張本躍，鄭振華

三明市第一醫(yī)院肝膽外科，福建 三明 365000

腹壁切口疝是腹部各種手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為2.0%～11.0%［1］。切口疝發(fā)生率高的原因是大多數(shù)患者行開腹手術(shù)后腹壁處肌腱膜層愈合不良引發(fā)的［2］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床在治療切口疝時(shí)也實(shí)現(xiàn)了開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、雜交手術(shù)等多種手段的進(jìn)步。腹腔鏡手術(shù)可以有效避免開放手術(shù)的弊端，如創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等；但是腹腔鏡手術(shù)的局限性也很大，腹腔鏡手術(shù)在分離腹腔粘連時(shí)易造成術(shù)中腸管損傷，腹腔內(nèi)感染等不良后果?，F(xiàn)階段，越來越多的學(xué)者提出雜交手術(shù)的概念，即腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)相結(jié)合的手術(shù)形式；此術(shù)式結(jié)合了開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了的弊端，在臨床得到了廣泛使用［3?4］?；谝陨侠碚摚狙芯炕仡櫺苑治?0例腹壁切口疝患者臨床資料，總結(jié)歸納了雜交手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)治療腹壁切口疝的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析三明市第一醫(yī)院2018年1月—2021年12月收治的90例腹壁切口疝患者臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腹壁切口疝診療指南（2014版）》中腹壁切口疝診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：切口感染嚴(yán)重且未愈合者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)病變者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者知情同意且自愿參與。所有患者按照手術(shù)形式分為雜交組、腹腔鏡組和開放組，每組各30例。雜交組男13例，女17例；平均年齡（50.42±2.51）歲；前次手術(shù)類型：結(jié)直腸術(shù)后6例，剖腹探查術(shù)后8例，嵌頓疝術(shù)后5例，腸梗阻術(shù)后6例，婦科手術(shù)后5例。腹腔鏡組男16例，女14例；平均年齡（50.54±2.04）歲；前次手術(shù)類型：結(jié)直腸術(shù)后7例，剖腹探查術(shù)后5例，嵌頓疝術(shù)后6例，腸梗阻術(shù)后7例，婦科手術(shù)后5例。開放組男15例，女15例；平均年齡（50.95±1.87）歲；前次手術(shù)類型：結(jié)直腸術(shù)后8例，剖腹探查術(shù)后9例，嵌頓疝術(shù)后5例，腸梗阻術(shù)后5例，婦科手術(shù)后6例。三組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比（P>0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 開放手術(shù)

全麻，患者取仰臥位，主刀醫(yī)師沿原手術(shù)切口呈梭形切開，沿梭形傷口依次切開皮膚和皮下組織，使手術(shù)視野充分暴露后找到疝環(huán)，查找、剪開多余的疝囊組織，根據(jù)疝環(huán)的大小剪裁切口疝補(bǔ)片覆蓋住疝環(huán)缺損部位邊緣5～6 cm以上并進(jìn)行修補(bǔ)，固定補(bǔ)片，皮下常規(guī)放置引流管，縫合傷口。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)

全麻，患者取仰臥位，主刀醫(yī)師在腹壁上氣腹針行穿刺，建立人工氣腹，控制壓力為12 mmHg左右，將氣腹針撤出，穿刺1個(gè)1 cm Trocar為觀察孔，置入1 cm腹腔鏡，穿刺1個(gè)0.5 cm Trocar和1個(gè)1 cm Trocar作為操作孔，用超聲刀游離回納疝內(nèi)容物。預(yù)先在補(bǔ)片周圍均勻的縫懸吊固定縫線，然后將補(bǔ)片送入腹腔，用疝針向腹腔方向?qū)㈩A(yù)設(shè)的懸吊固定縫線拉至皮膚外側(cè)，拉緊所有預(yù)設(shè)縫線，最后用疝釘槍固定補(bǔ)片。

1.2.3 雜交手術(shù)

全麻，患者取仰臥位。（1）腹腔鏡探查術(shù)：在腹壁上穿刺3個(gè)Trocar，分別是1個(gè)1 cm觀察孔、1個(gè)1 cm和1個(gè)0.5 cm的操作孔；1 cm的觀察孔常規(guī)選擇在患者的左上腹且需要距離疝環(huán)10 cm以上，剩余的兩個(gè)戳孔位置視具體情況決定。建立人工氣腹，氣腹控制壓力為12 mmHg左右，腹腔鏡視野下觀察疝環(huán)具體位置，暫不需要切除，留待下一步開放手術(shù)操作；（2）開放手術(shù)：沿原手術(shù)切口切開皮膚及皮下組織，注意切口不需要太大，僅需暴露疝環(huán)和方便主刀醫(yī)師進(jìn)行分離粘連即可，分離完疝環(huán)后放置補(bǔ)片，然后對(duì)疝環(huán)和補(bǔ)片繼續(xù)縫合并對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行初步固定；（3）腹腔鏡手術(shù)：開放手術(shù)結(jié)束后，再次建立人工氣腹，氣腹控制壓力下降為9 mmHg左右，在腔境下對(duì)縫合的補(bǔ)片進(jìn)行觀察，確保補(bǔ)片縫合平展且完全覆蓋住疝環(huán)邊緣5～6 cm以上，使用可吸收釘固定補(bǔ)片于疝環(huán)外圈的腹壁。最后解除氣腹，皮下常規(guī)放置引流管，縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比對(duì)結(jié)果

