周敬文 老膺榮 李嘉豪 周薇 劉琴

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510120;2.省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院),廣東 廣州 510405)

不寐是指入睡困難,或睡而不酣,或時睡時醒,或醒后不能再睡,或整夜不能入睡的一類病證,可歸屬于西醫(yī)的神經(jīng)官能癥等疾病范疇[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,人群中10%～15%的成年人患有慢性失眠,另外25%～35%的成年人患有短暫或偶爾的失眠[2]。橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示,我國不同人群失眠的患病率在15.0%～55.4%[3-6]。中醫(yī)藥治療不寐歷史悠久,經(jīng)驗豐富,療效確切,在臨床中獲得廣泛研究與應(yīng)用。老膺榮主任是廣東省中醫(yī)院主任中醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,顧植山教授弟子,龍砂醫(yī)學(xué)流派主要傳承人[7],臨證善于運用五運六氣辨治疑難雜病,在不寐的治療方面積累了較豐富的臨床經(jīng)驗。老膺榮主任認(rèn)為不寐的基本病機為衛(wèi)氣從陽入陰不利,而肝血不足,魂失所藏[8-9]。2017年為丁酉年,是年運氣病機木運不及,燥傷肝血。為更好總結(jié)老膺榮主任治療不寐的臨證經(jīng)驗,本研究以其丁酉年治療的不寐醫(yī)案為例,利用古今醫(yī)案云平臺V2.3.5(以下簡稱平臺)進行數(shù)據(jù)挖掘、分析,并結(jié)合老膺榮主任學(xué)術(shù)思想源流,介紹其不寐診療思路與用藥經(jīng)驗。

1 資料來源與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 2017年1月20日—2018年1月20日于廣東省中醫(yī)院老膺榮主任門診就診的不寐患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南 中醫(yī)病證部分》[1],包括入睡困難,或睡而易醒,醒后不能再睡,重則徹夜難眠,癥狀連續(xù)4周以上;患者常伴有多夢、心煩、頭昏頭痛、心悸健忘、神疲乏力等癥狀;無妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)診斷為不寐;醫(yī)案數(shù)據(jù)完整,包括病史、處方等;干預(yù)方式為中藥湯劑內(nèi)服;連續(xù)就診僅納入首診醫(yī)案。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重精神疾病;精神類藥物等濫用者。

1.4數(shù)據(jù)錄入 收集符合要求的醫(yī)案信息,包括性別、年齡、就診日期、中藥處方。根據(jù)運氣理論[10],將就診日期轉(zhuǎn)化為六氣時段,具體有初之氣、二之氣、三之氣、四之氣、五之氣、終之氣。整理后錄入平臺提供的Excel模板,建立數(shù)據(jù)庫,并由雙人核對,保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5數(shù)據(jù)處理 將Excel數(shù)據(jù)庫批量導(dǎo)入平臺,利用標(biāo)準(zhǔn)化功能對中藥名稱進行規(guī)范化處理,如“生地”規(guī)范為“地黃”,“熟地”規(guī)范為“熟地黃”,“五爪龍”規(guī)范為“五指毛桃”等,參考標(biāo)準(zhǔn)為《中華人民共和國藥典》[11]《中藥大辭典》[12]。

1.6數(shù)據(jù)分析 運用平臺的數(shù)據(jù)挖掘功能,對中藥頻次進行統(tǒng)計分析,并以六氣時段為分組依據(jù),分別統(tǒng)計各時段下的藥物頻次,同時對處方藥物進行關(guān)聯(lián)分析、聚類分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1一般信息 共納入不寐病例255例,其中男性82例,女性173例,平均年齡(45.41±14.91)歲,共納入中藥處方255首。

2.2用藥頻次統(tǒng)計 利用“數(shù)據(jù)挖掘-統(tǒng)計分析-中藥統(tǒng)計”模塊,對255首處方進行藥物頻次統(tǒng)計,結(jié)果顯示,共使用中藥160味,累計使用頻次3772次,前20味高頻使用中藥見表1。其中頻次>80的中藥有12味,分別為法半夏、甘草、夏枯草、五指毛桃、首烏藤、茯苓、牛膝、地黃、木瓜、厚樸、石菖蒲、茯神。

