趙紅樂(lè) 劉建國(guó) 李豐 楊凱

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003;2.西安市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院,陜西 西安 710100;3.張家港市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 張家港 215600)

腹診是指在胸腹部以觸診為主,四診相結(jié)合的一種診法。它可以通過(guò)對(duì)胸腹部的診查,了解體內(nèi)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液盛衰,從而指導(dǎo)臨床診治。腹診的理論和方法源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》。之后張仲景創(chuàng)造性的將腹診診法與辨證用藥有機(jī)結(jié)合,開(kāi)創(chuàng)了腹診辨治的先河,進(jìn)一步發(fā)展了腹診理論的臨床應(yīng)用。然因古時(shí)封建禮教等因素,腹診之法在我國(guó)的傳承上出現(xiàn)了斷層。而隨著中國(guó)醫(yī)藥學(xué)不斷傳入日本,日本漢方醫(yī)通過(guò)對(duì)中醫(yī)經(jīng)典中記載的腹部癥候的領(lǐng)會(huì),經(jīng)過(guò)不斷的臨床實(shí)踐探索,形成了獨(dú)特的漢方醫(yī)腹診及“內(nèi)難派”“傷寒派”和“折衷派”三大腹診流派,其中以“傷寒派”腹診為主流?！皞伞备乖\主要以《傷寒論》《金匱要略》為理論指導(dǎo),學(xué)術(shù)特點(diǎn)主要是以腹診所得證候結(jié)合仲景原文,判定相應(yīng)腹證(包括病位和病性,如心下硬滿),據(jù)腹證指導(dǎo)遣方用藥。目前在日本漢方診療中,腹診(特別是“傷寒派”腹診)已成為不可或缺的診法[1-2]。

1 傷寒派腹診的方法

依據(jù)“傷寒派”腹診代表著作《腹證奇覽》中記載及近現(xiàn)代傷寒派腹診醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)[3-8],方法大致如下:讓患者兩下肢伸直,仰臥在檢查床上,兩上肢平置于兩脅或輕輕合放在胸部。檢查者立于患者左側(cè)或右側(cè),進(jìn)行腹診操作。先進(jìn)行腹部的望診,主要觀察腹壁的色調(diào)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài);腹壁的形狀(膨隆、平坦、凹陷);肋弓角的大小等,以初步判斷虛實(shí)。

然后按《腹證奇覽》中記載的順序進(jìn)行胸腹觸診:①覆手按壓法,先于胸部左右徐徐揉動(dòng),診虛里之動(dòng)及胸中煩悸與否。②三指深按法,以右手食、中、無(wú)名三指相并,自上缺盆處,逐次診切,診胸中虛實(shí)緩急。③診心下之虛實(shí),沿胸骨而下至鳩尾按壓。④診胸脅之虛實(shí),指頭沿左右季肋按壓,直至章門處(為脅下之診),且以指頭從肋骨下緣深按。⑤從上脘至臍上分左、右、中三行診按,即從任脈向左右分行診按,直到脅下章門。⑥少腹亦如前分行診按,直至髀骨及氣沖脈止。⑦診按左右臍旁。⑧覆手按壓法,以掌用力,從心下到臍,逐次按壓,以診腹中動(dòng)氣。主要采集的內(nèi)容有腹壁汗出;皮膚溫度;腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的有無(wú);腹壁力量;腹直肌的緊張度;心下痞硬;胸脅苦滿;心下、臍部、腹部悸動(dòng);胃部振水音;臍旁部、回盲部、乙狀結(jié)腸部、腹股溝部抵抗、堅(jiān)塊和壓痛等。以進(jìn)一步診查虛實(shí)寒熱,同時(shí)診查氣、血、水、食等異常及兼夾情況[9-10]。

2 病案舉例

近來(lái)筆者將“傷寒派”腹診法用于男科臨床,取效顯著,現(xiàn)舉驗(yàn)案三則:

