侯佳坤,徐雪芬,葉金英

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006

近年來,隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的轉(zhuǎn)型及人們對自身權(quán)利意識的增強(qiáng),我國醫(yī)患間信任水平及滿意度持續(xù)下滑,醫(yī)患糾紛事件發(fā)生率持續(xù)增加,醫(yī)患關(guān)系已成為當(dāng)前社會關(guān)注的熱點(diǎn)話題。有研究[1]表明,將近一半的醫(yī)患沖突是由于醫(yī)務(wù)人員缺乏人文關(guān)懷、醫(yī)患之間缺乏信任及有效溝通不足所致。敘事護(hù)理通過對患者的關(guān)注傾聽和臨床故事的解讀,可以全方位了解患者的疾病故事,促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文扎根于臨床實(shí)踐,實(shí)現(xiàn)患者的整體照護(hù)理念,是醫(yī)學(xué)人文滲透臨床實(shí)踐的有效途徑。本研究通過對國內(nèi)外敘事護(hù)理的發(fā)文量、期刊及國家進(jìn)行分析,并結(jié)合近10年來敘事護(hù)理研究的高頻關(guān)鍵詞及突現(xiàn)詞,探討敘事護(hù)理的研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢,旨在為我國學(xué)者對敘事護(hù)理進(jìn)一步研究與應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的檢索與篩選

國內(nèi)文獻(xiàn)以中國知網(wǎng)為數(shù)據(jù)源,采用主題詞檢索的方法,檢索詞為(敘事OR敘事治療OR敘事療法OR敘事醫(yī)學(xué))AND護(hù)理,文獻(xiàn)類型為期刊。國外文獻(xiàn)以Web of Science核心合集為數(shù)據(jù)源,采用布爾邏輯檢索方式,檢索式為“TS =(narrative OR narrative therapy OR narrative medicine)AND nur* AND 語種=English AND 文獻(xiàn)類型=(article)。時(shí)間區(qū)間為建庫至2021年12月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):與主題相符且公開發(fā)表的學(xué)術(shù)期刊刊載論文。排除標(biāo)準(zhǔn):未能檢索到全文的文獻(xiàn),重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),會議摘要、科普短篇、講座通信等非研究型文獻(xiàn)及所有灰色文獻(xiàn)。

1.3 資料的提取與分析

利用NoteExpress軟件對文獻(xiàn)去重,之后嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。將從中國知網(wǎng)檢索得到的數(shù)據(jù)資料以Refworks格式導(dǎo)出,以download.txt格式保存并使用CiteSpace 5.8.R1軟件轉(zhuǎn)換為軟件可分析格式。將從Web of Science檢索得到的數(shù)據(jù)資料以純文本格式導(dǎo)出,以相同格式保存。然后采用CiteSpace 5.8.R1軟件分別對中國知網(wǎng)及Web of Science所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,根據(jù)數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)具體分布情況選擇時(shí)間跨度,時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)置為1年。根據(jù)研究目的選擇期刊、作者、關(guān)鍵詞等進(jìn)行節(jié)點(diǎn)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況

國內(nèi)文獻(xiàn)初始檢索獲得742篇,通過剔除重復(fù)發(fā)表論文、會議紀(jì)要、人物訪談等無關(guān)論文15篇,共檢索出727篇有效文獻(xiàn)。通過檢索Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫并根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)剔除不相關(guān)文獻(xiàn),最后納入國外敘事護(hù)理文獻(xiàn)3 254篇。文獻(xiàn)檢索日期為2022年3月13日。

2.2 敘事護(hù)理研究現(xiàn)狀

2.2.1年份分布

國內(nèi)外敘事護(hù)理研究發(fā)文量呈逐漸上升趨勢。國外敘事護(hù)理研究從1991年開始出現(xiàn),我國敘事護(hù)理相關(guān)研究從2006年開始開展,較之國外,我國敘事護(hù)理相關(guān)研究起步較晚。2017年之后我國敘事護(hù)理文獻(xiàn)數(shù)量逐漸增多,2021年發(fā)文數(shù)量最多,達(dá)215篇。2001-2021年國內(nèi)外敘事護(hù)理研究文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布見圖1。

