梁秀生,李 泉,蘇適夷,李 恒

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院麻醉科,廣東 清遠(yuǎn)511518)

剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后疼痛明顯,產(chǎn)婦在術(shù)后常難以耐受。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛使產(chǎn)婦無(wú)法早期下床活動(dòng),進(jìn)而引發(fā)腹腔粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。切口疼痛使產(chǎn)婦不敢深呼吸或用力咳嗽,可能對(duì)產(chǎn)婦肺功能產(chǎn)生影響[2]。因此,有效、合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能改善產(chǎn)婦術(shù)后體驗(yàn),同時(shí)能促進(jìn)產(chǎn)婦早期康復(fù)[3]。目前,臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施,例如靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛等,已被證實(shí)具有良好的鎮(zhèn)痛效果[4-5]。靜脈鎮(zhèn)痛常需使用阿片類藥物,但伴有頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng),同時(shí)可能影響哺乳安全性。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切,但卻影響下肢運(yùn)動(dòng)功能,不利于產(chǎn)婦康復(fù)。腰方肌阻滯指將局麻藥注射于腰方肌附近,經(jīng)胸腰筋膜擴(kuò)散后阻滯脊神經(jīng)后支外側(cè)支、交感神經(jīng)及椎旁神經(jīng),進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[6]。切口局部浸潤(rùn)操作步驟簡(jiǎn)單、操作時(shí)間短,產(chǎn)婦更易接受。目前也有研究證實(shí)切口局部浸潤(rùn)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果良好[7]。本研究旨在評(píng)價(jià)腰方肌阻滯與切口局部浸潤(rùn)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,以期為剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛策略的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月擬行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦共計(jì)120例。納入標(biāo)準(zhǔn):①21～35歲;②初產(chǎn)婦;③單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并妊高癥、妊娠期糖尿病等妊娠期相關(guān)合并癥;②合并嚴(yán)重心肺功能障礙或肝腎功能異常;③凝血功能異常、局麻藥過(guò)敏等神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌證;④患帶狀皰疹、三叉神經(jīng)痛等疼痛劇烈的疾病。使用Excel軟件(Microsoft,version 16.5)繪制隨機(jī)數(shù)字,總數(shù)120,比例1∶1∶1。產(chǎn)婦按納入標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)逐個(gè)納入腰方肌阻滯組(Quadratus lumborum block group,Q組)、切口局部浸潤(rùn)組(Wound infiltration group,W組)和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛組(patient-controlled 1intravenous 1analgesia,P組),每組各40例。本試驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h,于術(shù)前2 h口服清水200～300 ml后禁飲。入室后先開(kāi)放上肢靜脈通路,靜脈滴注乳酸鈉林格氏液500 ml。常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度。以L2-3間隙為穿刺點(diǎn),蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因2 mL,隨后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管,長(zhǎng)度約3 cm,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射2%利多卡因3 ml。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位后左傾15°～20°預(yù)防仰臥位低血壓綜合征。5 min后確認(rèn)麻醉效果,維持麻醉平面在T6-8之間。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

Q組產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)結(jié)束后腰方肌阻滯(后路)。產(chǎn)婦取平臥位,略墊高阻滯側(cè)腰部,常規(guī)皮膚消毒后將超聲探頭(6-12 MHz)置于髂嵴與肋緣腋中線附近。此時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)斜肌清晰顯影,緩慢向頭側(cè)傾斜探頭即可見(jiàn)腰方肌顯影。采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)▽⑸窠?jīng)刺激針在Petit三角進(jìn)針,針尖直達(dá)腰方肌前外側(cè)緣,即與腹橫筋膜交界處。穿刺針到達(dá)腰方肌表面后先注射2 ml生理鹽水確認(rèn)針尖位置,回抽無(wú)血、無(wú)氣、無(wú)液體后注射0.25%羅哌卡因20 ml。W組產(chǎn)婦于關(guān)腹前由手術(shù)主刀醫(yī)生對(duì)腹部切口逐層注射0.25%羅哌卡因40 ml進(jìn)行鎮(zhèn)痛。P組為患者感覺(jué)疼痛時(shí)按壓PCA泵中的啟動(dòng)鍵向體內(nèi)靜脈注射設(shè)定劑量的藥物,藥物范圍由醫(yī)生預(yù)先設(shè)定。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

于返回病房即刻、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h使用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(Numerical rating scale,NRS)評(píng)估產(chǎn)婦靜止?fàn)顟B(tài)下疼痛情況。使用BCS舒適評(píng)分(Bruggrmann comfort scale,BCS)評(píng)估產(chǎn)婦上述時(shí)點(diǎn)活動(dòng)狀態(tài)下疼痛情況。使用改良Bromage評(píng)分評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能。記錄兩組產(chǎn)婦首次下床時(shí)間、首次行走時(shí)間,及不良反應(yīng)發(fā)生情況。NRS評(píng)分方式如下:疼痛程度用0～10分表示,0分表示無(wú)痛, 10分表示無(wú)法忍受的劇痛。BCS評(píng)分方法如下:0分,持續(xù)疼痛;1分,安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸、咳嗽時(shí)較疼痛;2分,平臥安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3分,深呼吸時(shí)無(wú)痛;4分,咳嗽時(shí)無(wú)痛。改良Bromage評(píng)分如下:0級(jí),無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯;1級(jí),不能抬腿;2級(jí),不能彎曲膝部;3級(jí),不能彎曲踝關(guān)節(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共觀察產(chǎn)婦120例。Q組有1名產(chǎn)婦因腰硬聯(lián)合麻醉效果欠佳,產(chǎn)婦無(wú)法耐受臨時(shí)改為全身麻醉,退出本研究;W組產(chǎn)婦有1名產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后不愿再實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛,強(qiáng)烈要求退出研究。最終共納入118名產(chǎn)婦,Q組、W組各39名,P組40名。Q組平均年齡26.7歲;W組平均年齡25.9歲;P組平均年齡26.2歲。各組產(chǎn)婦年齡、孕周數(shù)等一般情況的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 一般資料的比較

