徐安冉 符強(qiáng)

【摘 要】 經(jīng)方治療風(fēng)濕痹病為歷代醫(yī)家所重，黃元御“一氣周流”理論基于經(jīng)典，創(chuàng)新發(fā)揮，指出中氣虛弱、陽(yáng)氣不足是風(fēng)濕痹病的主要成因。從黃元御角度出發(fā)解釋中氣易虛的先天原因，以“一氣周流”理論探析經(jīng)方治療風(fēng)濕痹病的組方特點(diǎn)，體現(xiàn)為以扶陽(yáng)培土為要，主以附子、干姜、白術(shù)等藥；祛邪通經(jīng)為輔，主以桂枝、茯苓、烏頭等藥。從而提出從“一氣周流”理論認(rèn)識(shí)經(jīng)方治療風(fēng)濕痹病的組方用藥特點(diǎn)，對(duì)風(fēng)濕痹病的經(jīng)方治療起到提綱挈領(lǐng)，加深認(rèn)識(shí)的作用。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕痹??；經(jīng)方；一氣周流；中氣；黃元御

痹病為中醫(yī)病名，痹者閉也，泛指肢體、筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛及感覺性障礙如酸楚、重著、麻木等，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)腫大變形或活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的病證；與西醫(yī)學(xué)之強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病相關(guān)［1］。痹證病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，中醫(yī)經(jīng)典理論入手可獲療效。黃元御為清代著名醫(yī)家，被譽(yù)妙悟岐伯，提出了中氣一元論，認(rèn)為中氣沉浮，不過陰陽(yáng)，陰陽(yáng)升降不過四象，中氣者，土也，陰陽(yáng)升降之樞軸是也，升降息，則氣立孤危。癸水上溫，是為坎陽(yáng)，己土受之而以生發(fā)，潤(rùn)而不濕，乙木得土以達(dá)焉，先以三陰左升化肝木而升清陽(yáng)孕陰根；辛金斂藏，戊土右轉(zhuǎn)，相火得降，后以三陽(yáng)下降化肺金而成真陰藏陽(yáng)根，是成陰陽(yáng)相交，坎離交姤，龍虎回環(huán)。形成了后世所稱為“一氣周流，土樞四象”的整體觀。黃元御以他的角度從天、地、人整體出發(fā)，聯(lián)系三陰三陽(yáng)，總統(tǒng)五運(yùn)六氣，解釋仲景之法，明確人體運(yùn)行規(guī)律和疾病發(fā)生機(jī)制，并且指導(dǎo)臨床的用藥法則，以貴陽(yáng)賤陰［2］的基本思想，勇創(chuàng)新方，為其理論的可行性奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。黃元御理論推陳出新，用藥理論別出心裁，頗有心得。本文從黃元御的理論出發(fā)，以經(jīng)方為要，治療風(fēng)濕痹病，論其組方原委，為臨床組方提供理論根據(jù)，并予以臨床校驗(yàn)，希以繼往開來，開創(chuàng)新方。

1 基于“一氣周流”理論剖析風(fēng)濕痹病的病因病機(jī)

1.1 從歷代醫(yī)學(xué)經(jīng)典中探析痹病根源 痹證根源，歷來醫(yī)書注解頗多，寫盡繁雜。早在《素問·痹論篇》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！保?］85

并把痹病分為骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹，精簡(jiǎn)地指出致病原因和過程機(jī)制，以及證候愈后?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證》云：“存口脈沉而弱，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水腫，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！保?］19指出風(fēng)濕痹病與肝腎虧虛、風(fēng)濕侵淫皮毛筋肉而內(nèi)傷坎離之位有密切關(guān)系?！吨胁亟?jīng)·論痹》云：“五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹病?！保?］強(qiáng)調(diào)體內(nèi)元?dú)馐⑺ナ莿儇?fù)關(guān)鍵。《格致余論·痛風(fēng)論》云：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰?！保?］首提痛風(fēng)為病，血熱血虛為其內(nèi)在關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)祛風(fēng)濕、補(bǔ)陰血并重，避免所謂“愈劫愈虛，愈劫愈深”之害也。《醫(yī)宗必讀·痹》云：“治行痹者，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。”［7］指出精血在痹病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起到關(guān)鍵作用?！毒霸廊珪わL(fēng)痹》云：“風(fēng)痹一證……以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！庇衷疲骸叭粍t諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為諸證?！保?］245劃分出痹病的陰陽(yáng)寒熱界限且與氣血關(guān)乎密切，并強(qiáng)調(diào)峻補(bǔ)真陰為要?！夺t(yī)林改錯(cuò)·痹癥有瘀血說》［9］指出，痹證致病不止風(fēng)寒濕，亦有瘀血凝滯經(jīng)脈，并創(chuàng)身痛逐瘀湯以正其法?！夺t(yī)宗金鑒》總結(jié)歷代之論有云：