2.1不射精案 薛某,男,26歲,已婚未育,2019年6月7日初診。主訴:性交不射精4月。近4月出現(xiàn)性交不射精,勃起正常,性交20～30 min無(wú)射精感而停止性交,之后陰莖疲軟,性欲一般,手淫可射精,精液量偏少。性生活1～2次/周。4月前性交時(shí)約20 min射精。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用補(bǔ)腎類中成藥治療1月,仍性交不射精。否認(rèn)糖尿病、精神疾病等病史,未服其他藥物。刻下見(jiàn):腰酸乏困,偶有左側(cè)睪丸疼痛,納可寐安,二便調(diào),舌質(zhì)暗,尖紅,苔薄黃,舌下絡(luò)瘀,脈弦軟滑。西醫(yī)診斷:功能性不射精;中醫(yī)診斷:不射精(氣陰兩虛,瘀熱竅閉)。治療以化瘀清熱,雙補(bǔ)氣陰為法,方用紅白皂龍湯加減,藥用:紅花10 g,夏枯草10 g,地龍10 g,車前子10 g(包煎),澤瀉10 g,炒王不留行10 g,皂角刺10 g,澤蘭15 g,生黃芪20 g,黃精15 g,生、熟地各10 g,生麻黃10 g。14劑,水煎服。二診(2019年6月22日):性交1次,勃起正常,但性交約20 min未射精?？滔乱?jiàn):面郁,情緒不佳,舌質(zhì)暗紅,苔黃白,脈細(xì)弦滑?？紤]肝郁,加柴胡15 g,枳殼15 g。繼服14劑。三診(2019年7月19日):性交2次,勃起正常,均30 min左右未射精。面白,舌質(zhì)暗紅,尖點(diǎn)刺,舌下絡(luò)瘀,苔薄黃,脈細(xì)滑。上方加路路通15 g,川牛膝20 g,增大疏肝活血、通精竅力度,繼服14劑。四診(2019年8月10日):性交2次,仍未完成陰道內(nèi)射精?，F(xiàn)已治療近兩月,此時(shí)患者已沒(méi)信心了,詢問(wèn)有無(wú)更好方案。就想不如診腹看看,興許有別的用藥指征。腹診:腹偏軟,左右肚臍旁(天樞穴)及臍上輕按即壓痛明顯,痛處固定。此為瘀血腹證[8]。按黃煌體質(zhì)分類,患者面白膚白,脈細(xì)軟滑,體偏瘦,應(yīng)為桂枝體質(zhì)[11],結(jié)合腹證,考慮桂枝茯苓丸證?；颊卟簧渚珣?yīng)因血瘀竅閉為主,遂改方桂枝茯苓丸合紅白皂龍湯加減,處方:桂枝15 g,茯苓15 g,炒桃仁20 g,丹皮10 g,赤芍15 g,紅花10 g,地龍10 g,醋香附15 g,旋覆花(包煎)15 g,皂角刺10 g,路路通20 g,炮山甲5 g,10劑。五診(2019年8月24日):性交3次,第1次20 min以上未射精。后兩次均15 min左右完成陰道內(nèi)射精,射精感尚可。舌脈同前。腹診:仍有肚臍兩側(cè)(天樞穴)壓痛,臍上壓痛。效不更方,繼用14劑。六診(2019年9月21日):性交3次,15～20 min均正常射精,舌脈可。腹診:腹軟,兩側(cè)腹直肌平臍處壓痛,臍上壓痛較前減輕。上方加生黃芪20 g,繼用14劑。之后患者未復(fù)診,2020年9月9日隨訪,告知之后未再服藥,現(xiàn)在性交時(shí)多可正常射精,偶有不射精。

