趙 華,畢研新,付茂亮,李欽濤

東阿縣人民醫(yī)院,山東252200

機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重癥病人搶救以及治療的主要手段之一[1],而機(jī)械通氣有序撤機(jī)是ICU中重要且具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題之一[2]。撤機(jī)過(guò)程包括3步,即撤機(jī)篩查、撤機(jī)和拔除氣管插管。與長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人相比,早期成功撤機(jī)的病人并發(fā)癥更少、死亡率更低且住院費(fèi)用更少[3-5]。傳統(tǒng)撤機(jī)是由醫(yī)生每日評(píng)估病人是否具備撤機(jī)條件,但在實(shí)際工作中,由于不同醫(yī)生對(duì)撤機(jī)的判斷不同,容易低估病人可以順利撤機(jī)的能力而導(dǎo)致醫(yī)源性的撤機(jī)延遲[6-8],增加了病人ICU住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),占用大量醫(yī)療資源。近年來(lái)國(guó)外有研究證實(shí),護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)后在呼吸機(jī)管理中起著核心作用,有足夠能力主導(dǎo)程序化撤機(jī),并且得到了醫(yī)生的認(rèn)可與支持[9-12]。目前,我國(guó)關(guān)于這方面的研究較少。本研究在ICU開(kāi)展了由呼吸治療小組主導(dǎo)機(jī)械通氣病人程序化撤機(jī)的研究,取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年6月由醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)評(píng)估撤機(jī)的61例機(jī)械通氣病人為對(duì)照組,2021年7月—2021年12月由呼吸治療小組運(yùn)用改良Burns撤機(jī)評(píng)分量表(M-BWAP)啟動(dòng)程序化撤機(jī)方案進(jìn)行撤機(jī)的61例病人為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～80歲;②ICU機(jī)械通氣時(shí)間48 h至2周。排除標(biāo)準(zhǔn):①機(jī)械通氣時(shí)間>2周直接氣管切開(kāi)的病人;②由疾病導(dǎo)致不可逆的呼吸衰竭;③疾病終末狀態(tài);④進(jìn)行程序化撤機(jī)前死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組在性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)評(píng)分、疾病類(lèi)型等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

在早上查房期間,由ICU醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)評(píng)估對(duì)照組病人撤機(jī)時(shí)機(jī),護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑,若病人出現(xiàn)病情變化,護(hù)士及時(shí)告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑予以處理,做好相關(guān)氣道護(hù)理。試驗(yàn)組由呼吸治療小組運(yùn)用M-BWAP量表啟動(dòng)程序化撤機(jī)方案并進(jìn)行撤機(jī),具體如下。

1.2.1 成立呼吸治療小組

本研究小組由10名護(hù)士(碩士2名,本科8名)和2名醫(yī)生組成。其中的10名護(hù)士組成呼吸治療小組,包括護(hù)士長(zhǎng)1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師5名、護(hù)師3名。ICU工作年限均>10年。2名護(hù)士參加了呼吸治療培訓(xùn)班并取得了結(jié)業(yè)證書(shū)。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),為程序化撤機(jī)方案的有效運(yùn)作提供有力保障;呼吸治療小組其他護(hù)士負(fù)責(zé)每日撤機(jī)篩查及主導(dǎo)撤機(jī)過(guò)程;醫(yī)生負(fù)責(zé)處理撤機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

1.2.2 程序化撤機(jī)方案培訓(xùn)及考核

由2名醫(yī)生及經(jīng)過(guò)專業(yè)化呼吸治療培訓(xùn)的2名護(hù)士對(duì)呼吸治療小組護(hù)士進(jìn)行15個(gè)學(xué)時(shí)培訓(xùn)。理論培訓(xùn)內(nèi)容包括M-BWAP撤機(jī)評(píng)分量表各項(xiàng)指標(biāo)的解讀、動(dòng)脈血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、撤機(jī)方案實(shí)施流程;操作培訓(xùn)包括自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial,SBT)、氣囊漏氣試驗(yàn)(cuffleak trial,CLT),培訓(xùn)完提供1個(gè)月的實(shí)習(xí)期,有利于醫(yī)生與護(hù)士之間進(jìn)行規(guī)范化溝通,使護(hù)士理解并掌握方案的實(shí)施流程,實(shí)習(xí)期滿進(jìn)行考核,考試考核合格后進(jìn)行臨床實(shí)施。M-BWAP量表是由Burns等[13-15]于2010年改良,該量表包括20個(gè)條目,明確規(guī)定了各指標(biāo)的閾值,其中格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<6分計(jì)1分,6～10分計(jì)3分,>10分計(jì)5分,其余指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)計(jì)5分,不符合標(biāo)準(zhǔn)計(jì)0分。量表總分100分,得分≥60分判斷為符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)表2。