圖1 2001-2021年國內(nèi)外敘事護(hù)理研究文獻(xiàn)時(shí)間分布

2.2.2期刊分布

727篇國內(nèi)文獻(xiàn)共涉及209種期刊,其中發(fā)文量排前三的期刊為全科護(hù)理、敘事醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)雜志。3 254篇國外文獻(xiàn)共涉及917種期刊,其中載文量最高的期刊為JournalofAdvancedNursing,發(fā)文量達(dá)130篇,其次為JournalofClinicalNursing。國外敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)主要期刊見表1,國內(nèi)敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)主要期刊見表2。

表1 國外敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)的主要期刊(n=3 254)

表2 國內(nèi)敘事護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)的主要期刊(n=727)

2.2.3國家分布

截止2021年12月,Web of Science檢索顯示發(fā)文靠前的多為歐美國家,其中美國發(fā)文量最多,達(dá)1 105篇,英國發(fā)文量排名第二,發(fā)文量為614篇。敘事護(hù)理發(fā)文量排名前9位的國家見表3。

表3 Web of Science敘事護(hù)理發(fā)文量排名前9位的國家(n=3 254)

2.3 敘事護(hù)理的研究熱點(diǎn)

2.3.1近十年國內(nèi)外敘事護(hù)理關(guān)鍵詞聚類分析

高頻關(guān)鍵詞能夠揭示國內(nèi)外敘事護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。研究者利用CiteSpace 5.8.R1軟件對2012-2021年發(fā)表的國內(nèi)外敘事護(hù)理方面文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞聚類分析,并繪制敘事護(hù)理關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜,見圖2。國內(nèi)外敘事護(hù)理研究關(guān)鍵詞的對比見表4。國外敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)有experience(體驗(yàn))、education(教育)、intervention(干預(yù))等,研究內(nèi)容可歸納為3方面,體現(xiàn)在心理學(xué)領(lǐng)域的關(guān)鍵詞有narrative(敘事)、mental health(心理健康)、experience,表現(xiàn)護(hù)理研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞包括education、palliative care(姑息照護(hù))、qualitative research(質(zhì)性研究),強(qiáng)調(diào)對臨床應(yīng)用的關(guān)鍵詞包括health(健康)、intervention、quality of life(生活質(zhì)量)等。近十年,國外敘事護(hù)理研究文獻(xiàn)采用LLR算法得到442個(gè)節(jié)點(diǎn)、4 032條連線,國內(nèi)敘事護(hù)理研究的中文文獻(xiàn)采用LLR算法得到320個(gè)節(jié)點(diǎn)、827條連線。國內(nèi)敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)有敘事護(hù)理、敘事教育、生活質(zhì)量、敘事醫(yī)學(xué)、敘事療法、敘事研究、健康教育等,研究內(nèi)容可歸納為2個(gè)方面,體現(xiàn)在研究方向的關(guān)鍵詞有敘事護(hù)理、敘事醫(yī)學(xué)、敘事教育、敘事療法;強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用的關(guān)鍵詞有心理護(hù)理、人文關(guān)懷、生活質(zhì)量、健康教育、負(fù)性情緒等。

表4 國內(nèi)外敘事護(hù)理研究關(guān)鍵詞的對比表

表4(續(xù))

2.3.2近十年敘事護(hù)理研究的前沿

突現(xiàn)詞分析可以準(zhǔn)確把握某個(gè)領(lǐng)域的研究前沿。敘事護(hù)理研究前沿隨著時(shí)間變化處于動態(tài)發(fā)展過程中,在各個(gè)階段研究側(cè)重點(diǎn)不同。通過對國內(nèi)外關(guān)鍵詞的突現(xiàn)性分析,繪制國內(nèi)外2012-2021年敘事護(hù)理領(lǐng)域突現(xiàn)關(guān)鍵詞可視化圖譜,國內(nèi)外敘事護(hù)理研究前沿對比圖見圖3。在2012-2014年,discourse(表露)、stroke(腦卒中)、chronic illness(慢性疾病)成為國外研究前沿,其中表露突現(xiàn)詞最高(5.30);2015-2018年國外研究集中于system(綜述)、resilience(復(fù)原力)、internet(互聯(lián)網(wǎng))、pattern(模式)等方面,2019-2021年decision-making(決策支持)及implementation(執(zhí)行)引起研究者的重視?？v觀國內(nèi)研究前沿,在2012-2017年,國內(nèi)研究在敘事教育、同理心、質(zhì)性研究等方面研究較多,其中敘事教育突現(xiàn)詞最高(6.91);在2018-2021年突現(xiàn)為臨床護(hù)理和滿意度,表明國內(nèi)敘事護(hù)理相關(guān)研究階段研究逐漸深入,開始延伸至臨床護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域。

