些極重度聽力損失的老年人來說，配戴助聽器只能提供有限的聲音增益，無法滿足其助聽效果。對于這些群體，人工耳蝸植入成為了康復(fù)的重要手段［5］。本文探討了老年性聾人工耳蝸植入的現(xiàn)狀及植入后對其生活質(zhì)量的評估。

1 老年性聾人工耳蝸的植入

現(xiàn)狀老年性聾患者配戴助聽器能使聽力得到顯著改善，同時因聽力的改善可以帶來生活質(zhì)量的提高，大多數(shù)患者對助聽器的治療效果感到滿意［6］。但是對于重度和極重度的老年性聾，傳統(tǒng)助聽器已無法提供有效的聲音增益，人工耳蝸則是另一種選擇。Isabel 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，老年人人工耳蝸植入后的聽力及生活質(zhì)量得到了改善，其效果與年輕人相似。還有研究表明，人工耳蝸植入的老年患者在術(shù)后6個月和12個月的神經(jīng)認知能力有所提高，生活質(zhì)量評估量表（quality of life assessment，QLA）得分顯著提高，提示人工耳蝸植入能顯著提高老年患者獨立生活能力，產(chǎn)生明顯的經(jīng)濟效益［8］。

目前我國尚無針對老年性聾人工耳蝸植入的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)及指南，可借鑒我國2013年人工耳蝸工作指南中關(guān)于語后聾患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：①各年齡段的語后聾患者；②雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，依靠助聽器不能進行正常聽覺言語交流；③無手術(shù)禁忌證；④植入者本人和（或）監(jiān)護人對人工耳蝸植入有正確的認識和適當(dāng)?shù)钠谕?。指南中還提到了人工耳蝸手術(shù)禁忌癥，其中絕對禁忌癥為內(nèi)耳嚴重畸形，例如Michel 畸形、聽神經(jīng)缺如或中斷、中耳乳突急性化膿性炎癥。相對禁忌癥為癲癇頻繁發(fā)作不能控制；嚴重精神、智力、行為及心理障礙，無法配合聽覺言語訓(xùn)練。因此，從廣義上講，未對年齡上限進行限制。成人人工耳蝸植入的聽力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為［9］：雙耳純音氣導(dǎo)平均聽閾＞80 dB HL的極重度聽力損失；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜70%的重度耳聾。

對于老年人工耳蝸植入除了進行術(shù)前的常規(guī)評估，如病史采集、查體、聽力學(xué)及前庭功能檢查、影像學(xué)檢查、言語—語言能力評估、麻醉評估之外，還應(yīng)考慮其他因素：日常活動能力、認知功能、精神狀態(tài)、心血管狀況、肺部并發(fā)癥風(fēng)險、腦卒中風(fēng)險、腎功能、血栓與出血風(fēng)險、營養(yǎng)狀態(tài)等。其中對心臟評估，專家建議所有老年患者都應(yīng)在術(shù)前進行運動耐量及心血管危險性評估［10］。隨著年齡的增大，老年人注意力和記憶力水平也隨之降低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對人工耳蝸的適應(yīng)能力變差，應(yīng)在術(shù)前了解患者及家人的心理預(yù)期。此外尚需對患者耳聾病因及聽力剝奪時長進行評估。存在眩暈、平衡困難的患者還應(yīng)進行前庭功能檢查以減少術(shù)后中樞不平衡導(dǎo)致的眩暈。由于人工耳蝸手術(shù)較高的治療費用以及術(shù)后可能涉及的康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)生建議患者采用人工耳蝸時，必須對患者及其家人的心理預(yù)期療效、可能獲得的受益、家庭經(jīng)濟條件及背景、治療愿望等進行綜合考慮和評估，只有在符合最優(yōu)化原則的情況下，才能考慮為患者實施該手術(shù)［11］。

然而在符合人工耳蝸植入標(biāo)準(zhǔn)的老年人患者中，僅有5%接受了人工耳蝸植入［9］。人工耳蝸植入率較低的原因可能有以下幾點：①對人工耳蝸知之甚少，大部分老年人不知道耳聾除了助聽器外還可以進行人工耳蝸植入治療；②對全麻手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥感到擔(dān)憂，懼怕手術(shù)治療；③經(jīng)濟條件的限制，人工耳蝸較為昂貴，花費較大；④老年人的聽力損失往往被認為是自然衰老現(xiàn)象，無需干預(yù)，這也是接受手術(shù)比率低的原因之一。