表2 M-BWAP量表

(續(xù)表)

1.2.3 方案實(shí)施

通過(guò)系統(tǒng)化的培訓(xùn)及考核后,呼吸治療小組運(yùn)用M-BWAP量表對(duì)機(jī)械通氣>48 h的重癥病人啟動(dòng)程序化撤機(jī)方案。要求病人的鎮(zhèn)痛目標(biāo):重癥監(jiān)護(hù)病人疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)評(píng)分<2分;鎮(zhèn)靜目標(biāo):Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation Sedtion Scale,RASS)評(píng)分-1～0分。每日08:00由呼吸治療小組按照M-BWAP量表進(jìn)行篩查,量表內(nèi)的每項(xiàng)指標(biāo)均為近24 h內(nèi)測(cè)得,當(dāng)M-BWAP量表評(píng)分≥60分時(shí)則嘗試撤機(jī),并進(jìn)行SBT,未通過(guò)SBT者恢復(fù)測(cè)試前參數(shù),分析失敗原因,次日再進(jìn)行評(píng)估。進(jìn)行第3步時(shí)SBT持續(xù)時(shí)間為30 min,若失敗,次日進(jìn)行SBT的時(shí)間為120 min。具體方案見(jiàn)表3。另外,在撤機(jī)試驗(yàn)過(guò)程中為了解除病人焦慮、恐懼情緒,并進(jìn)行有效溝通,團(tuán)隊(duì)制作了指針式漫畫(huà)需求卡片,讓不識(shí)字的病人通過(guò)旋轉(zhuǎn)指針表達(dá)自己的需求。

表3 機(jī)械通氣程序化脫機(jī)方案

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組病人每日撤機(jī)篩查例數(shù);每日撤機(jī)篩查及時(shí)率=每日撤機(jī)篩查例數(shù)/機(jī)械通氣總例數(shù)×100%;第1次SBT成功率=SBT成功例數(shù)/第1次進(jìn)行SBT的總例數(shù)×100%;撤機(jī)時(shí)間:撤機(jī)程序開(kāi)始至病人與呼吸機(jī)成功斷開(kāi)連接之間的時(shí)間;平均機(jī)械通氣時(shí)間:每組機(jī)械通氣總時(shí)間/每組機(jī)械通氣病人例數(shù)(h);撤機(jī)失敗:定義為需要在撤機(jī)48 h內(nèi)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣或再插管;ICU住院時(shí)間:入住ICU到轉(zhuǎn)出ICU的天數(shù)(d)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣病人撤機(jī)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組機(jī)械通氣撤機(jī)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

2018年,英國(guó)、澳大利亞、新西蘭就已經(jīng)有護(hù)士主導(dǎo)撤機(jī)評(píng)估、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、SBT和拔除氣管插管等[16]。目前,國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)研究報(bào)道。2021年國(guó)內(nèi)僅發(fā)表了2篇關(guān)于護(hù)士主導(dǎo)撤機(jī)的研究進(jìn)展及證據(jù)總結(jié)[17-18]。國(guó)內(nèi)ICU護(hù)士認(rèn)證的資質(zhì)尚不明確,存在“重培養(yǎng)”“輕使用”的現(xiàn)象[19]。資深護(hù)士因?yàn)橘Y質(zhì)受限導(dǎo)致工作能力得不到充分發(fā)揮。而在實(shí)際臨床工作中醫(yī)生需同時(shí)管理多例危重病人,通常在上午查房時(shí)評(píng)估病人是否撤機(jī),不能在病人床邊持續(xù)觀察評(píng)估,即使病人能夠耐受通氣壓力,滿足下調(diào)參數(shù)的條件,醫(yī)生也無(wú)法及時(shí)在床旁進(jìn)行調(diào)整,影響撤機(jī)進(jìn)程,而護(hù)士作為病人的首要觀察者,能在第一時(shí)間對(duì)病人撤機(jī)過(guò)程中的病情變化做出分析、反饋和決策,使整個(gè)撤機(jī)流程緊密連接,更易進(jìn)行撤機(jī)判斷。對(duì)醫(yī)生而言,節(jié)省了醫(yī)生的時(shí)間,有助于把時(shí)間和精力放在疑難重癥的診斷上[20],降低了醫(yī)療成本,提高了護(hù)士的積極性和職業(yè)價(jià)值。