按語(yǔ):不射精是指在性交時(shí)可正常勃起,且性交能持續(xù)足夠時(shí)間,但不能達(dá)到性高潮并完成陰道內(nèi)射精的病癥。不射精有功能性和器質(zhì)性之分,功能性不射精表現(xiàn)為非性交時(shí)可射精,但性生活時(shí)卻不射精[12]。本案患者即為功能性不射精。中醫(yī)辨證來(lái)看,初診時(shí)性交不射精,手淫射精精液量偏少。加之腰酸乏困,脈弦軟滑,考慮腎氣陰兩虛;左側(cè)睪丸疼痛,舌質(zhì)暗,尖紅,苔薄黃,舌下絡(luò)瘀,考慮瘀熱,故辨證為氣陰兩虛,瘀熱竅閉。治療以補(bǔ)氣陰,化瘀熱,通精竅為法。紅白皂龍湯功效清熱利濕、活血通絡(luò),最早用于治療無(wú)精子癥[13]。目前常用于治療功能性不射精[14]。故一診治療以紅白皂龍湯化瘀熱,通精竅,加生黃芪、酒黃精、生地、熟地黃雙補(bǔ)氣陰,加生麻黃促進(jìn)精路平滑肌收縮,以助射精。用藥后效果不佳,二、三診結(jié)合患者情志抑郁,肝失疏泄,加柴胡、枳殼疏肝理氣,路路通、川牛膝加大通精竅之力。藥后患者仍不射精。四診時(shí)腹診見(jiàn)明顯瘀血腹證,且患者為桂枝體質(zhì)。遂改以桂枝茯苓丸合紅白皂龍湯活血化瘀通精竅為主,加醋香附,旋覆花,路路通,炮山甲,進(jìn)一步增大理氣活血通竅之力。藥后患者可完成陰道內(nèi)射精,自此治療進(jìn)入坦途,四診基礎(chǔ)上又服藥月余,性交時(shí)可正常射精,且瘀血腹證逐漸改善。后隨訪發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期療效亦滿意。

2.2陽(yáng)痿案 楊某,40歲,已婚育,2019年12月7日初診。主訴:性交時(shí)勃起不堅(jiān),易疲軟4月余。近4月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)性交時(shí)勃起不堅(jiān),中途易疲軟,性欲正常,5～10 min射精,未經(jīng)診治。性生活2～3次/周。偶有晨勃?，F(xiàn)癥見(jiàn):語(yǔ)聲洪亮,怕熱,易汗出,額頭及下肢明顯,陰囊潮濕,晨起口苦,納可,入睡困難,多夢(mèng),小便黃,大便粘,1～2次/日,口周紅,舌暗紅,苔薄黃而干,舌下紅、舌下絡(luò)瘀,脈滑有力。腹診:肚腹及兩脅下脹滿,抵抗感強(qiáng)伴壓痛,心下硬滿,右側(cè)臍旁平臍處壓痛,痛處固定。西醫(yī)診斷:男性勃起障礙。中醫(yī)診斷:陽(yáng)痿(肝火濕熱血瘀)。處方:大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。柴胡15 g,枳實(shí)10 g,赤芍10 g,黃芩12 g,清半夏15 g,干姜5 g,大棗10 g,蜈蚣2條,桂枝10 g,酒大黃10 g,茯苓15 g,丹皮10 g,桃仁15 g,茵陳15 g,澤瀉10 g,7劑,水煎服。二診(2020年12月14日):藥后晨勃明顯增多,2～3次/周,性交1次,勃起正常,無(wú)中途疲軟,約15 min射精?？诟煽鄿p輕,睡眠、陰囊潮濕較前好轉(zhuǎn),大便略成形,1～2次/日?，F(xiàn)感右側(cè)腰痛,手心發(fā)燙。舌暗紅,苔薄黃,舌下絡(luò)瘀,脈滑。腹診:肚腹及兩脅下仍抵抗感強(qiáng),壓痛減輕,心下硬滿,右側(cè)臍旁平臍處壓痛減輕。上方加醋香附10 g,地骨皮15 g。繼服14劑。三診(2020年12月28日):性交3次,勃起硬度滿意,未見(jiàn)疲軟,性交10～20 min射精。腹診:肚腹及兩脅下脹滿較前減輕,無(wú)壓痛,右側(cè)臍旁平臍處略感壓痛。無(wú)明顯腰痛,手心燙減輕。舌偏紅,苔薄黃,舌下絡(luò)瘀,脈滑。上方繼服7劑。告知藥后無(wú)明顯不適,可停藥,囑戒煙酒。