表1 中藥頻次統(tǒng)計表

2.3六氣時段用藥頻次統(tǒng)計 利用“數(shù)據(jù)挖掘-統(tǒng)計分析-中藥統(tǒng)計”模塊,分別統(tǒng)計各六氣時段下處方的藥物頻次,按頻次降序排列并保留頻次百分比≥25%的藥物,得到各六氣時段的藥物使用情況。詳見表2。

表2 六氣時段中藥頻次統(tǒng)計表

2.4中藥配伍關(guān)聯(lián)分析 利用“數(shù)據(jù)挖掘-關(guān)聯(lián)分析”模塊,對255首處方進行常用藥對分析,設(shè)置置信度>0.7,支持度≥0.4,得到中藥配伍關(guān)聯(lián),按照置信度降序排列如表3。

表3 中藥配伍關(guān)聯(lián)表

2.5中藥聚類分析 利用“數(shù)據(jù)挖掘-聚類分析”模塊,分析255首處方中高頻用藥的潛在分類。采用歐式距離、最長距離聚類類型,對使用頻次前12味中藥進行聚類分析,可視化為橫向聚類圖,得到四組藥物組合,第一組:牛膝、木瓜、地黃、茯神;第二組:五指毛桃、首烏藤;第三組:法半夏、夏枯草、甘草;第四組:厚樸、石菖蒲、茯苓。具體見圖1。

圖1 中藥聚類關(guān)系圖

2.6復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 利用“數(shù)據(jù)挖掘-復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)-普通關(guān)系”模塊,設(shè)置邊權(quán)重>80,提取255首不寐處方、160味中藥的核心藥物,得到核心處方,具體結(jié)果見圖2。

圖2 核心藥物網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

基于運氣學(xué)說構(gòu)建的臨證思維[13],注重辨時、辨機、辨陰陽“開闔樞”變化,強調(diào)結(jié)合運氣格局與病機辨治疾病,是對靜態(tài)的、空間的辨證的重要指導(dǎo)和補充。作為龍砂醫(yī)學(xué)流派主要傳承人,老膺榮主任在不寐的臨證辨治中充分應(yīng)用這樣的思維。

3.1針對衛(wèi)氣入陰不利的基本病機用藥 老膺榮主任認(rèn)為不寐的基本病機,乃衛(wèi)氣入陰不利,留滯陽分,以致陰陽不相交接。衛(wèi)氣屬陽,扶陽可助衛(wèi),暢通氣道,交接陰陽,可為不寐的基本治則,具體治法應(yīng)根據(jù)衛(wèi)氣入陰受阻的原因制定[8]。本研究中前三位高頻用藥分別為法半夏、甘草、夏枯草,中藥配伍關(guān)聯(lián)顯示夏枯草-法半夏的置信度及同現(xiàn)頻次最高,二者代表扶衛(wèi)入陰的基本治法。夏枯草,枯萎于夏至之后,《本草備要》載其“補陽,散結(jié),消癭。辛苦微寒,氣稟純陽。補肝血,緩肝火,解內(nèi)熱,散結(jié)氣……夏枯氣稟純陽,補厥陰血脈……以陽和陰也?！盵14]《重慶堂隨筆》謂其“微辛而甘,故散結(jié)之中,兼有和陽養(yǎng)陰之功。失血后不寐者,服之即寐?！盵15]法半夏為半夏炮制品,半夏生于夏半,能通調(diào)陰陽和表里,使陽漸藏于陰,人則能寐[16]。因此,夏枯草合法半夏,交接陰陽,調(diào)和營衛(wèi),體用兼顧,共治不寐,臨證中二者治療不寐亦為其他醫(yī)家所重視[17]。同時藥物聚類分析將法半夏、夏枯草、甘草歸為一組。甘草,《本草約言》云:“味甘緩而補,有調(diào)和相協(xié)之義,緩、和、補三字盡其用也”[18],三者同用,共奏扶陽助衛(wèi)以入陰,調(diào)和陰陽之功,陰陽交則寐安。

