方明星，林志雄，陳建崇，黃家欣

莆田九十五醫(yī)院燒傷整形外科，福建 莆田 351100

人體手指的背側(cè)皮膚相對較薄，在發(fā)生熱壓傷時，通常會達到Ⅲ度燒傷，出現(xiàn)肌腱及骨質(zhì)外露，若未能及時得到有效治療，不僅會增加肌腱變性壞死等不良情況的發(fā)生風險，還會導(dǎo)致其手功能發(fā)生不可逆的損傷，甚至截指，嚴重影響其日常工作和生活。腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)是目前醫(yī)學（基層醫(yī)院）上用于治療手熱壓傷深部組織外露的主要術(shù)式之一，但該治療方式需進行多次皮瓣修復(fù)術(shù)，治療時間相對較長，預(yù)后不夠理想［1］。近年來，隨著手術(shù)血管解剖研究的不斷深入，指固有動脈與掌背動脈是不同的兩套血流供應(yīng)，在實際的手術(shù)過程中不會影響的血流供應(yīng)皮瓣，且在皮瓣移植后無需進行二次手術(shù)，治療效果較為理想［2?3］。因此，臨床醫(yī)學認為，將指固有動脈穿支皮瓣與掌背動脈穿支皮瓣聯(lián)合應(yīng)用到手指背側(cè)熱壓傷創(chuàng)面的治療過程中，或能有效提高整體的治療效率，改善預(yù)后。為進一步探討指背側(cè)熱壓傷創(chuàng)面患者采用指固有動脈穿支皮瓣＋掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)治療的臨床效果，本文選取了30例患者進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2021年11月期間莆田九十五醫(yī)院燒傷整形外科收治的30例手指背側(cè)熱壓傷創(chuàng)面患者進行回顧性分析。根據(jù)不同的治療方法進行分組，采用腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療的患者納入對照組（n=15），采用指固有動脈穿支皮瓣＋掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)治療的患者納入觀察組（n=15）。對照組男性患者和女性患者的例數(shù)分別為10例、5例；年齡28～63歲，平均（48.52±10.73）歲。觀察組男性患者和女性患者的例數(shù)分別為9例、6例；年齡29～62歲，平均（48.57±10.76）歲。兩組的基線資料經(jīng)統(tǒng)計學軟件分析后發(fā)現(xiàn)均無顯著差異（P>0.05），可在本次研究中進行比較。所有研究對象在手指背側(cè)熱壓傷后均出現(xiàn)肌腱骨質(zhì)外露創(chuàng)面，且均具有手術(shù)指征，已排除凝血功能障礙或嚴重精神疾病者。本研究在開展前已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 方法

兩組均在受傷的2 h內(nèi)采取手術(shù)治療（不一定都是急診2 h內(nèi)手術(shù)），指導(dǎo)其取仰臥位，把患肢外展，采用臂叢神經(jīng)阻滯進行麻醉，麻醉起效后，給予氣壓氣血帶，隨后進行常規(guī)的消毒、鋪巾，認真按解剖層次切痂指背的熱壓傷創(chuàng)面（圖1），將壞死組織去除后，仔細修剪其傷口皮緣，Ⅲ度創(chuàng)面切痂后出現(xiàn)深部組織外露，需要皮瓣覆蓋修復(fù)。

對照組采用腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療，手術(shù)步驟如下：根據(jù)患者切痂后裸露創(chuàng)面大小，選擇腹部合適的部位設(shè)計皮瓣。沿著皮瓣的位置和形狀設(shè)計手術(shù)切口，按照皮膚表層到深筋膜層的順序逐一切開，從皮瓣的遠端及兩側(cè)切開，保留蒂部，根據(jù)患指的情況認真修剪皮下脂肪和真皮下的血管網(wǎng)層，把皮瓣蒂部縫成管狀，隨后把其覆蓋在手術(shù)末節(jié)的軟組織缺損面，將手部創(chuàng)面靠近腹部皮瓣，直接縫合皮瓣與手部創(chuàng)面，保持合適的體位并妥善固定。腹部供瓣區(qū)拉攏縫合。術(shù)后采用無菌敷料進行包扎，密切關(guān)注皮瓣的血運情況，每隔2 d需更換1次敷料，3周后進行斷蒂手術(shù)，術(shù)后皮瓣臃腫，需再次手術(shù)修薄。

觀察組采用指固有動脈穿支皮瓣＋掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)治療，手術(shù)步驟如下：手術(shù)刀切除指背Ⅲ度壞死組織，出現(xiàn)肌腱或骨質(zhì)裸露，若患指存在肌腱斷裂情況，則需先使用十字交叉縫合法修復(fù)斷裂處。首先設(shè)計近節(jié)指固有動脈指背穿支皮瓣向遠端轉(zhuǎn)移覆蓋熱壓傷創(chuàng)面（圖2）；近節(jié)指背裸露創(chuàng)面設(shè)計掌背穿支皮瓣接力修復(fù)（圖3），以第2～5指的指蹼皮膚游離緣中點沿著兩側(cè)掌骨中線向手指近端的直線作為皮瓣的軸線，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點是掌背動脈遠端穿支的發(fā)出部位。切開皮瓣的尺側(cè)和橈側(cè)緣，隨后進行解剖，尋找并切斷掌背的神經(jīng)組織。在深筋膜下沿著尺側(cè)把皮瓣解剖，把掌背動脈完成顯露出來后，將皮瓣向著尺側(cè)的方向掀起，掌背動脈穿支顯露出來后，切開皮瓣尺側(cè)緣，同時解剖游離筋膜下的向橈側(cè)，待掌背皮瓣形成后，保留肌腱，把皮瓣和血管蒂完全游離后，放松止血帶，觀察皮瓣顏色。在手術(shù)過程中，無需尋找掌背動脈穿支，直接沿著蒂部旋轉(zhuǎn)點將熱壓傷創(chuàng)面切開，待皮瓣掌神經(jīng)和熱壓傷創(chuàng)面神經(jīng)完全吻合后，縫合皮瓣和手指創(chuàng)面即可（圖4）。術(shù)后給予常規(guī)的抗感染、抗血管痙攣、活血止痛等治療，密切關(guān)注皮瓣的血運情況，術(shù)后2周即可拆線并指導(dǎo)患者進行適當?shù)氖止δ芸祻?fù)訓練。

