夏 雨,安 曉,薛雅婷,王 紅

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東250014;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)

目前,全球惡性腫瘤的新發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),預(yù)計(jì)2040年全球惡性腫瘤病人將增加至2 940萬(wàn)例[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升,惡性腫瘤病人的生存率逐年提高,同時(shí)也迫使其經(jīng)歷一系列的癥狀困擾,如焦慮、抑郁、疲乏等,使生活質(zhì)量降低[2-3]。繪畫(huà)療法是通過(guò)積極繪畫(huà)的方式,改善病人認(rèn)知和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能,有效提高病人心理彈性及生活質(zhì)量,減少病人不良癥狀的體驗(yàn)[4]。同時(shí)繪畫(huà)療法是藝術(shù)療法的主要形式之一,具有低成本、實(shí)施方便等特點(diǎn),深受醫(yī)務(wù)人員及病人青睞[5]。國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)藝術(shù)療法對(duì)惡性腫瘤病人干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6-7],受文化、地域差異的影響以及國(guó)內(nèi)該干預(yù)尚處于發(fā)展階段,且國(guó)內(nèi)尚缺少繪畫(huà)療法對(duì)成年惡性腫瘤病人干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此,本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)繪畫(huà)療法對(duì)成年惡性腫瘤病人的干預(yù)效果開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià),以期為繪畫(huà)療法在成年惡性腫瘤病人中的應(yīng)用提供證據(jù)。

1 資料與方法

本研究遵循系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析報(bào)告規(guī)范2020(the preferred reporting items for systematic review and Meta-analysis,PRISMA 2020),在PROSPERO上進(jìn)行注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):CRD42022333391)。

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象:經(jīng)病理組織學(xué)診斷為惡性腫瘤,且未曾接受繪畫(huà)療法干預(yù)的病人,年齡≥18歲;②干預(yù)措施:試驗(yàn)組干預(yù)方式僅為采用繪畫(huà)療法,無(wú)合并其他干預(yù)方式,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理、空白對(duì)照;③結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為焦慮、抑郁、疲乏、生活質(zhì)量,次要結(jié)局指標(biāo)為病恥感、靈性狀態(tài);④研究類(lèi)型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)或者類(lèi)試驗(yàn)性研究(quasi-randomized controlled trial,quasi-RCT),語(yǔ)種限中、英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表或重復(fù)收錄的文獻(xiàn)(結(jié)局指標(biāo)相同時(shí)只保留1篇);②無(wú)法獲取全文、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法轉(zhuǎn)換合并;③會(huì)議、摘要、評(píng)論、綜述、學(xué)位論文;④文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

文獻(xiàn)檢索Web of Science、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)以及Clinical Trials和中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年4月23日。經(jīng)過(guò)多次預(yù)檢索后確定檢索策略,采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式,檢索詞限定于主題/摘要或Title/Abstract中,并追查已發(fā)表相關(guān)二次文獻(xiàn)及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞包括art therapy、art-making、painting therapy、drawing therapy、tumo*、cancer*、malignanc*、oncology、carcinoma、leukemia;中文檢索詞包括繪畫(huà)療法、藝術(shù)療法、腫瘤、惡性腫瘤、癌癥、白血病。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略以PubMed為例:

#1 leukemia[MeSH]OR neoplasms[MeSH]OR leukemia[Title/Abstract]OR neoplasms[Title/Abstract]OR tumo*[Title/Abstract]OR cancer*[Title/Abstract]OR malignanc*[Title/Abstract])

#2 art therapy[MeSH]OR art therapy[Title/Abstract]OR drawing therapy[Title/Abstract]OR painting therapy[Title/Abstract]OR art-making[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