3.2結(jié)合肝血不足、肝氣失疏的體質(zhì)與運氣因素選方 老膺榮主任從晉代葛洪《肘后備急方·治虛損羸瘦不堪勞動方》中“治卒連時不得眠方(暮以新布火炙,以熨目,并蒸大豆,更番囊貯枕,枕冷復(fù)更易熱,終夜常枕熱豆,即立愈也)”[19],以及清代翁藻《醫(yī)鈔類編》中“寤寐門”之批注(‘肝虛膽亦虛,肝不藏魂,故不寐,血不歸肝,臥亦不安’)[20]這兩段文字悟到:目為肝竅,肝為魂舍,肝血藏魂,魂安則目暝而寐[9],而素體肝血虛之人,魂不守舍,目不易瞑,常發(fā)為不寐。臨床中老膺榮主任觀察到,不寐患者確實多見肝血不足、肝氣失疏的體質(zhì)特點,具有這種體質(zhì)的人在天干為丁、庚之年(每個甲子中各有六個丁、庚年)常常因為運氣因素更容易發(fā)生不寐或原有不寐情況加重。六丁之年,歲木不及,肝血本虛;六庚之年,歲金太過,燥傷肝血,均與肝血虛弱、肝氣失疏密切相關(guān)。臨證中,結(jié)合三因司天方是比較成系統(tǒng)的基于運氣學(xué)說的中醫(yī)辨治方藥體系[21],老膺榮主任常從風(fēng)木、燥金入手,靈活選用運氣方,補肝血,調(diào)體質(zhì),愈不寐。

在丁酉年,這種思路體現(xiàn)的更為明顯。丁酉年中運少角,歲木不及,燥乃盛行;加之陽明燥金司天,陽專其令,金燥火烈。肝血本虛之人,此年時氣與體質(zhì)相應(yīng),故多從補肝血、疏肝氣的角度選方調(diào)治。本研究藥物聚類分析以及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得出的核心處方中,牛膝、木瓜、地黃、茯神為六丁年蓯蓉牛膝湯與六庚年牛膝木瓜湯之化裁,此二方均治肝血不足,六丁年著重于因(肝血本虛),六庚年著重于果(燥傷肝血)。蓯蓉牛膝湯,繆問釋方曰:“熟地苦以堅腎,濕以資燥,腎中之陰尤有賴……木瓜之酸泄少陽……牛膝主寒熱?！盵22]。乃虛則補母之義。牛膝木瓜湯,繆問釋方曰:“松節(jié)通利血中之濕……牛膝益肝潤下……合之木瓜舒筋……牛膝達下,顧慮周密,雖有火氣來復(fù)……總可無憂矣?！盵22]熟地補肝腎;牛膝、木瓜主瀉火(因木被金克,生火氣來復(fù));松節(jié),即茯神木,利濕安神,共奏調(diào)補肝血,調(diào)和體質(zhì),安魂助眠之功。

3.3基于嶺南特點與六氣標(biāo)本中氣理論,治燥“執(zhí)中”不忘治濕 嶺南地區(qū)居民多有氣陰不足兼夾濕邪的虛實夾雜體質(zhì)特點[23],因此,老膺榮主任診治不寐,基于嶺南特點常配伍健脾除濕之品。另一方面,從常理來說,一年時氣之變換中,若時運之氣偏干則多發(fā)燥病,偏雨則多發(fā)濕病[24]。從運氣理論來說,燥為六氣之一,為二陽,主闔,其標(biāo)為陽明,本為燥金。根據(jù)六氣標(biāo)本中氣從化理論,陽明燥金之氣致病的從化特點為從中,即從太陰濕土之氣而邪化[25],故燥傷肝血的同時,可有濕邪為患的情況。老膺榮主任認(rèn)為:嶺南燥邪致病,常見燥從濕化,或燥濕相兼的特點,這也可以從肝為燥傷,疏泄不利,脾運受阻,乃至濕邪內(nèi)停的角度來解釋。因此,治燥不可單純清燥潤燥,當(dāng)“執(zhí)中”而治,不忘治濕。丁酉年木運不及,燥乃大行,加之陽明燥金司天,運氣同化,燥氣亢盛,可出現(xiàn)濕病表現(xiàn),亦需治濕。

