王 盼，楊秀春

北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，北京 101200

結(jié)直腸癌（colorectal cancer， CRC）是一種典型的原發(fā)于結(jié)腸直腸的惡性腫瘤，隨著人們生活方式與環(huán)境因素的改變，其發(fā)病率也在逐年增加。CRC是由多種復(fù)雜因素誘發(fā)的，這些因素包括飲食中膳食纖維含量低和動(dòng)物性油脂含量過多，以及遺傳、社會(huì)因素等等，其死亡率較高［1］。臨床上對(duì)于符合指征的CRC大多首選進(jìn)行根治性手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)被廣泛用于胃腸道腫瘤的根治性治療，但其造成切口較大、術(shù)中出血較多、術(shù)后恢復(fù)慢、舒適度差等不利影響。而腹腔鏡CRC根治術(shù)是一種具有良好應(yīng)用前景的微創(chuàng)術(shù)式。在本項(xiàng)研究中，筆者觀察了腹腔鏡CRC根治術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者的臨床治療效果，并與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行了比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2021年3月北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者60例。統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合我國醫(yī)政醫(yī)管局公布的CRC診療規(guī)范中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）經(jīng)臨床病理證實(shí)；（3）符合手術(shù)指征；（4）無轉(zhuǎn)移；（5）凝血功能正常；（6）患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有癌轉(zhuǎn)移證據(jù)；（2）腫瘤過大而不利于腹腔鏡手術(shù)；（3）存在重要臟器功能受損；（4）臨床資料不完整；（5）各種原因不能耐受手術(shù)者。60例患者按接受手術(shù)的差異分成兩組，對(duì)照組30例，其中男19例、女11例，年齡46～76歲，平均（63.32±4.73）歲；觀察組30例，其中男21例、女9例，年齡44～78歲，平均（62.28±5.16）歲。兩組基線一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者手術(shù)前夜進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備工作，對(duì)照組進(jìn)行全麻開腹手術(shù)，根據(jù)腫物位置采取合適體位，進(jìn)入麻醉后，在患者下腹正中行手術(shù)切口，進(jìn)入腹腔后游離乙狀結(jié)腸、直腸系膜，切除腫瘤及結(jié)直腸系膜切除，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，圓形吻合器行端端吻合，完成上述操作之后沖洗腹腔并留置腹腔引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

觀察組借助腹腔鏡進(jìn)行根治術(shù)治療：患者采取改良截石位，全麻后以5孔法建立操作通道，建立CO2氣腹（腹壓維持12 mmHg），置入腹腔鏡探頭，探查腹腔并確定腫瘤位置，置入操作器械，游離乙狀結(jié)腸、直腸系膜，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，視腸管長度決定游離脾曲，裸化腸管后，以切割閉合器將腫瘤遠(yuǎn)端離斷，基于瘤灶位置在腹壁上切開約5 cm切口，將腫瘤近端所在腸段取出體外并進(jìn)行切除，將腫瘤標(biāo)本完整摘除，達(dá)到全系膜切除，再將近端腸管還納腹腔，腹腔鏡輔助下使用圓形吻合器進(jìn)行斷端吻合，以生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行徹底沖洗，放置腹腔引流管后縫合腹壁切口。

兩組患者均是由同一組外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，且所有直腸癌患者手術(shù)均為保肛。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度），術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（腹脹持續(xù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間），炎癥因子指標(biāo)（IL?6、IL?8、IL?10、CRP），胃腸道激素水平（血清胃動(dòng)素、胃泌素水平）、術(shù)后并發(fā)癥情況和1年后生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%），行χ2檢驗(yàn)和Ridit檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量均無顯著性差異（P>0.05），觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組、手術(shù)切口長度短于對(duì)照組（均P<0.01）。見表1。

表1 兩組不同手術(shù)治療患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups of patients with different surgical treatments（±s）

表1 兩組不同手術(shù)治療患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups of patients with different surgical treatments（±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時(shí)間/min 151.68±16.24 155.32±15.39 0.89 0.377淋巴結(jié)清掃數(shù)量/個(gè)13.38±2.21 12.43±1.96 1.76 0.083術(shù)中出血量/mL 137.28±34.49 96.42±33.76 4.64<0.001手術(shù)切口長度/cm 12.36±2.62 5.14±1.67 12.72<0.001

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)后腹脹持續(xù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（均P<0.01）。見表2。

表2 兩組不同手術(shù)治療患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s， d）Tab.2 Comparison of postoperative recovery indicators between two groups of patients with different surgical treatments （±s，d）

表2 兩組不同手術(shù)治療患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s， d）Tab.2 Comparison of postoperative recovery indicators between two groups of patients with different surgical treatments （±s，d）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)30 30腹脹持續(xù)時(shí)間4.47±0.58 3.15±0.52 9.28<0.001肛門排氣時(shí)間3.72±0.29 2.66±0.37 12.35<0.001首次進(jìn)食時(shí)間3.81±0.58 2.42±0.46 10.28<0.001住院時(shí)間12.52±2.04 8.54±1.47 8.67<0.001

2.3 炎癥因子指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前兩組血清炎癥因子水平均無明顯差異（P>0.05），術(shù)后1、3、7 d兩組IL?6、IL?8、IL?10及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均有明顯變化，且在不同時(shí)間點(diǎn)，觀察組上述炎癥因子水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.01）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子指標(biāo)的變化（±s）Tab.3 Changes of inflammatory factors at different time points before and after operation in two groups （±s）

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子指標(biāo)的變化（±s）Tab.3 Changes of inflammatory factors at different time points before and after operation in two groups （±s）

