劉海軍 張超 徐偉軍 康靖東 高洪波

復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)痛是一種不僅膝關(guān)節(jié)本身具有病變致使疼痛，而且合并腰源性膝關(guān)節(jié)炎的復(fù)雜疼痛綜合征[1]。首次發(fā)病常見于半彎腰持重時，或扭腰中膝關(guān)節(jié)負(fù)重較大時產(chǎn)生，發(fā)病群體主要以中老年人群為主[2-3]。目前主要的治療方法有無創(chuàng)保守治療（功能鍛煉、全身用藥、物理治療、推拿牽引、中藥針灸等）、微創(chuàng)介入治療、手術(shù)治療等，尚無根治方法，多數(shù)患者采用非手術(shù)治療，嚴(yán)重者采取手術(shù)治療。無創(chuàng)保守治療易復(fù)發(fā)，而手術(shù)治療費(fèi)用高、并發(fā)癥多，微創(chuàng)介入治療找不到靶點(diǎn)或病情復(fù)雜難以著手。多項(xiàng)研究報道，四區(qū)域椎間孔區(qū)域注射藥物具有消除炎癥和水腫，緩解癥狀，解除腰椎、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，減輕疼痛，減輕畸形，延緩病情進(jìn)展及有利于受損關(guān)節(jié)的修復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[3-7]。有研究報道，功能鍛煉、口服藥物、局部外用藥物、痛點(diǎn)注射和醫(yī)用臭氧聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療的五聯(lián)法具有消炎鎮(zhèn)痛、潤滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、改善內(nèi)外環(huán)境的作用[8]。筆者采用四區(qū)域腰椎間孔注射聯(lián)合五聯(lián)法治療復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)痛療效顯著，不良反應(yīng)較小，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年1月至2021年7月北京核工業(yè)醫(yī)院四〇一院區(qū)確診為復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)痛采用四區(qū)域腰椎間孔注射聯(lián)合五聯(lián)法治療的80 例患者（A 組）和僅采用五聯(lián)法治療的80 例患者（B 組）臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考韋以宗主編的《中國整脊學(xué)》中腰源性膝骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及合并膝關(guān)節(jié)本身的病變，診斷符合復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)痛[9]：（1）膝關(guān)節(jié)慢性疼痛，負(fù)重活動后加重，休息后減輕，伴膝部活動受限，膝關(guān)節(jié)松動感、緊束感或缺失樣感，有局部壓痛；（2）有明顯腰腿痛病史，或伴膝關(guān)節(jié)扭傷病史，常規(guī)治療效果不佳者；或無明顯腰腿痛病史，腰骶部肌肉緊張，腰曲改變，腰部活動受限；（3）X 線檢查示膝關(guān)節(jié)退行改變，關(guān)節(jié)間隙狹窄或不等、關(guān)節(jié)增生、軟骨下囊性改變；X 線檢查示腰腿退行性變，或合并腰椎生理彎曲改變，或向患膝側(cè)側(cè)彎。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)痛；（2）對研究中所用治療方法耐受者；（3）近3個月內(nèi)未進(jìn)行過腰部手術(shù)者；（4）單側(cè)；（5）非妊娠患者，膝關(guān)節(jié)慢性疼痛病程超過1 個月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的椎管狹窄、馬尾綜合征、脊柱退行性變，伴Ⅱ度或Ⅱ度以上椎體滑脫，椎間盤突出伴鈣化、突出物大壓迫硬脊膜囊＞50%者或脫出型或游離型腰椎間盤突出癥；（2）合并有腰椎結(jié)核、腫瘤以及感染等；（3）膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄；（4）臨床資料不完善；（5）強(qiáng)直性脊柱炎、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、梨狀肌綜合征；（6）精神心理原因?qū)е碌奶弁?