圖3 國內(nèi)外敘事護(hù)理研究前沿對比圖

3 討論

3.1 敘事護(hù)理研究現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示,敘事護(hù)理文獻(xiàn)量逐年增長。國外敘事護(hù)理研究相關(guān)文獻(xiàn)最早是由Quill等[2]在1991年發(fā)表在ArchivesofInternalMedicine雜志中,國內(nèi)則最早出現(xiàn)在2006年。從最早發(fā)文年份來看,國內(nèi)敘事護(hù)理研究相比于國外研究起步晚近15年。從發(fā)文國家分布來看,敘事護(hù)理發(fā)展不平衡,其中歐洲國家發(fā)文量較大,由表3可知,發(fā)文量前9位的國家分別分布在歐洲(6個(gè))、北美洲(2個(gè))、大洋洲(1個(gè)),共發(fā)文3 146篇,占比為96.7%。美國作為發(fā)表文獻(xiàn)量最多的國家,在敘事護(hù)理研究中居于領(lǐng)先地位。

3.2 敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)分析

3.2.1提升患者的健康實(shí)踐

隨著我國人文關(guān)懷和整體護(hù)理觀的興起,敘事理念逐漸出現(xiàn)在護(hù)理學(xué)中。外文數(shù)據(jù)庫中高頻關(guān)鍵詞和聚類包括care、intervention、communication、risk、mental health,中文數(shù)據(jù)庫中高頻關(guān)鍵詞和聚類包括生活質(zhì)量、人文關(guān)懷、心理護(hù)理、健康教育、敘事療法等?？梢钥闯?國外敘事護(hù)理臨床實(shí)踐主要包含以下方面:第一,降低患者的負(fù)性情緒。敘事護(hù)理常作為一種干預(yù)手段來感知患者的疾病認(rèn)知及情緒體驗(yàn),在與患者共情的過程中,可以幫助患者進(jìn)行積極自我故事探索并促進(jìn)其心理調(diào)適。敘事護(hù)理臨床實(shí)踐模式仍在發(fā)展,當(dāng)前已被應(yīng)用于癌癥患者[3]、老年患者[4]等人群中。第二,促進(jìn)護(hù)患雙方交流。敘事溝通可以使低知識人群便于理解并可以克服信息傳播的阻力,在增進(jìn)對患者的理解方面具有極大的潛力。國外針對敘事交流的理論、模式、作用機(jī)制及臨床實(shí)踐等方面已有較為廣泛的研究,如Nielsen等[5]探討了日記作為一種敘事媒介,在促進(jìn)護(hù)患雙方交流、增進(jìn)雙方理解方面具有積極作用。第三,增強(qiáng)患者的預(yù)防保健意識。使用以影音、圖文為載體的敘事形式在促進(jìn)患者的健康行為方面具有較滿意的結(jié)果。Lee等[6]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法驗(yàn)證了敘事影音形式在提升女性接種宮頸癌疫苗的意愿及接種率的有效性。也有研究使用隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證了敘事形式的健康教育在縮短急性心肌梗死患者及時(shí)就醫(yī)時(shí)間的有效性[7]。這些臨床實(shí)踐均增加了患者的預(yù)防保健意識,有助于促進(jìn)全民健康。我國敘事護(hù)理臨床實(shí)踐大多應(yīng)用于降低患者的焦慮、抑郁、病恥感等負(fù)面心理問題,但總體研究深度不足,研究較少。綜合來看,我國敘事護(hù)理在實(shí)踐模式、作用機(jī)制及應(yīng)用領(lǐng)域等方面,還需要進(jìn)一步的探索與研究。