使用NoteExpress 3.5去除重復(fù)文獻(xiàn)后,由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選并提取數(shù)據(jù),第3名研究員再次核對(duì)并確認(rèn)提取的數(shù)據(jù)。提取的資料包括以下內(nèi)容:①納入研究的基本信息,包括第一作者、發(fā)表時(shí)間以及國(guó)家;②研究對(duì)象基本情況,包括樣本量、癌癥類(lèi)型等;③試驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)施情況,包括干預(yù)方法、干預(yù)頻率及療程、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)及測(cè)評(píng)工具。缺少的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[8]和澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心有關(guān)quasi-RCT的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具(2016)[9]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),如有分歧請(qǐng)第3名研究者協(xié)同裁決。其中,RCT評(píng)價(jià)指標(biāo)包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對(duì)象及干預(yù)者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法、不完全數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告情況、其他偏倚共7個(gè)條目。quasi-RCT評(píng)價(jià)指標(biāo)包括研究的因果關(guān)系、基線可比性、各組其他措施是否相同、是否設(shè)置對(duì)照組、干預(yù)前后對(duì)結(jié)局指標(biāo)測(cè)量的多元化、隨訪完整性、結(jié)局指標(biāo)測(cè)量的一致性、測(cè)量方法的可信性、資料分析方法的恰當(dāng)性共9個(gè)條目。若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚可能性較小,為A級(jí);部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能性中度,為B級(jí);完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚可能性高,為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)均方差(SMD)為效應(yīng)指標(biāo)。通過(guò)χ2檢驗(yàn)和I2判斷各研究間是否存在異質(zhì)性,若P>0.10且I2<50%認(rèn)為異質(zhì)性較小,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P≤0.10且I2≥50%則認(rèn)為存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型或進(jìn)行亞組分析,必要時(shí)進(jìn)行敏感性分析,以判斷結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 304篇,最終納入文獻(xiàn)13篇[10-22],涉及775例病人,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入13篇文獻(xiàn)[10-22],包括7篇[10-16]RCT、6篇[17-22]quasi-RCT。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。RCT中有2篇[11-12]文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí),5篇[10,13-16]為B級(jí)。其中4篇[11-12,14,16]明確提及了隨機(jī)分組的方法,但其中僅有2篇[11-12]進(jìn)行了分配隱藏。4篇[10-13]文獻(xiàn)報(bào)告了研究對(duì)象的失訪與退出情況并說(shuō)明了原因。2篇[11-12]報(bào)告了對(duì)干預(yù)者、結(jié)局測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法,并表明研究結(jié)局不受干擾。在6篇quasi-RCT中,2篇[17,22]為A級(jí),4篇[18-21]為B級(jí)。在基線質(zhì)量方面,1篇[19]組間基線可比性不清楚。在干預(yù)措施方面,1篇[19]在除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外,各組接受的其他措施表述不清。在隨訪的完整性方面,有2篇[19,21]未報(bào)告是否存在失訪與退出等問(wèn)題。在結(jié)局指標(biāo)測(cè)評(píng)方面,3篇[18-20]干預(yù)前后是否實(shí)施多元化測(cè)量表述不清,1篇[19]對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)工具表示不清楚。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 焦慮

10項(xiàng)研究[10,12,14-18,20-22]報(bào)道了繪畫(huà)療法對(duì)成年惡性腫瘤病人焦慮癥狀的影響,結(jié)果顯示,各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=83%),故對(duì)納入的研究進(jìn)行敏感性分析,逐個(gè)分析研究異質(zhì)性來(lái)源,發(fā)現(xiàn)沈蓮等[14]、沈利鳳等[16]和Bar-Sela等[17]是異質(zhì)性的主要來(lái)源,沈蓮等[14]和Bar-Sela等[17]研究的異質(zhì)性可能與研究對(duì)象干預(yù)前的焦慮癥狀嚴(yán)重程度較高有關(guān),沈利鳳等[16]可能與干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)(干預(yù)時(shí)間為12周)有關(guān)。剔除該3項(xiàng)研究后,各研究間異質(zhì)性降低(P=0.26,I2=22%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組的繪畫(huà)療法能緩解病人焦慮,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.97,95%CI(-1.12,-0.81),P<0.000 01],見(jiàn)圖2。此外,本研究還根據(jù)評(píng)價(jià)量表、干預(yù)療程、隨訪時(shí)間、研究類(lèi)型可能造成異質(zhì)性偏高的因素進(jìn)行亞組分析,見(jiàn)表2。

