陳麗穎,王秀鋒,高婭妮,王亞珍

甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅730050

重癥急性胰腺炎(SAP)具有急性胰腺炎的臨床癥狀和生化改變,且伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭[1]。20%～30%病人為重度急性胰腺炎,如果合并感染,死亡率約為15%[2]。營養(yǎng)支持不但對重癥急性胰腺炎病人的康復有重要作用,而且還可以減少并發(fā)癥和死亡的發(fā)生[3]。多項研究表明,給予重癥急性胰腺炎病人腸內營養(yǎng)支持,病人的死亡率、感染發(fā)生率、手術的干預率均大幅降低[4-5]。有研究顯示,經鼻腸管進行腸內營養(yǎng)能更好地緩解病人炎癥反應,降低營養(yǎng)相關并發(fā)癥,推薦鼻腸管進行腸內喂養(yǎng)[6]。然而另有研究發(fā)現(xiàn),經鼻胃管與經鼻腸管腸內營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎病人的治療中具有相同的效果[7]。關于鼻胃管是否為最好的喂養(yǎng)途徑,尚有許多爭議,需要進一步的探究。本研究通過Meta分析方法評價經鼻胃管與經鼻腸管行腸內營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎的有效性及安全性,以期為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象:根據(jù)亞特蘭大評定標準[8]診斷為重癥急性胰腺炎的住院病人,年齡為18～70歲;②研究類型:隨機對照試驗(RCT),中英文文獻;③干預措施:鼻胃管組經鼻胃管治療重癥急性胰腺炎,鼻腸管組經鼻腸管治療重癥急性胰腺炎;④結局指標:感染情況(C-反應蛋白)、營養(yǎng)狀況(血清清蛋白)、相關并發(fā)癥(肺部感染、胰腺壞死、多器官功能障礙綜合征)、死亡率以及住院時間等。

1.1.2 排除標準

①數(shù)據(jù)不完整;②重復發(fā)表;③分組不合理;④無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、MedLine、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。以“重癥急性胰腺炎、鼻胃管腸內營養(yǎng)、鼻空腸管腸內營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)”等為中文檢索詞,以“severe acute pancreatitis”“nasogastric tube enteral nutrition”“nasojejunal tube enteralnutrition”“enteral nutrition/enteral feeding”等為英文檢索詞。檢索時限為建庫至2022年5月。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取。結束后2人互相交換結果進行核對,如有任何不同意見,通過雙方討論最終達成一致意見,若2人不能達成共識,則交由第3名研究人員進行協(xié)商解決。檢索到的文獻導入文獻管理軟件EndNote合并檢索結果,刪除重復的文獻。閱讀題目和摘要,刪除不相關的文獻。閱讀全文,判斷是否符合納入標準。對符合納入、排除標準的文獻進行資料提取,資料提取內容包括第一作者、發(fā)表年份、年齡、樣本量等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者獨立進行文獻質量評價,并進行交叉核對,如遇分歧,與第3名研究者協(xié)商解決。用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價手冊[9]進行文獻質量評價。主要評價內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、對受試者和干預者實施盲法、對結局評價者實施盲法、結局指標數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結果和其他偏倚。文獻質量分為A級、B級、C級。A級表示所有條目完全達標;B級為部分達標;C級為均不達標。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.4軟件進行Meta分析。二分類變量采用危險比(risk ratio,RR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示,連續(xù)性變量采用標準均方差(standard mean difference,SMD)及其95%CI表示。采用Q檢驗和I2檢驗各研究間異質性,若P≥0.10且I2≤50%,提示納入研究間異質性較小,采用固定效應模型進行分析;若P<0.10且I2>50%,提示納入研究間異質性較大,采用隨機效應模型進行分析,并根據(jù)需要進行敏感性分析,結果以森林圖表示。采用Egger′s檢驗進行發(fā)表偏倚分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻398篇,最終納入10篇文獻[10-19],其中,中文文獻8篇,英文文獻2篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究基本特征

納入的研究涉及596例病人,其中鼻腸管組300例,鼻胃管組296例。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入研究質量評價結果(見表2、圖2)

圖2 納入研究偏倚風險評估圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 C-反應蛋白

6篇文獻[11-12,15-18]報道了經鼻胃管和經鼻腸管腸內營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎病人C-反應蛋白的影響。各研究間異質性較小(P=0.40,I2=2%),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,兩組C-反應蛋白比較,差異有統(tǒng)計學意義[MD=4.66,95%CI(2.31,7.00),Z=3.89,P=0.000 1],見圖3。表明經鼻腸管給予重癥急性胰腺炎人腸內營養(yǎng),可降低病人炎癥因子的表達。

圖3 兩組C-反應蛋白比較的森林圖

2.4.2 血清清蛋白

5篇文獻[10-12,15,17]報道了經鼻胃管和經鼻腸管腸內營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎病人血清清蛋白的影響,各研究間的異質性較高(P<0.000 01,I2=88%)。經分析發(fā)現(xiàn)王晶等[17]的研究為異質性來源,去除該研究再次檢驗,結果顯示各研究間異質性較小(I2=0%,P=0.56),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,兩組腸內營養(yǎng)血清清蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.62,95%CI(-1.69,0.45),Z=1.13,P=0.26]。