；?）臭氧及藥物過敏史者，甲亢、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；（8）動脈狹窄、閉塞性或靜脈血栓形成所致膝關(guān)節(jié)疼痛。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)北京核工業(yè)醫(yī)院四〇一院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 A 組采用四區(qū)域腰椎間孔注射聯(lián)合五聯(lián)法治療，B 組僅采用五聯(lián)法治療。（1）四區(qū)域腰椎間孔注射：在腰1～骶1 椎棘突劃一條連線，在棘突間隙做好標(biāo)記點(diǎn)。四區(qū)域椎間孔注射包括患側(cè)腰2～3、腰3～4、腰4～5、腰5～骶1 共4 個區(qū)域，每一個椎間孔區(qū)域注射消炎鎮(zhèn)痛液（由0.9%氯化鈉注射液配置而成，含曲安奈德注射液5 mg，0.25%利多卡因注射液10 ml）和30 μg/ml 臭氧10 ml。自下而上四區(qū)域均注射完畢后拔針，敷料貼敷，治療處保持干燥24 h，7 d 治療1 次，21 d 為1 個療程。（2）五聯(lián)法治療：①功能鍛煉：膝部疼痛緩解時，指導(dǎo)患者在床上主動屈伸髖、膝關(guān)節(jié)，行股四頭肌舒縮及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動，以增強(qiáng)肌肉力量，5 次/d，15 min/次；以運(yùn)動中、運(yùn)動后不痛為宜。②口服藥物：口服硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊（山西康寶生物制品股份有限公司，規(guī)格：0.25 g/粒），2 粒/次，3 次/d，連續(xù)用藥3 周。③局部外用藥物：外用雙氯芬酸二乙胺凝膠（黃石衛(wèi)生材料藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 g∶0.2 g），根據(jù)疼痛處大小適量涂布，并輕輕揉擦，4 次/d，當(dāng)天總量不超過15 g，無明確不良反應(yīng)連續(xù)用藥3周。④痛點(diǎn)注射和醫(yī)用臭氧聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療：在患者膝關(guān)節(jié)周圍找疼痛治療靶點(diǎn)，注入30 μg/ml 的醫(yī)用臭氧（中國山東淄博前沿醫(yī)療器械有限公司）10 ml。注射完畢后，讓患者保持關(guān)節(jié)放松，休息10 min 后注入透明質(zhì)酸鈉凝膠（上海建華精細(xì)生物制品有限公司）2 ml。注射完畢后輕微活動關(guān)節(jié)，幫患者屈伸膝關(guān)節(jié)10 次以上，使藥液充分分布軟骨和滑膜表面。7 d治療1次，21 d為一個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者治療前與治療1、3 個月后疼痛情況，采用視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS）及數(shù)字疼痛評分（numerical rating scale，NRS）。VAS 評分：無明顯腰腿痛為0 分；有輕微腰腿痛，可忍受為1～3 分；腰腿痛影響睡眠，可以忍受為4～6 分；進(jìn)行性加重的腰腿痛，無法忍受，影響食欲和睡眠為7～10 分[10-12]。NRS 評分根據(jù)患者疼痛感受，應(yīng)用0～10 NRS 問卷，滿分共10 分，評分越高疼痛程度越重[12]。（2）比較兩組患者治療前與治療1、3 個月后Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）量表對患者腿痛進(jìn)行評估。ODI 量表共有10 個條目，包括疼痛（疼痛程度、疼痛對睡眠的影響）、單項(xiàng)功能（提物、坐、站立、行走）和個人綜合功能（日?；顒幽芰?、性生活、社會活動和郊游）領(lǐng)域的評估。每個條目計分為0～5 分（0、1、2、3、4、5）[12]，滿分50 分，總分=（所得分?jǐn)?shù)/5×回答問題數(shù)），計算后總分100 分?？偡衷礁弑硎竟δ苷系K程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前與治療1、3 個月后疼痛情況比較 與治療前比較，兩組患者治療1、3 個月后VAS 評分及NRS 評分均逐漸降低，且A 組均低于B 組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前與治療1、3 個月后疼痛情況比較（分）