按語(yǔ):勃起功能障礙(陽(yáng)痿)是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活,病程3個(gè)月以上者[15]。本案患者中年男性,營(yíng)養(yǎng)狀況良好,語(yǔ)聲洪亮,口苦多汗、陰囊潮濕、睡眠多夢(mèng)、小便黃、大便粘,舌紅苔黃,脈弦滑有力,此為肝火濕熱的表現(xiàn)。腹診見(jiàn)肚腹脹滿,兩脅下脹滿伴壓痛,心下硬滿。此為典型的大柴胡湯腹證[8,16]。此亦提示肝火濕熱壅滯較重。舌暗,舌下絡(luò)瘀,腹診見(jiàn)右側(cè)臍旁平臍處壓痛明顯,且痛處固定提示血瘀。綜合辨證為肝火濕熱血瘀。肝喜條達(dá)而惡抑郁,肝火濕熱壅滯致氣機(jī)郁滯,肝失條達(dá),則宗筋失養(yǎng);氣滯則血瘀,瘀血阻遏宗筋,則氣血不達(dá),故而陽(yáng)痿不用。治療上以大柴胡湯加醋香附疏肝火壅滯,合茵陳、澤瀉泄肝經(jīng)濕熱。以桂枝茯苓丸活血化瘀以消瘀滯,合蜈蚣興陽(yáng)通絡(luò)起痿。諸藥同用,則肝氣調(diào),濕熱去,瘀血消,宗筋得以濡養(yǎng),故陽(yáng)痿可愈。值得強(qiáng)調(diào)的是,隨著治療用藥后勃起改善,腹證也不斷減輕,這不僅表明依據(jù)典型腹證決定辨證處方的正確性,而且一定程度上可以判斷用藥的療程。

2.3早泄合并陽(yáng)痿案 毛某,男,36歲,已婚育,2019年8月11日初診。主訴:性交射精快3年,勃起不堅(jiān)2年余。近3年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)性交射精快,3 min以內(nèi)射精,不能控制,近2年又增勃起不堅(jiān),偶有晨勃,性欲正常。未經(jīng)診治。3年前性交時(shí)勃起正常,5～6 min射精。現(xiàn)性生活1次/周。刻下見(jiàn):體型中等,口苦,怕熱汗多,腰酸,大便1～2日一行,小便調(diào),納可寐安,舌質(zhì)略暗,苔薄白,脈細(xì)弦滑有力。腹診:兩脅下脹滿抵抗,雙側(cè)腹直肌緊張,左側(cè)臍旁平臍處壓痛明顯,痛處固定。西醫(yī)診斷:繼發(fā)性早泄,男性勃起障礙。中醫(yī)診斷:早泄,陽(yáng)痿(肝郁化火兼血瘀)。治以疏肝清火,活血化瘀為法。處方:四逆散合桂枝茯苓丸加減。柴胡15 g,麩炒枳殼15 g,生白芍15 g,生甘草5 g,蜈蚣2條,醋香附10 g,桂枝15 g,茯苓15 g,丹皮10 g,炒桃仁15 g,炙淫羊藿15 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。二診(2019年8月18日):晨勃增多,1周5天有,性交2次,勃起硬度正常,7～8 min射精。汗出減少,口苦未見(jiàn),矢氣增多,舌淡紅,苔薄白,脈滑有力。腹診:兩脅下抵抗減輕,雙側(cè)腹直肌緊張感減輕,左側(cè)臍旁平臍處壓痛減輕,上方繼服7劑。三診(2019年8月25日):性交2次,勃起正常,性交6～8 min射精。舌脈同前。腹診無(wú)明顯陽(yáng)性腹證。效不更方,繼服14劑。囑藥后可停藥。