三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比差異顯著（P<0.05）。兩兩比較，雜交組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于腹腔鏡組和開放組（t=2.1767，t=2.9259，P<0.05），腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開放組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.2059，P>0.05）；雜交組術(shù)中出血量明顯少于開放組（t=2.4076，P<0.05），雜交組和腹腔鏡組、腹腔鏡組和開放組術(shù)中出血量進(jìn)行對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.6986，t=1.5579，P>0.05）；雜交組住院時(shí)間與腹腔鏡組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.7104，P>0.05），短于開放組（t=2.0691，P<0.05），腹腔鏡組住院時(shí)間短于開放組（t=3.8244，P<0.05）。見表1。

表1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比對(duì)結(jié)果（±s）Tab.1 Comparison of operation time， intraoperative blood loss， and length of hospital stay among the three groups （±s）

表1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比對(duì)結(jié)果（±s）Tab.1 Comparison of operation time， intraoperative blood loss， and length of hospital stay among the three groups （±s）

組別雜交組腹腔鏡組開放組F值P值例數(shù)30 30 30手術(shù)時(shí)間/min 120.32±10.56 114.78±9.10 110.42±15.23 5.9394<0.05術(shù)中出血量/mL 64.21±12.50 66.54±13.32 70.84±7.15 15.3084<0.05住院時(shí)間/d 13.89±5.26 11.71±4.59 16.82±5.70 6.3803<0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

三組比較，術(shù)后并發(fā)癥差異顯著（P<0.05）。見表2。

表2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比對(duì)結(jié)果［n（%）］Tab.2 Comparison of postoperative complications among the three groups ［n（%）］

3 討論

相關(guān)研究表明，手術(shù)是治療腹部切口疝最有效的治療方式［6?7］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腹部切口疝的手術(shù)形式也發(fā)生了巨大的改變。最初，臨床在治療腹部切口疝時(shí)主要以縫合疝環(huán)為主，其方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。直到1993年，首例腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的成功宣告著腹壁切口疝的微創(chuàng)外科時(shí)代正式到來［8］。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)對(duì)比，其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短；正是因?yàn)檫@些優(yōu)勢(shì)的存在，臨床上越來越多的醫(yī)師在治療腹部切口疝時(shí)選擇了腹腔鏡手術(shù)。但是腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)也很明顯，在分離腹腔粘連時(shí)易造成術(shù)中腸管損傷，腹腔內(nèi)感染等不良后果。2000年，Lowe等［9］提出了雜交手術(shù)的理念，即是開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合的新型術(shù)式。雜交技術(shù)可以將腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行結(jié)合，視野探查時(shí)利用腔鏡有效、全面、細(xì)致的進(jìn)行探查，當(dāng)遇到腹腔粘連比較嚴(yán)重的情況時(shí)，可以通過開放手術(shù)視野分離粘連和去除疝囊周圍組織。與完全腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行比對(duì)，雜交手術(shù)有效降低了分離腹腔粘連的難度，也減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，雜交組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于腹腔鏡組和開放組（P<0.05），腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開放組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；雜交組術(shù)中出血量明顯少于開放組（P<0.05），雜交組和腹腔鏡組、腹腔鏡組和開放組術(shù)中出血量進(jìn)行對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；雜交組住院時(shí)間與腹腔鏡組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），短于開放組（P<0.05），腹腔鏡組住院時(shí)間短于開放組（P<0.05）。分析原因：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可能是因?yàn)殡s交手術(shù)操作比開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)更加復(fù)雜；術(shù)中出血量少可能是因?yàn)殡s交組結(jié)合了腹腔鏡組和開放組的優(yōu)點(diǎn)，在合適的部位采用最合理的術(shù)式，在有觀察孔的基礎(chǔ)下切口不需要太大也可進(jìn)行手術(shù)，故出血量減少；雜交組和腹腔鏡組住院時(shí)間均短于開放組可能是因?yàn)榍荤R下手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷小，更利于患者康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，三組比較，術(shù)后并發(fā)癥差異顯著（P<0.05）；分析原因?yàn)殡s交手術(shù)切口小、術(shù)野清晰可在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，開放手術(shù)有其存在的意義和價(jià)值。腹腔鏡手術(shù)也是開放手術(shù)的一種替代術(shù)式，此術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。雜交手術(shù)可解決腹腔內(nèi)粘連范圍廣，粘連致密等復(fù)雜性情況的手術(shù)，尤其適用于巨大腹壁切口疝的治療。在臨床治療腹部切口疝時(shí)，施術(shù)者應(yīng)掌握各種術(shù)式的適應(yīng)證，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的術(shù)式，以求達(dá)到最優(yōu)的治療途徑和最佳的治療效果。