“歷節(jié)之病，屬肝、腎虛。邪客始得乘之而為是病也?！保?0］同時(shí)指出，內(nèi)濕合于外風(fēng)、外寒，外濕招致內(nèi)寒、內(nèi)熱?？偨Y(jié)出痹病的基本發(fā)病機(jī)制，外招之于風(fēng)寒濕，內(nèi)責(zé)之于肝腎，而關(guān)鍵則在于濕，不論內(nèi)外。諸家對(duì)風(fēng)濕痹病各有發(fā)展，不外乎受外氣感召，機(jī)體素虛，邪氣叢生，外傷皮毛肌肉，內(nèi)負(fù)筋骨臟腑，中塞于經(jīng)脈，病機(jī)隨之改變，濕痰敗血得以生發(fā)?？偟膩碚f，風(fēng)濕痹病的病機(jī)根本是本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)外間以正虛為本，正虛則以脾虛為先［11］。黃元御切中要害，故云：“雖原于客邪之侵襲，實(shí)由于主氣之感召?！保?2］53前人俱言肝腎之內(nèi)虛，論如何致病，卻不提如何成病，虛之為何，何以環(huán)環(huán)相扣，雙雙俱虛。本文從黃元御的角度出發(fā)，以“一氣周流，土樞四象”的整體觀，探析病之為何、經(jīng)方組方原委。

1.2 以“中氣”為中心再辨風(fēng)濕痹病 黃元御道法仲景，有言：“內(nèi)因于主氣，外因于客邪?！保?2］53

客邪中人，必關(guān)乎六氣，六氣解言：“內(nèi)傷者，病于人氣之偏；外感者，因天地之氣偏，而人氣感之?！保?2］9-10道明外感客氣，乃因于天氣地氣之偏。痹證之客邪乃因于風(fēng)寒濕三氣為主，而熱氣非在其列，是痹病之熱并非天之六氣，而是人氣有偏。《黃帝內(nèi)經(jīng)》早早明之，仲景法亦從之，而以酒濕內(nèi)熱，脈滑，谷氣實(shí)，正是食飲內(nèi)傷太陰。唐容川言：“濕為水火相交之氣?！保?3］186黃元御認(rèn)為，水火之間孕育土氣，寒熱相逼，則濕氣萌生［12］3。是其積而生內(nèi)熱，酒溫遂與水氣相搏而成濕。仲景亦言：“此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！保?］19可見人氣之中熱氣所偏，還需依賴客氣中的風(fēng)氣相助而以成病，故唐榮川亦言：“此實(shí)熱挾風(fēng)之歷節(jié)痛也?！保?3］195所以痹之熱氣非客氣所為，乃因于風(fēng)寒濕三者。三氣或多或少合而傷人。唐容川［13］203認(rèn)為，寒傷衛(wèi)氣，風(fēng)傷營(yíng)血。黃元御亦提出，氣本于胃，根于腎，統(tǒng)于肺；血源于脾，藏于肝，歸于心。其在外是營(yíng)衛(wèi)，在內(nèi)為氣血，同氣連枝，方而誘病。自此是客氣所致。《靈樞·百病始生》言：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！保?4］黃元御認(rèn)為，水寒土濕，中氣不運(yùn)是成病的主要因素，故言：“土濕之不升，則水木俱陷，于是癸水之寒生，乙木之風(fēng)起。”［12］53

再探中氣何故易濕，《素問·至真要大論篇》有言：“少陽(yáng)太陰從本……陽(yáng)明厥陰不從標(biāo)本，從乎中?！保?］186蓋太陰濕土本濕標(biāo)陰，標(biāo)本同氣，故從本氣。黃元御認(rèn)為，足太陰以濕土司化，故司化者從之本氣，常也。所以脾土易濕。且從其司化者化之，常得其常，則生化不息；但濕盛則燥從其化，此化之太過也。陽(yáng)明戊土又何以濕？黃元御指出雖然陽(yáng)明燥氣，應(yīng)從本氣所化是其常也，但言：“己土之濕為本氣，戊土之燥為子氣，故胃家之燥不敵脾家之濕。”［12］13土者，中氣也，故中氣易傷。《雜癥會(huì)心錄》中更是把風(fēng)寒濕之氣歸為內(nèi)生之氣，認(rèn)為非投壯水益陰，則宜補(bǔ)氣升陽(yáng)。黃元御認(rèn)為，水滲之以土氣，則水不過潤(rùn)，水溫土暖，則肝氣調(diào)達(dá)，疏泄有常，恬靜風(fēng)清。相反，則是“木郁而生下熱，然熱在經(jīng)絡(luò)……其在骨髓之內(nèi)，則是寒濕?！保?2］54