2.2 疼痛程度

在靜止?fàn)顟B(tài)下,3組患者NRS評(píng)分多時(shí)間點(diǎn)間的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析,時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),3組患者NRS評(píng)分均于術(shù)后逐漸升高,且W組患者術(shù)后12 h的NRS評(píng)分均高于Q、P組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在活動(dòng)狀態(tài)下,3組患者BCS舒適評(píng)分多時(shí)間點(diǎn)間的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析,時(shí)間點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),時(shí)間×組間交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);多重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 NRS評(píng)分和BCS舒適評(píng)分的比較

2.3 運(yùn)動(dòng)功能

3組患者Bromage評(píng)分在不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)及組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),3組患者Bromage評(píng)分均于術(shù)后逐漸下降,且Q組患者術(shù)后4 h、術(shù)后12 h的Bromage評(píng)分均高于W、P組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 Bromage評(píng)分的比較

2.4 不良反應(yīng)與活動(dòng)時(shí)間

Q組產(chǎn)婦首次下床時(shí)間、首次行走時(shí)間較P和W組高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。W組產(chǎn)婦與P組在各時(shí)間上無(wú)差異。3組產(chǎn)婦均未見(jiàn)局麻藥中毒、局部血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥,見(jiàn)表4。

表4 不良反應(yīng)與活動(dòng)時(shí)間的比較

3 討論

腰方肌阻滯時(shí)局麻藥可擴(kuò)散至椎旁間隙,從而發(fā)揮椎旁神經(jīng)阻滯效果[8]。另外,腰方肌阻滯時(shí)局麻藥擴(kuò)散還能阻止脊神經(jīng)后外側(cè)支以及交感神經(jīng)[9]。Irwin等[10]研究顯示,腰方肌阻滯能用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,并且能發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。切口局部浸潤(rùn)將局麻藥逐層注射在切口周圍,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示,腰方肌阻滯和切口局部浸潤(rùn)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,二者能夠提供相似的鎮(zhèn)痛效果,但切口局部浸潤(rùn)的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短,主要表現(xiàn)在切口局部浸潤(rùn)組術(shù)后12 h NRS評(píng)分高于腰方肌阻滯組患者。產(chǎn)婦術(shù)后可能因口渴而導(dǎo)致咳嗽,因此本研究使用BCS舒適評(píng)分評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)咳嗽或深呼吸時(shí)的疼痛程度。結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)BCS舒適評(píng)分并無(wú)明顯差異,該結(jié)果提示腰方肌阻滯和切口局部浸潤(rùn)在咳嗽或深呼吸時(shí)鎮(zhèn)痛效果類似。盡管部分研究認(rèn)為腰方肌阻滯能夠發(fā)揮抑制內(nèi)臟疼痛的效果,進(jìn)而發(fā)揮比局部浸潤(rùn)更良好的鎮(zhèn)痛效果[11]。然而,Ueshima等[12]對(duì)腰方肌阻滯藥物擴(kuò)散情況進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),腰方肌阻滯并無(wú)抑制內(nèi)臟疼痛的作用。

腰方肌阻滯對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響一直存在爭(zhēng)議。Krohg等[13]研究顯示,腰方肌阻滯能夠?yàn)槠蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,而且對(duì)產(chǎn)婦下肢活動(dòng)功能并無(wú)影響。然而,另有研究顯示,盡管腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果良好,但因腰方肌阻滯會(huì)抑制股四頭肌肌力,這將直接延長(zhǎng)患者下床活動(dòng)時(shí)間,不利于患者早期康復(fù)[14]。在本研究中,腰方肌阻滯組產(chǎn)婦首次下床時(shí)間和首次行走時(shí)間均明顯長(zhǎng)于切口局部浸潤(rùn)組,提示腰方肌阻滯對(duì)下肢活動(dòng)功能有一定影響,但切口局部浸潤(rùn)則不會(huì)影響患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。

在不良反應(yīng)方面,兩組產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率無(wú)明顯差異,兩組分別有12名、10名產(chǎn)婦發(fā)生尿潴留,可能與腰硬聯(lián)合麻醉有關(guān)。另外,所有患者均未發(fā)生局麻藥中毒、局部血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。腰方肌位于腹后壁脊柱兩側(cè),位置較深且不易通過(guò)解剖定位,因此腰方肌阻滯只能在超聲引導(dǎo)下完成,這在一定程度上限制了腰方肌阻滯在臨床中的應(yīng)用[15]。盡管切口局部浸潤(rùn)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,但需要由外科醫(yī)生完成,故需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)才能保證切口局部浸潤(rùn)的有效性和安全性。另外,切口局部浸潤(rùn)在關(guān)腹前操作,而腰方肌阻滯需要在手術(shù)結(jié)束后再由麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下完成,這將明顯延長(zhǎng)產(chǎn)婦手術(shù)室停留時(shí)間。

本試驗(yàn)仍存在以下局限性。①本研究以35歲以下的產(chǎn)婦作為納入對(duì)象,故本研究所得結(jié)論并不適用于高齡產(chǎn)婦。②受臨床條件所限,本研究樣本量相對(duì)較小,故所得結(jié)論仍需更多大樣本量臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

綜上所述,腰方肌阻滯與切口局部浸潤(rùn)均能為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),但對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后下肢活動(dòng)功能有一定影響。