3.2.2促進(jìn)護(hù)理的教育改革

中外文數(shù)據(jù)庫中高頻關(guān)鍵詞包括education、敘事教育、敘事教學(xué)法、教學(xué)方法和醫(yī)學(xué)敘事能力等。為了規(guī)范護(hù)理人文實(shí)踐模式由自由化、分散化轉(zhuǎn)化為科學(xué)化和規(guī)范化,研究者逐漸意識到敘事醫(yī)學(xué)在護(hù)理人文實(shí)踐中的重要性。早在20世紀(jì)90年代初,美國、加拿大、澳大利亞等國家的高等醫(yī)學(xué)院校已設(shè)有專門的敘事教育課程,Nehls[8]在1995年提出,將敘事教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域中,并認(rèn)為敘事教學(xué)法可提升護(hù)理學(xué)生的解釋分析能力,可以促進(jìn)護(hù)理教育改革。之后,國外研究開始陸續(xù)探討敘事教育在護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用的形式、步驟、內(nèi)容等方面,均取得了不錯(cuò)的進(jìn)展。而國內(nèi)對敘事教育在護(hù)理領(lǐng)域中的探索僅進(jìn)行了小規(guī)模適用研究。我國研究熱點(diǎn)包括護(hù)理人員敘事能力的量表開發(fā)及敘事護(hù)理素材的開發(fā)[9-10]。敘事教學(xué)方法研究熱點(diǎn)主要包括精細(xì)閱讀、平行病歷及反思性寫作等[11],但仍未形成規(guī)范的敘事護(hù)理教育課程。

3.2.3擴(kuò)展護(hù)理的研究領(lǐng)域

外文數(shù)據(jù)庫中高頻關(guān)鍵詞和聚類包括experience、narrative、perception、narrative inquiry,中文數(shù)據(jù)庫中高頻關(guān)鍵詞包括敘事研究。敘事研究是護(hù)理領(lǐng)域中出現(xiàn)的一種新的質(zhì)性研究方法,常通過敘事性訪談對患者疾病經(jīng)驗(yàn)、疾病感知進(jìn)行資料的收集并進(jìn)行敘事分析。在臨床護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用敘事對話可以幫助患者提升主動性、一致感和連續(xù)性,也可以幫助護(hù)士更好地理解患者的處境,提升敘事能力,落實(shí)人文關(guān)懷護(hù)理實(shí)踐。聆聽、探索、解構(gòu)和反思是創(chuàng)造積極敘事必備的環(huán)節(jié)。在對話開始階段,護(hù)士應(yīng)定位護(hù)患之間平等合作的關(guān)系,以不評判的態(tài)度進(jìn)入患者的故事;在對話過程中,護(hù)士首先需要發(fā)現(xiàn)患者敘事中的隱含意義及對當(dāng)前困境的幫助作用并有效回應(yīng)患者疾病敘事;在對話結(jié)束時(shí),護(hù)士可適當(dāng)表露自我從患者敘事過程中學(xué)到的經(jīng)驗(yàn),或?yàn)榛颊咻敵龇e極故事或經(jīng)驗(yàn)故事。當(dāng)前的敘事研究熱點(diǎn)大多集中于國外,主要包括以下方面:第一,探討患者的疾病經(jīng)驗(yàn)。Haydon等[12]使用敘事研究方法探索了心搏驟停幸存者的疾病經(jīng)驗(yàn),以便于醫(yī)護(hù)人員個(gè)性化提供護(hù)理與照護(hù)。第二,收集護(hù)士的專業(yè)體驗(yàn)。Koehn等[13]根據(jù)30名重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)士建立了從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)的理論模型,主要模型包括5個(gè)階段,分別為失去平衡、活在錯(cuò)誤中、報(bào)告或講述錯(cuò)誤、活在后果中、潛伏在腦海中,該研究揭示了執(zhí)業(yè)護(hù)士發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn),這些發(fā)現(xiàn)可以為改進(jìn)錯(cuò)誤報(bào)告和避免護(hù)士出錯(cuò)提供建議。Singh等[14]使用敘事方法探討了科研護(hù)士對其職業(yè)工作的看法及經(jīng)驗(yàn),該研究有助于減輕護(hù)士的工作壓力來源。而國內(nèi)針對敘事研究的文獻(xiàn)大多針對于教育領(lǐng)域,在臨床護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用較少,尚未形成體系,仍需進(jìn)一步深入推進(jìn)。