圖2 繪畫(huà)療法對(duì)病人焦慮影響的Meta分析

表2 基于焦慮癥狀的亞組分析

2.3.2 抑郁

8項(xiàng)研究[10,12-14,16-18,22]對(duì)抑郁進(jìn)行了評(píng)價(jià),各研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=77%),故對(duì)納入的研究進(jìn)行敏感性分析,逐個(gè)分析研究異質(zhì)性來(lái)源,發(fā)現(xiàn)沈蓮等[14]研究為異質(zhì)性的主要來(lái)源,可能與干預(yù)前研究對(duì)象自身抑郁癥狀程度較高有關(guān),剔除該項(xiàng)研究后,各研究之間異質(zhì)性明顯降低(P=0.41,I2=2%),采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組抑郁水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.00,95%CI(-1.25,-0.74),P<0.000 01],見(jiàn)圖3。

圖3 繪畫(huà)療法對(duì)病人抑郁影響的Meta分析

2.3.3 疲乏

4項(xiàng)研究[10,17-18,22]報(bào)道了繪畫(huà)療法對(duì)成年惡性腫瘤病人疲乏的影響,各研究間異質(zhì)性較小(P=0.66,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組疲勞水平明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.40,95%CI(-1.87,-0.92),P<0.000 01]。

2.3.4 生活質(zhì)量

3項(xiàng)研究[11,16,19]報(bào)道了繪畫(huà)療法對(duì)惡性腫瘤病人生活質(zhì)量的影響,各研究間異質(zhì)性較大(P=0.11,I2=54%),故對(duì)納入的研究進(jìn)行敏感性分析,逐個(gè)分析研究異質(zhì)性來(lái)源,剔除沈利鳳等[16]研究后各研究間異質(zhì)性減小[P=0.79,I2=0%],采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組[SMD=1.09,95%CI(0.68,1.51),P<0.000 01]。

2.3.5 描述性分析

本研究中的次要結(jié)局指標(biāo)由于只有單篇文獻(xiàn)報(bào)道,數(shù)據(jù)難以合并所以進(jìn)行描述性分析。1項(xiàng)研究[16]使用社會(huì)影響量表對(duì)口腔癌病人的病恥感進(jìn)行測(cè)評(píng),結(jié)果表明,干預(yù)3個(gè)月后兩組病人的病恥感比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。另1項(xiàng)研究[18]報(bào)道了繪畫(huà)療法對(duì)惡性腫瘤病人靈性狀況的影響,結(jié)果顯示,自身前后比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 敏感性分析

通過(guò)敏感性分析評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定情況。本研究采用逐一分析研究查看合并效應(yīng)量是否穩(wěn)定的敏感性分析方法,結(jié)果顯示研究均具有同質(zhì)性(均I2<50%且P>0.10),且合并效應(yīng)量結(jié)果穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚

對(duì)納入文獻(xiàn)≥10篇的研究繪制漏斗圖,本研究中焦慮結(jié)局指標(biāo)中納入文獻(xiàn)10篇。繪制漏斗圖顯示,有3項(xiàng)研究在95%CI外,說(shuō)明納入研究具有一定異質(zhì)性,且漏斗圖左下區(qū)域數(shù)量偏少,分布不對(duì)稱,提示存在一定的發(fā)表偏倚,見(jiàn)圖4。

3 討論

3.1 繪畫(huà)療法對(duì)成年惡性腫瘤病人負(fù)面情緒的干預(yù)效果

本研究結(jié)果顯示,繪畫(huà)療法能有效緩解成年惡性腫瘤病人的焦慮、抑郁程度,這與孫麗麗等[23]研究結(jié)果一致。焦慮和抑郁是惡性腫瘤病人最常見(jiàn)的精神障礙性疾病,嚴(yán)重影響惡性腫瘤病人應(yīng)對(duì)疾病的能力,加重疾病的進(jìn)展。本研究按繪畫(huà)療法的隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn),干預(yù)結(jié)束后4個(gè)月的時(shí)間段中,應(yīng)用繪畫(huà)療法干預(yù)的病人焦慮得分低于對(duì)照組,說(shuō)明干預(yù)結(jié)束后4個(gè)月內(nèi)繪畫(huà)療法仍對(duì)焦慮癥狀有一定的改善作用。本研究就繪畫(huà)療法對(duì)成年惡性腫瘤病人抑郁狀況進(jìn)行了敏感性分析,表明繪畫(huà)療法亦可緩解病人抑郁癥狀。有研究表明,人類(lèi)的大腦分為左、右半腦,左腦主要從事邏輯思維,右腦主要從事形象思維,主要負(fù)責(zé)視知覺(jué)、藝術(shù)旋律等,繪畫(huà)療法可激發(fā)右腦,有效轉(zhuǎn)移病人的注意力,降低交感神經(jīng)興奮,緩解病人負(fù)面情緒[5,24]。因此,繪畫(huà)療法作為一種有效替代療法,可持續(xù)性緩解病人負(fù)面情緒。