按語(yǔ):早泄(premature ejaculation,PE)是常見(jiàn)的男性性功能障礙疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病情況不同,可分為原發(fā)性PE,繼發(fā)性PE,自然變異性PE和主觀性PE[17]。繼發(fā)性PE應(yīng)在PE治療之前或同時(shí)針對(duì)早泄病因進(jìn)行治療,如勃起功能障礙、前列腺炎等[18]。本案患者即為繼發(fā)性PE合并男性勃起障礙,二者同時(shí)中藥治療,取效滿意。中醫(yī)辨證方面,腹診見(jiàn)兩脅下脹滿抵抗,雙側(cè)腹直肌緊張,此為四逆散的典型腹證[8,16],提示肝郁氣滯,結(jié)合患者口苦,怕熱汗多,脈弦滑有力,辨證為肝郁化火。舌質(zhì)略暗,腹診見(jiàn)左側(cè)臍旁平臍處壓痛,此為血瘀表現(xiàn)。肝藏相火,肝郁氣滯,氣郁化火,相火妄動(dòng),故早泄。肝郁氣滯,血瘀內(nèi)阻,則氣血不達(dá)宗筋,故而陽(yáng)痿。治療上以四逆散加醋香附疏肝解郁,加丹皮清肝火,以桂枝茯苓丸活血化瘀,加淫羊藿、蜈蚣補(bǔ)腎通絡(luò)起痿。諸藥合用,則氣火清,相火藏,氣血暢,故早泄、陽(yáng)痿皆愈。

3 結(jié)語(yǔ)

男科病患者往往情緒抑郁、焦慮、恐懼,且多不及時(shí)面對(duì),往往遷延日久,加之男科病患者常有嗜煙酒,恣肥甘等不良習(xí)慣,因此男科疾病有多郁、多瘀、多痰及三者相兼同病等特點(diǎn)[19-22]。常規(guī)四診中,多以望診、問(wèn)診辨郁,以診舌脈辨痰,辨瘀。如舌苔白厚、黃厚或水滑多為痰飲;舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑,舌下絡(luò)脈迂曲變粗多為血瘀。脈弦多郁,脈滑多痰,脈澀多瘀[23-25]。但男科臨床上常有常規(guī)四診無(wú)證可辨或多證相兼而常規(guī)辨證難以全面把握的情況,因此常常難以取得較好臨床效果。

相對(duì)于常規(guī)四診,“傷寒派”腹診法在診查氣、血、水異常時(shí)更為迅速、直接、客觀,如胸脅部抵抗,脹滿多為氣郁,心下、臍部、腹部悸動(dòng),胃部振水音多為痰濁或水飲;臍旁部、回盲部、乙狀結(jié)腸部、腹股溝部抵抗、堅(jiān)塊和壓痛者多為血瘀[8]。另外典型腹證還可以一定程度提示處方用藥。如案2、案3通過(guò)常規(guī)四診辨為肝郁,四逆散腹證以兩脅下抵抗感,雙側(cè)腹直肌緊張為主;大柴胡湯腹證是在四逆散腹證的基礎(chǔ)上伴有兩脅下抵抗較強(qiáng),心下硬滿,拒按壓痛等[16]。但如若以腹證直接配合固定之處方,成為有是“腹證”就用“是方”,這未免不失于拘泥。從上述醫(yī)案可以看出,倘將“傷寒派”腹診與常規(guī)四診合參,則辨證及處方用藥更為精準(zhǔn),因此值得在男科臨床上推廣使用。