本研究藥物聚類分析中,厚樸、石菖蒲、茯苓為一組,均為治濕之品。厚樸,燥濕消痰,下氣除滿,《三因司天方》中繆問謂其“性味苦溫,平胃理氣”[22]。石菖蒲,化濕和胃,開竅醒神,寧神益志,《本草從新》云:“辛苦而溫,芳香而散。開心孔,利九竅”[26]。茯苓,《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“味甘,平……久服安魂養(yǎng)神。”[27],具利水消腫、滲濕、健脾、寧心之效。三藥合用,治濕亦治燥,祛邪以助眠。同時五指毛桃與首烏藤聚類分析為一組。五指毛桃為嶺南道地藥材,性味甘平,具有健脾補肺,益氣化濕功效[28],相較于黃芪,其補氣而無升提之過,更適合嶺南人群“虛不受補”的特點[29]。首烏藤性味甘平,養(yǎng)血安神,祛風(fēng)通絡(luò)。二藥搭配,益氣養(yǎng)血,化濕通絡(luò),扶正祛邪。另外關(guān)聯(lián)分析中發(fā)現(xiàn)潛在藥對,亦多以扶正治濕為主,如首烏藤-法半夏、五指毛桃-法半夏、茯苓-法半夏。

3.4藥物加減考慮客主加臨情況 運氣理論中,六氣時段的每一步都包含主氣與客氣,二者組成的客主加臨,常用于分析不同時段的氣候、疾病特點。老膺榮主任臨證中重視結(jié)合客主加臨的具體情況分析病機,參考三因司天方的藥物加減進行處方用藥。本研究六氣時段下藥物使用頻次的結(jié)果顯示,丁酉年不同運氣時段下,加減藥物的功效側(cè)重點具有區(qū)別。

初之氣,太陰濕土加臨厥陰風(fēng)木,濕氣加臨,肝虛被侮,故多配伍干姜、黨參健脾除濕,香附、枳實疏肝理氣,此與卯酉年運氣方審平湯一之氣加減法,兼顧金、木、土關(guān)系[30]有異曲同工之妙。二之氣,少陽相火加臨少陰君火,火熱熾盛,傷津耗氣,故多配伍澤瀉利水泄熱,遠(yuǎn)志引火下行,覆盆子強陽益陰。三之氣,陽明燥金加臨少陽相火,燥熱交合,民病寒熱,故多配伍當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血,紫菀降氣、主寒熱,甘草潤肺瀉心,合白術(shù)以致津。四之氣,太陽寒水加臨太陰濕土,寒濕相加,脾腎受邪,故多配伍覆盆子、干姜,合甘草、茯苓、地黃、牛膝、木瓜,含丑未年運氣方備化湯之意。五之氣,厥陰風(fēng)木加臨陽明燥金,主氣勝客氣,風(fēng)木不得行令,肝氣郁結(jié),故多配伍柴胡、桂枝、龍骨、黨參、黃芩等疏理肝氣,疏利少陽,含柴胡加龍骨牡蠣湯之意。終之氣,少陰君火加臨太陽寒水,冬不閉藏,其病溫,故多配伍澤瀉利水泄熱,天麻合木瓜、牛膝以瀉火。

4 結(jié)語

借助古今醫(yī)案云平臺對丁酉年處方數(shù)據(jù)挖掘分析得出老膺榮主任治療不寐的用藥規(guī)律,可以反映老膺榮主任應(yīng)用運氣理論治療不寐的診療思路,其主要用藥經(jīng)驗為:扶陽助衛(wèi)以安其寐,調(diào)補肝血以調(diào)其體,治燥“執(zhí)中”不忘治濕。雖然本研究是基于丁酉年的門診數(shù)據(jù),但這種思路與經(jīng)驗對其他年份臨證治療不寐仍具有一定參考意義。