注：與本組術(shù)前相比，1）P<0.01；與對(duì)照組相比，2） P<0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d IL?6/（ng·L?1）3.46±1.62 16.72±3.781）13.91±3.231）11.84±0.561）3.41±1.68 8.85±2.941）2）7.06±1.581）2）5.39±1.271）2）IL?8/（ng·L?1）2.57±1.35 18.63±2.811）15.84±2.621）12.76±1.181）2.53±1.16 16.37±2.621）2）13.38±2.051）2）10.24±1.131）2）IL?10/（ng·L?1）45.24±14.57 22.36±8.381）25.78±9.361）28.17±7.381）46.01±16.26 25.53±12.241）2）29.33±10.611）2）33.51±9.471）2）CRP/（mg·L?1）0.24±0.07 2.96±0.541）2.06±0.521）1.67±0.381）0.27±0.05 2.10±0.581）2）1.31±0.341）2）0.88±0.291）2）

2.4 胃腸道激素水平對(duì)比

術(shù)前兩組血清胃動(dòng)素、胃泌素水平均無明顯差異（P>0.05），術(shù)后兩組胃動(dòng)素、胃泌素水平均出現(xiàn)一定的下降，但觀察組胃動(dòng)素、胃泌素水平明顯高于對(duì)照組（均P<0.01）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血清胃動(dòng)素、胃泌素水平的變化（±s， ng/L）Tab.4 Changes of serum motilin and gastrin levels before and after operation in two groups （±s， ng/L）

表4 兩組手術(shù)前后血清胃動(dòng)素、胃泌素水平的變化（±s， ng/L）Tab.4 Changes of serum motilin and gastrin levels before and after operation in two groups （±s， ng/L）

注：與本組術(shù)前相比，1）P<0.01。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)30 30胃動(dòng)素術(shù)前327.19±16.08 330.04±12.52 0.77 0.447術(shù)后288.47±19.361）302.71±15.481）3.15 0.003胃泌素術(shù)前165.82±10.67 163.27±10.49 0.93 0.355術(shù)后120.35±8.141）141.06±7.391）10.32<0.001

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)頻率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n（%）］Tab.5 Comparison of postoperative complications between two groups ［n（%）］

2.6 生存率對(duì)比

經(jīng)過一年時(shí)間的隨訪，觀察組的生存率為80.0%（24/30），對(duì)照組為76.67%（23/30），組間比較無明顯差異（χ2=0.10，P=0.308）。

3 討論

近年來，我國CRC的發(fā)病率有所上升，大大影響了患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)是CRC臨床治療中廣泛使用的方法，雖然能有效治療結(jié)直腸癌，但由于該手術(shù)方式的創(chuàng)傷大，出血量大，有些患者可能無法耐受，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)不利［3］。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于CRC根治術(shù)，具有手術(shù)開口小、失血少、患者恢復(fù)快等益處，能在很大程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)開腹手術(shù)的不足，受到醫(yī)師和患者的廣泛青睞。

在本研究中，觀察組的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后腹脹持續(xù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對(duì)照組，說明腹腔鏡手術(shù)可以明顯控制術(shù)中出血量，加快術(shù)后康復(fù)過程，考慮這與腹腔鏡手術(shù)在小切口的同時(shí)又保障了手術(shù)視野，對(duì)腹腔臟器的干擾較小有一定關(guān)系［4］。胃動(dòng)素、胃泌素分別由胃腸道Mo細(xì)胞、G細(xì)胞分泌，屬于消化道激素，正常水平的胃動(dòng)素、胃泌素具有維持胃腸正常運(yùn)動(dòng)、刺激胰液、膽汁和腸液分泌等作用［5］。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后胃動(dòng)素、胃泌素水平均出現(xiàn)一定的下降，提示無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，都可對(duì)消化道激素的分泌造成一定的影響，手術(shù)的應(yīng)激會(huì)造成對(duì)胃動(dòng)素、胃泌素分泌的不同程度抑制，觀察組術(shù)后胃動(dòng)素、胃泌素水平降低幅度小于對(duì)照組（均P<0.01），說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)其分泌的抑制較小，這在一定程度上有利于保護(hù)胃腸道功能，也從另一個(gè)角度解釋了觀察組術(shù)后胃腸恢復(fù)較對(duì)照組更快的原因。

當(dāng)前，無論哪種腹腔手術(shù)都可影響腹腔內(nèi)臟器功能，其中一個(gè)重要原因還在于侵入性的手術(shù)操作可使機(jī)體炎癥水平上升，并因此造成一定程度的免疫抑制，而各種手術(shù)類型對(duì)臟器功能的影響有一定差異性。IL?6、IL?8是兩種典型參與機(jī)體炎癥過程的炎癥因子；CRP是體內(nèi)炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)；而IL?10屬于一種抗炎因子，具有抑制單核巨噬細(xì)胞釋放炎癥遞質(zhì)、增強(qiáng)其他抗炎性因子釋放等作用；當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)，IL?6、IL?8、CRP水平升高，IL?10水平降低［6］。本研究結(jié)果顯示，觀察組進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后，IL?6、IL?8、CRP水平較術(shù)前更高，但低于對(duì)照組，IL?10水平較術(shù)前更低，但高于對(duì)照組（均P<0.01），說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)于應(yīng)激所造成的炎癥反應(yīng)具有一定的抑制效應(yīng)［7］。在生存率方面，經(jīng)過1年時(shí)間的隨訪，觀察組的生存率為80.0%（24/30），對(duì)照組為76.67%（23/30），組間比較無明顯差異（P<0.05）。提示，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可以取得和常規(guī)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。

綜上所述，筆者認(rèn)為與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡根治術(shù)對(duì)于CRC患者在保障手術(shù)治療效果的前提下，對(duì)胃腸功能的影響較輕微，造成損傷炎癥反應(yīng)更小，術(shù)后并發(fā)癥更少、恢復(fù)更快，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。