2.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率

7篇文獻[10-13,17-19]報道了重癥急性胰腺炎病人并發(fā)癥發(fā)生率,各研究間異質性較小(P=0.20,I2=30%),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,鼻腸管組并發(fā)癥發(fā)生率低于鼻胃管組,差異有統(tǒng)計學意義[OR=1.57,95%CI(1.01,2.41),Z=2.03,P=0.04],見圖4。提示經鼻腸管給予腸內營養(yǎng)可以降低重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生率。

圖4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

2.4.4 住院時間

7篇文獻[10,12,14-16,18-19]報道了經鼻胃管和經鼻腸管腸內營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎病人住院時間的影響,各研究間異質性較小(P=0.09,I2=46%),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,兩組病人住院時間比較,差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.43,95%CI(-1.33,0.47),Z=0.94,P=0.35],見圖5。提示兩種腸內營養(yǎng)方式對病人住院時間影響不大。

圖5 兩組住院時間比較的森林圖

2.4.5 死亡率

5篇文獻[10,13-15,19]報道了經鼻胃管和經鼻腸管腸內營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎病人死亡率的影響,各研究間異質性較小(P=0.66,I2=0%),采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示,兩組病人死亡率比較,差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.56,95%CI(0.25,1.23),Z=1.44,P=0.15]。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究目的是分析經鼻胃管與經鼻腸管2種腸內營養(yǎng)方式在重癥急性胰腺炎病人治療中的有效性及安全性。納入的10篇文獻質量中等。但大多數(shù)研究未詳細描述對隨機方案實施分配隱藏的方法。僅5篇文獻[10-12,15,17]比較了營養(yǎng)指標的變化,建議后續(xù)開展相關的研究。

3.2 經鼻胃管與經鼻腸管腸內營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中具有相同的效果

重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎的危急狀態(tài),具有嚴重的代謝功能失調和消化吸收功能障礙[20]。腸內營養(yǎng)可為身體提供所需的營養(yǎng),保護腸黏膜,減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前,常見的腸內營養(yǎng)途徑包括經口進食、鼻胃管腸內營養(yǎng)和鼻腸管腸內營養(yǎng)[21]。基于“胰腺休息論”,對重癥急性胰腺炎采用鼻腸管給予腸內營養(yǎng)對于預防腸道菌群易位具有重要意義[22]。目前,經鼻腸管腸內營養(yǎng)是公認的給予重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持的最佳方式[23]。但多項研究證明,鼻胃管和鼻腸管在疼痛、生化指標變化、并發(fā)癥以及營養(yǎng)等方面比較,均沒有明顯區(qū)別[24]。有研究表明,經鼻胃管腸內營養(yǎng)能提供充分的營養(yǎng),減少住院時間,且不會引發(fā)相關并發(fā)癥[25]。但經鼻胃管與經鼻腸管腸內營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎的治療中具有相同效果的觀點正在被更多的臨床工作者接受。本研究納入的10篇RCT中,有8篇結論認為鼻胃管可以達到與鼻腸管相同的療效,且費用便宜。這與馮淑芬等[26]的Meta分析結果一致。

3.3 經鼻腸管腸內營養(yǎng)能緩解炎癥反應,降低營養(yǎng)相關并發(fā)癥

鼻腸管是重癥急性胰腺炎病人腸內營養(yǎng)治療的重要途徑,其不會刺激胰腺,且對小腸直接吸收營養(yǎng)具有較好的促進作用,能夠有效改善腸黏膜屏障功能,對急性期反應癥狀能進行有效調整。給予病人鼻腸管的治療方式,可以調節(jié)肝臟代謝,促進蛋白質的合成,降低營養(yǎng)相關并發(fā)癥,明顯改善預后。本研究結果顯示,鼻胃管組與鼻腸管組在營養(yǎng)指標、死亡率、住院時間方面比較,差異無統(tǒng)計學意義,與劉陽等[27]的Meta分析結果一致。而在并發(fā)癥發(fā)生率和炎癥指標方面比較,鼻腸管優(yōu)于鼻胃管,與楊衛(wèi)星[28]的研究結果一致。提示在重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持治療中,經鼻腸管進行腸內營養(yǎng)能更好地緩解炎癥反應,降低營養(yǎng)相關并發(fā)癥。經鼻腸管腸內營養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎病人消化道并發(fā)癥發(fā)生率低于經鼻胃管行腸內營養(yǎng)病人,原因可能在于:①重癥急性胰腺炎病人腸蠕動差,經鼻胃管營養(yǎng)時食物不能有效通過幽門,容易發(fā)生胃潴留,從而出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀;②鼻腸管通過遞送食物到空腸中遠端來進行腸內喂養(yǎng),可以不刺激胰蛋白酶的分泌。因此,經鼻腸管營養(yǎng)能夠減少對胰腺的刺激,減輕疼痛,病人耐受性更好。綜上所述,推薦使用鼻腸管為重癥急性胰腺炎病人進行腸內營養(yǎng)治療。

4 小結

本研究仍存在局限性:①樣本量不大;②部分文獻沒有提到隨機分配及分配隱藏的方法;③涉及炎癥指標以及營養(yǎng)指標的病人例數(shù)較少。因此,仍需要高質量、大樣本量的RCT進一步比較鼻胃管和鼻腸管在重癥急性胰腺炎治療中的有效性及安全性,為臨床提供更可靠的證據(jù)。