總的來說，老年人人工耳蝸植入后具有良好的言語康復(fù)效果，影響老年人工耳蝸植入效果的主要因素有以下幾點： ①年齡因素。大腦的認知功能會隨著年齡增長而逐漸減退，而學(xué)習(xí)和記憶能力也會隨之減弱，所以高齡患者的人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果不如年輕患者。盡管人工耳蝸可以代替毛細胞的功能，但隨著聽覺系統(tǒng)整體老化，螺旋神經(jīng)節(jié)細胞損傷、聽覺中樞能力降低等因素，也使老年人工耳蝸術(shù)后的聽覺言語康復(fù)效果不如年輕患者。鄭夢夢等［12］將植入患者按年齡分為中青年組、老年組、高齡老年組，對不同年齡組患者人工耳蝸植入術(shù)后采用聽覺行為分級（auditory classification criteria，CAP）和言語可懂度分級（speech intelligibility rating，SIR）評分評估，顯示不同年齡組均較術(shù)前有明顯提高，但組間無明顯差異。在極度噪聲環(huán)境下（SNR 5 和0 dB），不同年齡組間言語識別率存在差異，年齡越大，言語識別率越差。但年齡不應(yīng)該是老年人人工耳蝸植入的必須限制條件，盡管植入后老年人的康復(fù)效果不如年輕患者，但人工耳蝸能給老年人帶來聽力言語及生活質(zhì)量上的提高。②聽覺剝奪時間。劉軍等［13］報道了55例年齡在60.1～91.4歲行人工耳蝸植入的患者，聽覺剝奪時間在3個月～30年，聽覺剝奪時間越長，康復(fù)時間相對延長，人工耳蝸植入效果受到影響。③老年人對人工耳蝸相關(guān)基本知識的缺乏，接受新鮮事物較慢且對人工耳蝸操作不熟練（ 開關(guān)機、音量、模式轉(zhuǎn)換和更換電池等） 也影響人工耳蝸的有效使用。

雖然人工耳蝸植入術(shù)相對成熟，但也存在術(shù)后并發(fā)癥。人工耳蝸植入并發(fā)癥包括嚴重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥。常見嚴重的并發(fā)癥包括腦膜炎、永久性面癱、皮瓣裂開、腦脊液漏以及植入電極的故障、移位和外露等；常見輕微并發(fā)癥包括味覺障礙、頭暈和眩暈、耳鳴、暫時性面癱等［14］。約5%的老年人工耳蝸植入患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥的發(fā)生率為9.2%～16.7%［15］。多項研究均證實老年患者人工耳蝸植入手術(shù)是安全的，并發(fā)癥并不隨年齡增長而增加［16.17］。最常見的人工耳蝸植入手術(shù)并發(fā)癥是眩暈，約有20%的老年植入者會發(fā)生。但無論年齡大小，頭暈、不平衡或眩暈通常是短暫的，預(yù)后較好。另外，老年患者術(shù)后傷口及皮瓣愈合的問題也值得重視［18］。隨著年齡的增長，皮膚變薄，血管形成減少，使得皮瓣監(jiān)測成為老年人人工耳蝸植入的一個問題。Spitzer等［19］發(fā)現(xiàn)，13%的老年人工耳蝸患者在長期隨訪中存在皮瓣變薄，但很少因此產(chǎn)生更嚴重的并發(fā)癥。此外老年患者的麻醉并發(fā)癥也需要重視。僅增加年齡并不能增加麻醉風(fēng)險［20］。人工耳蝸植入和全身麻醉對75 歲以上患者也是安全的［21］。

人工耳蝸植入者術(shù)后可通過科學(xué)有效的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練培養(yǎng)其言語理解、表達以及運用能力，老年植入者應(yīng)著重進行聽覺適應(yīng)性及言語識別訓(xùn)練［9］。老年聽覺康復(fù)包括對聽力的康復(fù)和交流的改善，還應(yīng)包括為聽障患者及其家人提供的咨詢服務(wù)、隨訪等手段來確保人工耳蝸的正確使用。聽覺康復(fù)計劃中，來自家庭、朋友、社會的幫助與支持可促進耳聾患者心理、生理方面功能的恢復(fù)。老年聽覺康復(fù)過程不應(yīng)只包括患者，還應(yīng)包括其家庭成員或其他相關(guān)人士，這樣才能使老年人最大程度獲益。