3.2 繪畫(huà)療法對(duì)成年惡性腫瘤病人疲乏的干預(yù)效果

本研究結(jié)果顯示,繪畫(huà)療法可減輕成年惡性腫瘤病人的疲乏癥狀。癌因性疲乏是指一種與癌癥或經(jīng)抗腫瘤治療等疾病相關(guān)因素所導(dǎo)致病人出現(xiàn)持續(xù)性、主觀性疲乏感,其已被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Caner Network,NCCN)列為癌癥病人的第六大生命體征[25]。有研究表明,在癌癥治療期間,約有66.6%的病人出現(xiàn)疲乏癥狀甚至導(dǎo)致治療的中斷[26]。因此,醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)繪畫(huà)療法對(duì)高危病人進(jìn)行早期干預(yù),有效緩解病人癌因性疲乏,提高家庭照顧者疾病獲益感,促進(jìn)身心健康等[27-28]。

3.3 繪畫(huà)療法對(duì)成年惡性腫瘤病人生活質(zhì)量的干預(yù)效果

本研究結(jié)果顯示,繪畫(huà)療法有助于提高成年惡性腫瘤病人的生活質(zhì)量。化療是治療惡性腫瘤的重要方法之一,其發(fā)揮著治療作用的同時(shí)也會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng),如惡心、嘔吐等,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。周成成等[29]的研究顯示繪畫(huà)療法可降低病人延遲性惡心、嘔吐的發(fā)生率,進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量。Boehm等[30]研究表明藝術(shù)療法對(duì)乳腺癌病人的生活質(zhì)量無(wú)改善作用,與本研究結(jié)果相反,可能與干預(yù)時(shí)間、頻率及隨訪時(shí)間不同有關(guān),尚需要更多大樣本、高質(zhì)量的研究來(lái)驗(yàn)證。

3.4 繪畫(huà)療法對(duì)成年惡性腫瘤病人病恥感和靈性的干預(yù)效果

本研究結(jié)果顯示,繪畫(huà)療法能降低惡性腫瘤病人的病恥感(P<0.01)。若惡性腫瘤病人長(zhǎng)期存在病恥感,則嚴(yán)重影響病人的預(yù)后療效,使其產(chǎn)生焦慮、抑郁、疲乏等癥狀,降低病人生活質(zhì)量。繪畫(huà)療法可有效提高病人的心理彈性,使病人面臨創(chuàng)傷事件時(shí)有效積極應(yīng)對(duì),正確地看待疾病。另1項(xiàng)研究顯示,繪畫(huà)療法對(duì)提高病人靈性狀態(tài)無(wú)積極影響[18],可能由于該研究干預(yù)時(shí)間較短、研究對(duì)象較少有關(guān)。而Radl等[31]的研究結(jié)果表明,藝術(shù)療法可有效提高病人的靈性狀態(tài)。目前,繪畫(huà)療法對(duì)成年惡性腫瘤病人的病恥感與靈性方面研究較少,上述結(jié)論有待進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明,繪畫(huà)療法可有效緩解病人焦慮、抑郁以及疲乏癥狀,提高病人生活質(zhì)量,可為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。但本研究?jī)H檢索了中英文文獻(xiàn),可能存在遺漏其他語(yǔ)言的文獻(xiàn);納入的各文獻(xiàn)干預(yù)持續(xù)時(shí)間、頻率、評(píng)估時(shí)間以及測(cè)評(píng)工具等不一致,在一定程度上影響了納入研究的同質(zhì)性,故未來(lái)仍需更多大樣本、高質(zhì)量的RCT來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的真實(shí)性、穩(wěn)定性。此外,目前繪畫(huà)療法的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和流程尚待統(tǒng)一,需對(duì)繪畫(huà)療法的具體實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行完善,為高質(zhì)量的循證研究提供更多的參考。