揚慧娟 胡壯文

據(jù)統(tǒng)計女性癌癥中乳腺癌占比超25%，嚴重影響女性身心健康[1]。乳腺癌根治術是乳腺癌有效治療手段，關于乳腺癌根治術后鎮(zhèn)痛方法多樣，而其中神經(jīng)阻滯區(qū)域鎮(zhèn)痛在乳腺外科中廣泛應用[2-3]。胸膜間阻滯和肋間神經(jīng)阻滯效果并不十分理想，并存在短暫Horner 綜合征和氣胸發(fā)生的風險[4]。因此，尋找一種安全有效的乳腺癌根治術麻醉鎮(zhèn)痛方法具有重要意義。超聲引導下前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SPB）是近年來研究的熱點，屬一種肌筋膜間阻滯，具有并發(fā)癥少、操作簡單靈活等優(yōu)點[5]。筆者觀察了SPB 麻醉用于乳腺癌根治術后鎮(zhèn)痛的效果，以期為麻醉鎮(zhèn)痛提供參考，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年1月至2021年12月浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院擇期行乳腺癌根治術患者100 例，其中采用全麻（對照組）和SPB 阻滯（研究組）各50 例。納入標準：（1）診斷符合2017年版《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[6]標準；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級；（3）術后病理檢查證實為乳腺癌，均為女性；（4）術前未出現(xiàn)轉移者。排除標準：（1）麻醉或手術禁忌者；（2）伴其他部位惡性腫瘤或出現(xiàn)遠處轉移者；（3）TNM分期超過Ⅱ期者；（4）心、肺、肝、腎功能嚴重異常者；（5）妊娠或哺乳期婦女。研究組年齡27～71（48.97±7.86）歲；BMI 17～28（23.27±2.09）kg/m2；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期31 例；腫瘤部位：左側23 例，右側27 例。對照組年齡32～70（49.43±8.24）歲；BMI 18～27（23.09±2.12）kg/m2；TNM 分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期32 例；腫瘤部位：左側24 例，右側26 例。兩組患者年齡、BMI、TNM分期和腫瘤部位比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準（ZJJHGFYY-2022-2-006），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前常規(guī)監(jiān)測脈博血氧飽和度、心電圖和血壓等，開放外周靜脈。對照組采用全麻，麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。3 min 后氣管插管，機械通氣，控制呼氣末二氧化碳分壓（end expiratory carbon dioxide partial pressure，PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：采用靶控輸注（target controlled infusion，TCI），瑞芬太尼TCI 血漿靶控濃度3.5～4.5 ng/ml，丙泊酚TCI 血漿靶控濃度3～4 μg/ml，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）值45～55。研究組采用全麻，麻醉誘導后在超聲引導下行術側SPB阻滯，采用深圳華聲醫(yī)療技術股份有限公司彩色超聲診斷系統(tǒng)Navi.T 開展監(jiān)測，探頭頻率7～12 MHz，于腋中線定位第5 肋骨辨別深部前鋸肌和背闊肌，以22G神經(jīng)阻滯針進入，由前上至后下，并且針尖至前鋸肌表面后給予試驗劑量2 ml，在超聲見液性暗區(qū)回抽無血、無氣后，再給予0.375%羅哌卡因20 ml 緩慢注入[7]，完成麻醉后給予5 mg 地塞米松靜脈注射，麻醉維持同對照組。手術完成待患者意識清醒、自主呼吸恢復后拔除氣管導管，接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）（舒芬太尼100 μg +鹽酸托烷司瓊5 mg 溶入0.9%氯化鈉注射液100 ml），設置參數(shù)：單次劑量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組患者術后3、24、48 h 鎮(zhèn)痛效果，采用數(shù)字疼痛評分（numerical rating scale，NRS）評價，10 分為最劇烈疼痛，0 分為無痛，4 分以下為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，7 分以上為重度疼痛；（2）觀察兩組患者術后恢復指標情況（下床活動時間、引流管拔除時間和術后住院時間）；（3）觀察兩組乳腺癌患者麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后5 min（T1）、手術30 min（T2）和術畢（T3）血流動力學指標變化，包括心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；（4）觀察兩組患者術前和術后48 h 應激反應指標變化，采集空腹靜脈血5 ml，離心8 min，收集血清，采用ELISA 法測定去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）和血管緊張素Ⅱ（angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ）水平；（5）觀察兩組患者術中瑞芬太尼用量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗，不同時點比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后3、24、48 h NRS 評分比較 研究組乳腺癌患者術后3、24、48 h NRS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后3、24、48 h NRS 評分比較（分）