2.2 兩組患者治療前與治療1、3 個月后ODI 得分比較 與治療前比較，兩組患者治療1、3 個月后ODI得分均逐漸降低，且A 組均低于B 組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前與治療1、3 個月后ODI 得分比較（分）

3 討論

腰2～4 神經(jīng)受刺激或壓迫會使股神經(jīng)支配的股四頭肌肌力下降，影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加重關(guān)節(jié)的退變和脊柱退行性變的進(jìn)展，會使脊柱形態(tài)發(fā)生相應(yīng)改變，腰椎前凸消失，下肢力線改變，導(dǎo)致代償性骨盆后傾、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，其支配的區(qū)域產(chǎn)生感覺異常，并引起病理改變，從而出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀[3]。復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)痛的根本病因在腰，但膝關(guān)節(jié)也有病變存在。通過腰部、膝部的針對性治療可迅速緩解腰痛、膝痛，尋找病灶是治療關(guān)鍵。

膝關(guān)節(jié)周圍主要神經(jīng)為股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)及其分支，大部分均為腰2～3、腰3～4、腰4～5、腰5～骶1 椎間孔區(qū)域發(fā)出神經(jīng)支配[13-15]，也是病變的中心圈區(qū)。選擇這4 個區(qū)域椎間孔注射，藥物、臭氧可以向腰椎旁、腰大肌間溝，甚至椎間孔內(nèi)、椎管內(nèi)硬膜外等周圍彌散，椎間孔周軟組織和神經(jīng)根粘連得以松解，無菌性炎癥、神經(jīng)刺激、肌肉痙攣得以消除，肌肉力學(xué)平衡得以調(diào)整，繼發(fā)性的膝關(guān)節(jié)損害得到修復(fù)，緩解患者的疼痛和提高行動能力。臭氧和類固醇激素效果明顯，能阻止淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞向炎癥部位遷移；抑制炎癥介質(zhì)的釋放反應(yīng)；它可以降低毛細(xì)血管通透性，使充血減輕；穩(wěn)定溶酶體膜，使吞噬細(xì)胞功能受到抑制；阻止補(bǔ)體所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，利多卡因注射液直接浸潤局部的神經(jīng)和神經(jīng)根使疼痛迅速減輕[16]，緩解神經(jīng)根支配區(qū)域的肌肉痙攣。并且所使用的較大劑量液體注入椎間孔，可剝離椎間孔附近的粘連組織及神經(jīng)根，達(dá)到類似液體壓力的分離作用，以減輕神經(jīng)根受壓迫而止痛，周圍彌散不僅可以阻滯同節(jié)段神經(jīng)根發(fā)出的脊神經(jīng)前支、后支、返支（脊膜支），還可以阻滯交感支、椎體前部交感神經(jīng)鏈、灰交通支。阻滯部分交感神經(jīng)節(jié)，抑制交感神經(jīng)功能，使下肢動脈血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，溫度升高，帶走局部炎性物質(zhì)，減輕疼痛，促進(jìn)炎癥消退。

五聯(lián)法在以下5 個方面發(fā)揮作用：通過適當(dāng)功能鍛煉，使關(guān)節(jié)軟骨在應(yīng)力刺激下得到營養(yǎng)，增強(qiáng)股四頭肌肌力，防止和延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)和緩解肌肉痙攣[17]。硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊，可以刺激軟骨細(xì)胞合成生理性的聚氨基葡萄糖和蛋白聚糖，刺激滑膜細(xì)胞合成透明質(zhì)酸；還可抑制損傷軟骨的酶，防止損傷組織的超氧化物自由基生成。雙氯芬酸二乙胺凝膠具有抗炎、止痛和解熱功能，抑制前列腺素的合成，局部應(yīng)用后其有效成分可以穿透皮膚達(dá)到炎癥區(qū)域，內(nèi)滲而達(dá)到活血化瘀、消腫止痛，緩減急慢性炎癥反應(yīng)。注射療法藥物直接到達(dá)病灶，消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛[8，18]。醫(yī)用臭氧在減少組織充血、促進(jìn)水腫消散、降低局部溫度和增加關(guān)節(jié)運(yùn)動方面療效顯著，它能抑制前列腺素、緩解肽和致痛復(fù)合物的合成與釋放[19]，促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成，抑制其分解，從而達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，延緩關(guān)節(jié)退行速度。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，兩組患者治療1、3 個月后VAS 評分、NRS 評分和ODI 得分均逐漸降低，且A 組均低于B 組（均P＜0.05），說明四區(qū)域腰椎間孔注射聯(lián)合五聯(lián)法治療療效優(yōu)于五聯(lián)法。

綜上所述，四區(qū)域腰椎間孔注射結(jié)合五聯(lián)法治療內(nèi)外上下共治，藥物達(dá)到病變局部和周圍，鎮(zhèn)痛療效顯著提高，功能明顯改善，不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。