2 老年性聾人工耳蝸的植入術(shù)后生活質(zhì)量評估

WHO 對生存質(zhì)量的定義是不同的文化和價值體系中的個體對與其生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)，以及所關(guān)心事情的有關(guān)生活狀態(tài)的體驗，包括個體生理、心理、社會功能及物質(zhì)狀態(tài)4個方面［22］。生活質(zhì)量評價是對個體在保持機體、精神和社會等方面完美狀態(tài)的自我評價。最終目的是全面提高人們的生活質(zhì)量，因此全面評價人工耳蝸植入者日常生活實際情況，是一種更貼近自然情況的評價方法。嚴重的聽力下降使得老年人獲取的信息減少，溝通交流困難，容易產(chǎn)生孤獨、抑郁、焦慮等心理問題，通過人工耳蝸的幫助使他們能夠重返有聲世界，融入正常人的生活，生活能夠自理，生活質(zhì)量顯著提高。目前用于評估老年人人工耳蝸植入術(shù)后生活質(zhì)量的量表主要有：①Nijmegen 人工耳蝸植入量表（nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ），作為一種具有一定影響力的人工耳蝸植入者生活質(zhì)量特異性量表，其從生理功能、社會功能和心理功能3方面對植入者進行綜合評價，生理功能包括基本聲音感知、高級聲音感知和言語能力3個子維度 ，心理功能包括自信心（1 個子維度，社會功能包括活動能力和社會交流2 個子維度。Mosnier 等［23］使用Nijmegen人工耳蝸植入量表調(diào)查了65～85歲的人工耳蝸植入術(shù)后老年人生活質(zhì)量改善情況，發(fā)現(xiàn)NCIQ量表各個維度的得分均有顯著提高。此量表中文版具有較好的信度和效度，基本滿足生活質(zhì)量量表所需的心理測量學(xué)特性標(biāo)準(zhǔn)，可以用來評估人工耳蝸植入的效果［24］；②格拉斯哥受益量表（the glasgow benefit inventory，GBI），此量表是專門用于評價耳鼻咽喉科疾病患者在手術(shù)或其他醫(yī)療干預(yù)后健康水平上的受益情況。該量表包括18 個條目，分為總體健康、社會健康及生理健康3 個維度。Orabi等［25］使用GBI統(tǒng)計了1989～2002年13年中38 例老年人人工耳蝸植入術(shù)后生活質(zhì)量的改變情況，結(jié)果是老年人植入人工耳蝸后總體生活質(zhì)量得到了改善。GBI在國內(nèi)鮮有相關(guān)研究。③WHO 生存質(zhì)量老年模塊量表（the world health organization quality of life instrument-older adults module，WHOQOL-OLD），Sonnet等［26］在2017年發(fā)表了一篇前瞻性研究觀察，利用WHOQOL-OLD 調(diào)查了16 名65～80 歲人工耳蝸植入術(shù)后老年人的生活質(zhì)量和認知功能，同樣發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入術(shù)后老年人的生活質(zhì)量得到了明顯的提升，年齡不應(yīng)該是人工耳蝸植入的一個限制因素。劉引弟等［27］也使用此量表得出了同樣的結(jié)論。此外，還有聽覺參與量表（hearing participation scale，HPS）、日常生活助聽滿意度問卷（satisfaction with amplification in daily life，SADL）、成年聽覺障礙調(diào)查表等。用于評估患者生活質(zhì)量的量表在臨床工作中應(yīng)用較少，主要用于有評估需求的患者或同意將其結(jié)果用于相關(guān)調(diào)查研究的患者。綜上研究表明老年性聾人工耳蝸植入術(shù)后不僅可以提高聽力水平，生活質(zhì)量也獲得了顯著改善。

3 小結(jié)

隨著人口老齡化的加劇，聽覺及其相關(guān)認知障礙的患者人群預(yù)計將持續(xù)增加，當(dāng)配戴助聽器無法獲得滿意的助聽效果時，人工耳蝸植入是一種安全有效、耐受性好的老年性聾助聽手段。評價老年人工耳蝸植入效果不僅應(yīng)了解聽力與言語感知的情況，還應(yīng)考慮到生活質(zhì)量、社會融入和心理狀態(tài)的改變。術(shù)后老年人的語言感知和生活質(zhì)量有了明顯改善［1］。隨著聽覺系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究和臨床科技發(fā)展，期待更多的老年耳聾患者受益于人工耳蝸。

本期測試題：

一、單項選擇題

1.我國2013年人工耳蝸工作指南中成人人工耳蝸植入的聽力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為（ ）

A.雙耳純音氣導(dǎo)平均聽閾＞80 dB HL；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜70%。

B.雙耳純音氣導(dǎo)平均聽閾＞70 dB HL；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜70%。

C.雙耳純音氣導(dǎo)平均聽閾＞80 dB HL；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜50%。

D.雙耳純音氣導(dǎo)平均聽閾＞70 dB HL；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜50%。

2.評價老年人人工耳蝸植入效果應(yīng)考慮以下方面（ ）

A.聽力與言語感知的情況

B.生活質(zhì)量、社會融入

C.心理狀態(tài)

D.以上均對

二、問答題

1.老年人人工耳蝸植入率較低的原因可能有哪些？

上期答案：

一、單項選擇題

1.A

二、問答題

1.老年性聾對認知影響機制的主流假說有共同病因假說，信息退化假說和感覺剝奪假說。

2.對認知功能有影響的聽力學(xué)因素有聽力損失程度和病程，言語識別率。