有研究顯示,經(jīng)歷了非計(jì)劃拔除氣管插管的ICU病人50%以上不需要再次插管[21],表明臨床醫(yī)生可能會(huì)低估病人的呼吸能力,造成撤機(jī)延遲和醫(yī)療資源浪費(fèi)。隨著撤機(jī)相關(guān)循證證據(jù)不斷更新[22-23],Burns等[13-15]將Burns撤機(jī)評(píng)分量表(BWAP)修訂為M-BWAP量表,該量表的敏感度、特異度分別為81.4%和82.1%,評(píng)估撤機(jī)成功率與拔管成功率均優(yōu)于BWAP量表[15],且各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)閾值清晰,護(hù)士易于理解,可以在10 min內(nèi)完成量表的評(píng)估,以此來(lái)判斷是否啟動(dòng)程序化撤機(jī)方案。有研究表明,護(hù)士通常比醫(yī)生更嚴(yán)格遵守規(guī)程[9],護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后有足夠能力主導(dǎo)程序化撤機(jī)。目前,SBT的最佳持續(xù)時(shí)間尚不清楚。有研究表明,對(duì)于初次SBT失敗的病人,一般將后續(xù)SBT延長(zhǎng)超過(guò)30 min,最多2 h[9,24-26]。根據(jù)以上研究,本研究采用個(gè)體化的方法,對(duì)于>48 h的機(jī)械通氣重癥病人,可延長(zhǎng)SBT時(shí)間至120 min來(lái)確保病人具備撤機(jī)拔管條件。

ICU清醒病人在撤機(jī)過(guò)程中因?yàn)榻箲]、恐懼導(dǎo)致撤機(jī)困難已經(jīng)成為臨床十分重要的護(hù)理問(wèn)題之一[27-28]。相比醫(yī)生,護(hù)士撤機(jī)具有更大的優(yōu)勢(shì),護(hù)士可以從各個(gè)方面了解病人的狀況,撤機(jī)前給予病人心理護(hù)理干預(yù),增強(qiáng)病人對(duì)撤機(jī)的認(rèn)知,提高身體的應(yīng)對(duì)能力[29-32]。在進(jìn)行SBT前做好氣道管理,給予淺吸引,減少不必要的刺激,防止誘發(fā)支氣管痙攣而導(dǎo)致SBT失敗。撤機(jī)過(guò)程中護(hù)士給予拍背、鼓勵(lì)病人進(jìn)行慢頻率呼吸,每分鐘10～15次,從而增加病人的安全感,轉(zhuǎn)移注意力。在撤機(jī)過(guò)程中護(hù)士能隨時(shí)給予病人幫助,通過(guò)協(xié)助改變體位等方式使其保持舒適,更敢于嘗試自己呼吸,主動(dòng)參與撤機(jī)過(guò)程,提升撤機(jī)自信。

4 小結(jié)

綜上所述,在ICU組建以護(hù)士為主導(dǎo)的呼吸治療小組是安全且容易實(shí)施的。本研究中撤機(jī)失敗率、ICU住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明護(hù)士主導(dǎo)撤機(jī)過(guò)程中沒(méi)有增加病人的不良事件。由于本研究是在本院醫(yī)護(hù)融合管理模式下的綜合ICU中進(jìn)行,研究結(jié)果僅代表本院ICU的機(jī)械通氣撤機(jī)狀況,但為呼吸治療小組護(hù)士主導(dǎo)程序化撤機(jī)的方式提供了借鑒經(jīng)驗(yàn)。