2.2 兩組患者術后恢復指標比較 研究組下床活動時間、引流管拔除時間和術后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復指標比較

2.3 兩組患者不同時點血流動力學指標比較 兩組患者T0時點HR 和MAP 比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組患者T1、T2和T3時點HR 和MAP 較T0時點均降低（均P＜0.05），研究組患者T1、T2和T3時點HR和MAP 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時點血流動力學指標比較

2.4 兩組患者術前和術后48 h 應激反應指標比較兩組患者術后48 h 血清NE 和Ang-Ⅱ水平均較術前升高（均P＜0.05），研究組患者術后48 h 血清NE 和Ang-Ⅱ水平均低于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術前和術后48 h 應激反應指標比較

2.5 兩組患者術中瑞芬太尼用量比較 研究組患者術中瑞芬太尼用量為（295.32±32.51）μg，少于對照組的（364.23±47.18）μg，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.054，P＜0.05）。

3 討論

調查顯示乳腺癌發(fā)病率不斷上升，嚴重影響女性生存質量[8]。乳腺癌具體發(fā)病機制較為復雜，異質性高，隨著手術不斷提升和現(xiàn)代外科理念的發(fā)展，乳腺癌根治術在臨床上廣泛應用，由于手術切口范圍相對較大，影響術后康復與后期治療[9-10]。目前，針對乳腺癌根治術麻醉主要通過呼吸道吸入阿片類麻醉藥物和止痛藥物，但阿片類止痛藥物容易引起較多不良反應，加之麻醉方式及藥物影響機體免疫功能，從而造成術后免疫功能水平降低，影響患者預后[11-12]。因此，選擇適宜的麻醉方式對行乳腺癌根治術患者尤為關鍵。

近年來，前鋸肌阻滯是新發(fā)展起來的一種區(qū)域阻滯技術，通過在背闊肌及前鋸肌間隙內麻醉藥物，以此能夠實現(xiàn)對T2～T3肋間神經(jīng)外側皮支的一種阻滯方法[13]。人體前鋸肌在體表，在超聲引導下容易定位，可增加阻滯的準確性；充分的鎮(zhèn)痛可減輕患者應激反應程度和疼痛程度，有效促進康復進程，并且還能夠減少術后鎮(zhèn)痛藥物的應用，從而避免阿片類藥物容易引起的胃腸道反應、尿潴留和呼吸抑制等并發(fā)癥[14]。有研究顯示，超聲引導下SPB 麻醉有助于減輕應激反應程度，減輕血流動力學指標波動，減少體內疼痛物質釋放與傷害性刺激[15]。乳腺術后疼痛胸壁，而前鋸肌平面阻滯阻斷T2～T6水平肋間神經(jīng)前外側皮支的痛覺傳導，所以起到了鎮(zhèn)痛作用。本研究顯示，研究組術后3、24、48 h NRS 評分均低于對照組，說明采用SPB麻醉具有明顯鎮(zhèn)痛作用；研究組下床活動時間、引流管拔除時間和術后住院時間均短于對照組，說明采用SPB 麻醉可加快患者恢復及縮短術后住院時間；研究組患者術中瑞芬太尼用量少于對照組，說明采用SPB麻醉可降低術中鎮(zhèn)痛藥物用量。機體處于應激狀態(tài)時，則會導致內環(huán)境失衡，且麻醉后會出現(xiàn)交感神經(jīng)功能下降，容易刺激交感神經(jīng)末梢分泌更多NE，并可引起血管緊張素-腎素-醛固酮興奮，以此會導致Ang-Ⅱ的釋放增加[16-17]。本研究顯示，研究組乳腺癌患者術后48 h 血清NE 和Ang-Ⅱ水平低于對照組，說明采用SPB 麻醉對應激反應影響小。

綜上所述，SPB 麻醉對乳腺癌根治術后鎮(zhèn)痛效果明顯，可加快患者恢復，且對血流動力學和應激反應指標影響小。