故水流于膝踝溝壑之間，寒凝于溪谷之中，濕淫于關(guān)節(jié)之內(nèi)，痰濁瘀血久久得之。此乃病成于主氣，因于中氣也。由此總結(jié)痹之為病，必內(nèi)外相合，而以人氣有偏為主。黃元御以“一氣周流，土樞四象”的思想，基于經(jīng)典的風(fēng)寒濕三氣中人，中氣虛弱的觀點(diǎn)，更加具體地解釋了成病的環(huán)節(jié)，中氣虛衰的原因，為臨床治療風(fēng)濕痹病提供了具體的切入點(diǎn)，有利于經(jīng)方的再發(fā)揮。

2 從陰陽(yáng)升降、中氣樞轉(zhuǎn)探經(jīng)方治痹

2.1 扶陽(yáng)抑陰、培土建中為其本

2.1.1 溫化之理，功在扶陽(yáng) 五行之法，水不勝火，自然之理；六氣之中，燥不勝濕，常也。蓋陽(yáng)明厥陰不從標(biāo)本，從乎中氣，陽(yáng)明之中，太陰濕土，燥從其濕化，以金遇土，則化濕。正如黃元御認(rèn)為，足陽(yáng)明在奉令之條，從其司化之氣，則常得其常，卻得濕而不燥；濕盛，陽(yáng)明從其濕化，此化之太過。風(fēng)濕痹病，寒濕之盛，或在皮毛肌肉，或在筋骨臟腑，人盡皆知。是以脾胃俱敗，戊己雙虛，責(zé)之于陽(yáng)氣也。經(jīng)方用藥，功于扶陽(yáng)，仲景之審病用藥始終將“以陽(yáng)為本，時(shí)時(shí)固護(hù)陽(yáng)氣”的思想貫穿其中［15］，痹病用藥不離附子，或見烏頭湯，或見桂枝附子湯，方類之多不再列舉。近現(xiàn)代諸位醫(yī)家也不乏用附子助陽(yáng)，張荒生在《經(jīng)方治痹》中記有，周超凡附子走竄治尪痹，朱步先膏附并用之治濕痹，赫軍附夏相配治頑痹，金實(shí)烏附相合療諸痹［16］262-265。亦有所評(píng)痹以辛溫為主，佐以滲濕祛風(fēng)，參以壯火［17］。更有周道凡［18］認(rèn)為，頑痹需要使用辛溫大熱、搜剔逐邪之品才能起效。陽(yáng)氣者，根于腎，黃元御認(rèn)為陰陽(yáng)互根，坎離之中互藏陰陽(yáng)，火根在坎，癸水化火，從而陰升化陽(yáng)。痹者，腎陽(yáng)損，故用附子，黃元御所言：“入下焦而暖腎，補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)將段之陽(yáng)根?！崩^言：“走太陰而暖脾土，入少陰而溫腎水?！保?9］144從而達(dá)到君相歸根，神魂自安的目的。附子之藥被譽(yù)除寒濕之圣藥，附子所在之方烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、麻黃附子細(xì)辛湯治療風(fēng)濕已取得廣泛認(rèn)可［20］。附子助坎陽(yáng)，干姜溫中陽(yáng)，黃元御有言：“干姜溫中以回脾胃之陽(yáng)。”繼言：“肝脾之陽(yáng)虛，血海之寒凝也，悉宜干姜，補(bǔ)溫氣而暖血海?！保?9］24所謂“附子無姜不熱”莫過于此。仲景兩者相合，共奏溫腎暖脾、散寒止痛之功而回上下之機(jī)。至于蜀椒、吳茱萸之類，隨證治之，莫有不妙。

