朱雨婷 楊 麗

急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是指由缺血缺氧所引起的腦組織壞死軟化而導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征[1]。目前我國是世界腦卒中發(fā)病率最高的國家之一[2]，AIS占腦卒中的比例高達(dá)93.3%[3]，已躍居我國居民死亡和成人致殘的首位病因。AIS機(jī)械通氣患者易出現(xiàn)煩躁不安、焦慮、應(yīng)激等不良反應(yīng)，常需輔用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。相關(guān)研究顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的使用可緩解患者躁動(dòng)情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善患者的預(yù)后[4]。在2018年《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》[5]中推薦ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療，且應(yīng)以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)；目前臨床常用的評(píng)估方法有Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。本研究以鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，分析使用RASS評(píng)分及BIS監(jiān)測對(duì)AIS機(jī)械通氣患者的影響，以為臨床治療和護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院NICU 2022年1月-3月收治的45例AIS機(jī)械通氣患者實(shí)施鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜期間使用RASS評(píng)分作為對(duì)照組，選擇2022年4月-6月收治的50例AIS機(jī)械通氣患者實(shí)施鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜期間使用BIS監(jiān)測作為觀察組。觀察組50例患者，其中男性32例，女性18例；平均年齡（57.94±14.02）歲，平均體質(zhì)量（66.50±10.57）kg。對(duì)照組45例患者，男性28例，女性17例；平均年齡（58.42±13.78）歲，平均體質(zhì)量（65.02±8.77）kg。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院期間使用機(jī)械通氣，靜脈使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥；發(fā)病14天以內(nèi)；年齡14~80歲；患者家屬對(duì)本研究方案簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過敏者；有高血壓危象、重癥哮喘、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征、心肌缺血等每日喚醒禁忌證者；研究期間因其他并發(fā)癥死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 成立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜小組 由科室主任、護(hù)士長及護(hù)理骨干組成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜小組，小組組長由科室主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)工作的安排，副組長由護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)工作質(zhì)量的整體把控；以PPT授課及現(xiàn)場操作培訓(xùn)的形式，讓全體護(hù)理人員深入學(xué)習(xí)機(jī)械通氣護(hù)理管理、鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜、RASS評(píng)分及BIS監(jiān)測的基本知識(shí)和操作技能，對(duì)NICU全體醫(yī)護(hù)人員接受同質(zhì)化培訓(xùn)并進(jìn)行考核，確保人人掌握；對(duì)入院的AIS機(jī)械通氣患者均進(jìn)行RASS評(píng)分，當(dāng)RASS評(píng)分≥2分者啟動(dòng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。

1.2.2 對(duì)照組 采用地佐辛（規(guī)格：1 mL；5 mg）靜脈泵入，走速范圍0.5~3.0 mg/h，同時(shí)給予右美托咪定（規(guī)格：2 mL；0.2 mg）為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，走 速 范 圍0.2~0.7 μg/（kg·h），采 用RASS評(píng)分評(píng)估患者，淺鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS-2~+1分，鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成后每2 h記錄RASS評(píng)分，同時(shí)記錄患者的生命體征、SpO2和瞳孔情況；起始用藥未達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)，每10 min進(jìn)行RASS評(píng)分直至達(dá)成鎮(zhèn)靜目標(biāo)；當(dāng)RASS=2~4分，每30 min以0.2 μg/（kg·h）為單位劑量遞增泵入右美托咪定，必要時(shí)輔以咪達(dá)唑侖注射液5 mg/5 min緩慢靜脈注射進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)靜；當(dāng)RASS=-5~-3分，每30 min以0.2 μg/（kg·h）為單位劑量遞減泵入右美托咪定；密切觀察患者病情，及時(shí)根據(jù)患者血壓、心率及鎮(zhèn)靜程度調(diào)整藥物用量。

1.2.3 觀察組 予患者相同用藥種類及方式，采用BIS監(jiān)測評(píng)估患者，淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)值為60~80，鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成后每2 h記錄BIS數(shù)值，同時(shí)記錄患者生命體征、SpO2和瞳孔情況；起始用藥未達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)，每10 min查看BIS數(shù)值直至達(dá)成鎮(zhèn)靜目標(biāo)；當(dāng)BIS＞80，以0.2 μg/（kg·h）為單位劑量遞增泵入右美托咪定，必要時(shí)輔以咪達(dá)唑侖注射液5 mg/5 min緩慢靜脈注射進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)靜；當(dāng)BIS＜60，每30 min以0.2 μg/（kg·h）為單位劑量遞減泵入右美托咪定；密切觀察患者病情，及時(shí)根據(jù)患者血壓、心率及鎮(zhèn)靜程度調(diào)整藥物用量。

1.3 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間及藥物使用劑量。②對(duì)比兩組患者用藥低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。③對(duì)比兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、NICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間。④對(duì)比兩組患者住院病死率。⑤對(duì)比兩組患者護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間及藥物使用劑量比較 觀察組患者淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、藥物使用劑量較對(duì)照組降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者淺鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間及藥物使用劑量比較