3.3 敘事護(hù)理研究前沿分析

3.3.1滿意度提升

患者滿意度一直以來是評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。滿意度在突現(xiàn)關(guān)鍵詞中出現(xiàn)時(shí)間最晚,可能是領(lǐng)域內(nèi)的最新研究前沿。患者滿意度多取決于享受的護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)及護(hù)理結(jié)局的影響,隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式呈現(xiàn)為生物-心理-社會為一體的醫(yī)療模式,而與之相匹配的溝通方式在我國仍處于探索階段,以敘事為核心的溝通模式可以提升醫(yī)務(wù)人員的疾病信息共享能力及共情能力,從而提升其醫(yī)療滿意度。當(dāng)前研究主要是通過降低患者的負(fù)性情緒及提升溝通質(zhì)量間接提升患者的住院服務(wù)體驗(yàn)及滿意度。如Rybarczyk等[4]采用經(jīng)過培訓(xùn)的、與患者年齡相仿的志愿者對患者進(jìn)行生活敘事訪談,表明了敘事干預(yù)可以有效提升患者的滿意度。Xu等[3]的隨機(jī)對照試驗(yàn)采用針對性的敘事護(hù)理模式,顯示提高了患者治療信心及生活質(zhì)量,亦提高了腫瘤化療患者的滿意度。周雪等[15]通過將敘事性溝通策略應(yīng)用于癌癥患者的病情告知方面,從而間接提升了患者交流的滿意度。未來敘事護(hù)理應(yīng)用于提升住院患者服務(wù)質(zhì)量、出院后病情隨訪程序、探索患者疾病體驗(yàn)、提供個(gè)性化護(hù)理,從而提升患者的滿意度,可能成為新的研究趨勢。

3.3.2決策支持

患者參與決策對患者參與、醫(yī)患關(guān)系和患者滿意度均產(chǎn)生積極的影響,已經(jīng)逐漸成為研究焦點(diǎn),在臨床實(shí)踐中也是一項(xiàng)新的挑戰(zhàn)。敘事溝通通過關(guān)注患者的故事并采用形象生動的方式提供信息,一方面可以幫助患者想象決策的后果并幫助其理解所涉及的情緒問題,另一方面,也可以為患者及其他潛在決策者提供空間整合患者的經(jīng)驗(yàn)故事從而輔助決策。郭慧玲等[16]通過ICU關(guān)懷日記在ICU患者中的使用,在疏散患者負(fù)面情緒的同時(shí)加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患三者之間的溝通,從而滿足了患者及家屬的信息需求,起到了更好的決策作用。Eggeling等[17]使用隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證了敘事條件下的醫(yī)患交流有助于患者的醫(yī)療決策。目前,敘事護(hù)理在促進(jìn)患者進(jìn)行決策支持實(shí)踐領(lǐng)域中仍然處于起步階段,未來敘事護(hù)理應(yīng)在探究護(hù)患雙方理解的程度、提升護(hù)患雙方溝通方法方面促進(jìn)患者進(jìn)行決策支持實(shí)踐。

3.4 本研究的不足及啟示

本研究利用CiteSpace可視化軟件分析了國內(nèi)外敘事護(hù)理的研究現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)與前沿。研究結(jié)果顯示敘事護(hù)理研究受到了越來越多學(xué)者的關(guān)注,我國應(yīng)借鑒國外敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)與前沿并結(jié)合我國國情探索出適合我國的敘事護(hù)理理念及體系,以促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。由于各個(gè)數(shù)據(jù)庫更新時(shí)間的不一致性,檢索結(jié)果與實(shí)際收錄的文獻(xiàn)數(shù)量可能存在一定的差異,具有一定的局限性。今后的研究應(yīng)加強(qiáng)研究團(tuán)隊(duì)間及各專業(yè)領(lǐng)域間的合作,在其他護(hù)理領(lǐng)域中探索新的切入點(diǎn),從而不斷更新護(hù)理實(shí)踐。