圖3 設(shè)計掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)供區(qū)Fig.3 Design of dorsal metacarpal artery perforator flap for relay repair of donor site

圖4 接力皮瓣一次性修復(fù)創(chuàng)面術(shù)后Fig.4 After one-time repair of wound with relay flap

對兩組進行為期6個月的隨訪，觀察手功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標和評價標準

對比兩組的手功能優(yōu)良率，采用TAM系統(tǒng)作為評估工具，總活動度的公式為總關(guān)節(jié)屈曲度的和?各個關(guān)節(jié)伸直受限的和，若總活動度在正常的活動范圍內(nèi)，則為優(yōu)；若總活動度超過健側(cè)的75%，則為良；若總活動度超過健側(cè)的50%，則為可；若總活動度低于健側(cè)的50%，則為差。手功能優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

對比兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，感染、瘢痕、手關(guān)節(jié)僵硬等均是較為常見的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用百分率（%）表示，手功能優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率均采用χ2進行檢驗，若P<0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手功能優(yōu)良率

觀察組的手功能優(yōu)良率較對照組高（P<0.05），見表1。

表1 對比兩組的手功能優(yōu)良率［n（%）］Tab.1 Comparison of the excellent and good rate of hand function between two groups ［n（%）］

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P<0.05），見表2。

表2 對比兩組的并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］Tab.2 Comparison of the incidence of complications between two groups ［n（%）］

3 討論

手指背側(cè)熱壓傷是臨床上較為常見的一種皮膚損傷，多由于不慎將手卷入熱機器造成壓榨傷和熱力直接接觸燒傷的雙重損傷。通常情況下，手指背側(cè)熱壓傷的組織損傷較為嚴重，除了基礎(chǔ)的皮膚損傷以外，還有可能引發(fā)嚴重的功能障礙，甚至截肢。因此，盡早判斷傷情、及時清創(chuàng)和修復(fù)創(chuàng)面，對于手指背側(cè)熱壓傷患者而言具有重要意義。

該手術(shù)方式相較傳統(tǒng)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手熱壓傷創(chuàng)面有著諸多優(yōu)點：（1）手術(shù)一期閉合創(chuàng)面，縮短住院病程，較少醫(yī)療費用；（2）術(shù)后可早期進行手功能康復(fù)鍛煉，減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌肉廢用性萎縮；（3）使用該手術(shù)方案術(shù)后呈線性瘢痕，減少片狀瘢痕，減輕肌腱粘連，有助手功能康復(fù)；（4）無需取皮，減少供皮區(qū)的瘢痕、感染等并發(fā)癥；（5）正常人體指背與掌背處皮膚軟組織的色澤、質(zhì)地、厚度、皮膚松緊度等較為相仿，創(chuàng)面后愈合外形美觀；（6）皮瓣移植后無需二期手術(shù)斷蒂、皮瓣修薄等手術(shù)，減少手術(shù)次數(shù)、減少手術(shù)費用；（7）無需肢體與軀干固定三周，患者耐受好。

腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)是臨床修復(fù)手部創(chuàng)面有效術(shù)式之一，在實際的治療過程中，部分患者在術(shù)后出現(xiàn)了片狀的瘢痕增生，在一定程度上降低手功能的外觀，且該手術(shù)需二次手術(shù)斷蒂，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險相對較大，容易影響手功能的恢復(fù)［4?5］。近年來，隨著皮瓣外科的快速發(fā)展，指固有動脈穿支皮瓣、掌背動脈穿支皮瓣逐漸被應(yīng)用到手部創(chuàng)面的修復(fù)過程中，且大多取得了較為理想的治療效果，但臨床關(guān)于二者聯(lián)合使用的研究較少。本文的研究結(jié)果顯示，采用指固有動脈穿支皮瓣＋掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)治療的手功能優(yōu)良率高于腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低于腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)，說明指固有動脈穿支皮瓣＋掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)治療能有效推動手指背側(cè)熱壓傷患者手功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因為，指固有動脈穿支皮瓣＋掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)治療的皮瓣切取較為簡單，且指背和掌背的皮膚軟組織較為相似，血供可靠、皮瓣存活率較高，不僅能有效縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率，還能減少其他部位的創(chuàng)傷，降低瘢痕等并發(fā)癥的發(fā)生風險［6］。不僅如此，該治療方案在接力皮瓣供區(qū)創(chuàng)面能直接縫合，無需植皮，能有效避免手指背側(cè)的供區(qū)植皮，在降低供區(qū)損傷的同時，也能讓患指盡早進行功能康復(fù)訓練，進而推動手功能的恢復(fù)［7］。此外，該治療方式在皮瓣移植后無需二期手術(shù)斷蒂、皮瓣修薄等手術(shù)，既能減少手術(shù)次數(shù)和手術(shù)費用，又能加快手指背側(cè)創(chuàng)面的愈合，縮短手功能的康復(fù)進程［8］。

綜上所述，指固有動脈穿支皮瓣＋掌背動脈穿支皮瓣接力修復(fù)治療在推動手指背側(cè)熱壓傷創(chuàng)面患者手功能的恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上均有顯著作用，臨床可大力推廣。