2.2 兩組患者用藥不良反應(yīng)比較 觀察組患者的用藥不良反應(yīng)較對(duì)照組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者用藥不良反應(yīng)比較 例(%)

2.3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住NICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間比較 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住NICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住NICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間比較

2.4 兩組患者住院病死率比較 兩組患者住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者住院病死率比較 例(%)

2.5 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

3.1 BIS監(jiān)測較RASS評(píng)分客觀準(zhǔn)確 機(jī)械通氣患者普遍使用鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜治療，RASS評(píng)分法因其簡單、易操作而被廣泛應(yīng)用于臨床，目前評(píng)估時(shí)間間隔尚無統(tǒng)一規(guī)定，部分研究者認(rèn)為使用鎮(zhèn)靜藥期間應(yīng)每1~4 h進(jìn)行評(píng)估[6]，但因其評(píng)估過程較為主觀，不具備連續(xù)性，而無法精確評(píng)判患者所處狀態(tài)導(dǎo)致不當(dāng)?shù)纳铈?zhèn)靜常有發(fā)生。BIS監(jiān)測綜合了腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性，經(jīng)快速傅立葉轉(zhuǎn)換和雙頻譜分析出的混合信息綜合成一個(gè)0~100的無量綱數(shù)字，能迅速反應(yīng)患者大腦皮層活躍度。BIS是客觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測工具，數(shù)值越低，患者鎮(zhèn)靜水平越深，81~100提示患者處于清醒狀態(tài)，60~80處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40~59處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，＜40處于意識(shí)不清[7]。BIS監(jiān)測可連接心電監(jiān)護(hù)儀，將數(shù)量化的腦電圖數(shù)值顯示于心電監(jiān)護(hù)儀屏幕，讓護(hù)士客觀評(píng)判患者鎮(zhèn)靜水平，監(jiān)測信息客觀準(zhǔn)確。

3.2 BIS監(jiān)測AIS患者淺鎮(zhèn)靜可減少用藥不良反應(yīng)及鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，提高鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成率 地佐辛是阿片類藥物之一，對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制作用不明顯，且較芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物作用更持久，能讓患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果；右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，其主要通過作用于藍(lán)斑核α2受體及激動(dòng)內(nèi)源性促睡眠通路而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，讓患者維持在非快動(dòng)眼Ⅲ期自然睡眠狀態(tài)，此時(shí)患者可保持對(duì)外界的警惕性，可以被外界刺激或語言喚醒，并且不會(huì)產(chǎn)生明顯的呼吸抑制。本研究對(duì)患者采用地佐辛聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜治療，未產(chǎn)生明顯的呼吸抑制，與劉禹含等[8]研究相符。原因在于實(shí)施過程，尤其初始階段需頻繁評(píng)估患者鎮(zhèn)靜水平，相對(duì)于RASS量表，BIS監(jiān)測無需反復(fù)刺激患者，能避免外界聲音或疼痛刺激對(duì)鎮(zhèn)靜藥物發(fā)揮作用的干擾，從而縮短鎮(zhèn)靜目標(biāo)完成時(shí)間。而RASS評(píng)分需反復(fù)刺激患者，易出現(xiàn)激惹現(xiàn)象，刺激后常需泵入更大劑量鎮(zhèn)靜藥才能平復(fù)，導(dǎo)致在一定程度上增加鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，也增加了呼吸抑制、低血壓和心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.3 BIS監(jiān)測AIS患者淺鎮(zhèn)靜可減少機(jī)械通氣時(shí)間、入住NICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度 AIS患者常需長期留置人工氣道，導(dǎo)致患者上呼吸道防御功能減低，易造成細(xì)菌移行及囊上滯留物聚集致肺部感染加重，因此，如何做好氣道管理，讓患者機(jī)械通氣期間盡早成功撤機(jī)拔管是醫(yī)護(hù)人員急需解決的問題。BIS監(jiān)測降低了患者深鎮(zhèn)靜發(fā)生率，利于每日喚醒、早期呼吸功能及肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施，促使AIS患者早日脫機(jī)拔管[9]，從而縮短患者NICU治療時(shí)間、總住院時(shí)間，同時(shí)也提高了護(hù)理滿意度。Stephens RJ等[10]的meta分析結(jié)果顯示，與早期淺鎮(zhèn)靜相比，不恰當(dāng)?shù)纳铈?zhèn)靜可延長成人ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，與本研究相符。本研究兩組患者住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮患者病情復(fù)雜，影響病死率的因素較多，且本研究病例數(shù)較少，有待今后進(jìn)一步探討。

綜上所述，采用BIS對(duì)NICU AIS患者實(shí)施鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜監(jiān)測，可進(jìn)行連續(xù)客觀的評(píng)估及針對(duì)性護(hù)理，操作簡單，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。