2.1.2 回環(huán)之法，責(zé)于培土 諸溫藥下之，陽(yáng)氣已生，然欲其升騰，化肝魂，生心神，非己土所不能也。黃元御所言：“非用補(bǔ)土養(yǎng)中、燥濕降逆之味，附子不能獨(dú)奏其功?！保?9］144正是此意也。諸般經(jīng)方用藥治療痹病，純補(bǔ)土氣之品，不離白術(shù)、甘草、大棗、薏苡仁、人參，參見甘草附子湯、白術(shù)附子湯、麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯等諸類經(jīng)方俱可治療風(fēng)濕痹病，解關(guān)節(jié)煩痛。仲景用藥與黃元御用藥心心相印，志同道合。黃元御用藥喜溫?zé)嶂?，重視中焦脾?yáng)的健運(yùn)，體現(xiàn)扶陽(yáng)抑陰之法［21］。仲景用藥歸經(jīng)之中以脾經(jīng)居多，四氣之中溫性最大，五味之中甘味藥頻率最高［22］?？梢娊?jīng)方用藥時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃，正如張介賓以為人之所賴以生者，惟在胃氣。諸藥之中當(dāng)首見白術(shù)，再見薏苡仁，次見甘草、大棗、人參。李杲認(rèn)為，白術(shù)“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”。黃元御認(rèn)為，白術(shù)“最益脾精，大養(yǎng)胃氣”［19］5?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》則言：“主風(fēng)寒濕痹死肌?！保?3］39用術(shù)補(bǔ)土，不宜用蒼術(shù)而用白術(shù)，《玉楸藥解·草部》闡明：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行?！保?4］太陰己土得之溫升而變神魂，陽(yáng)明戊土得之?dāng)拷刀删恰＝F(xiàn)代治痹何不如此，治療風(fēng)濕不宜過汗，卻須祛其邪氣，但當(dāng)加入白術(shù)，既可以健脾生津，亦可以燥土祛濕［25］。張荒生則認(rèn)為：“脾虛濕困證常用白術(shù)，外濕困重證多用蒼術(shù)。”［16］220繼白術(shù)而探薏苡仁，近現(xiàn)代醫(yī)家多用薏苡仁，《經(jīng)方治痹》有記：張洪林薏苡治脈痹，韓俊生薏苡緩拘急，王紀(jì)云薏苡止疼痛，馮興華薏苡療諸痹［16］233-237。張荒生也認(rèn)為：“薏苡仁誠(chéng)為利濕之良藥，療痹之佳品?！保?6］233-237

薏苡仁有如此評(píng)價(jià)，原是黃元御認(rèn)為“薏苡一物而三善備焉”［19］16，上能利水，中能清氣，下能燥土，繼言：“補(bǔ)己土之精，化戊土之氣?！庇盅裕骸澳芮迥茉?，兼補(bǔ)兼瀉，具抑陰扶陽(yáng)之力，擅去濁還清之長(zhǎng)。”［19］17黃元御評(píng)價(jià)之高，可見薏苡仁作為經(jīng)方選擇的補(bǔ)土良藥當(dāng)之無愧。至于甘草，氣色臭、味中正和平，四象齊全，五行兼?zhèn)涠型恋卵?。黃元御認(rèn)為，甘草隨他藥入肝入肺，合于中氣，恢復(fù)陰陽(yáng)升降。故盛贊其外以交互精神，內(nèi)以調(diào)和氣血。而人參、大棗，一言以蔽之。人參益胃氣，助脾陽(yáng)，補(bǔ)中氣開經(jīng)絡(luò)，而生血，理中第一；大棗安中，養(yǎng)脾肋十二經(jīng)，補(bǔ)精血，而化氣，俱土德之全故被黃元御盛贊為天下之佳果、人間之良藥。陰易盛而陽(yáng)易衰，風(fēng)濕痹病何止如此，俱寒濕流淫于筋骨臟腑，燥熱隔絕于皮毛肌肉，是陰陽(yáng)相交則成濕，水火相離則生燥，清風(fēng)祛濕為其重，扶陽(yáng)培土是之切也。治痹必求于本。

2.2 疏風(fēng)通經(jīng)、散寒祛濕乃其標(biāo)

2.2.1 散寒祛濕為其主 痹之為病，邪中于人，早期一般以通為主，中晚期以補(bǔ)為主，然本病早期亦應(yīng)著重補(bǔ)益肝腎［26］。繼黃元御扶陽(yáng)補(bǔ)土、溫腎暖脾之功以成，中氣以生，然邪氣一日不除，無不為是閉門留寇。蓋風(fēng)寒濕痹久著于經(jīng)脈、筋骨、臟腑，非藥所及，難以自愈。寒濕是其關(guān)鍵，兩邪同氣，陰上加陰，非烏頭不能剔除。祛除在里之寒濕，首當(dāng)烏頭，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“除寒濕痹?！保?3］238

烏頭非溫臟藥，而是破邪藥，其入足厥陰，足少陰，祛寒濕，利關(guān)節(jié)，通經(jīng)絡(luò)，故黃元御評(píng)價(jià)烏頭開通關(guān)節(jié)，性質(zhì)峻烈，專驅(qū)寒濕［19］147-148。烏頭辛溫，破寒散濕，故烏頭方劑主要被應(yīng)用于多種疼痛疾病，且川烏成為治療膝骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)用頻率最高的單味藥［20］。仲景治歷節(jié)病，治療風(fēng)寒濕痹，創(chuàng)烏頭湯，方用川烏五枚，而止痛其意正在此處。近現(xiàn)代名醫(yī)大家亦活用烏頭，張荒生記：“諸多醫(yī)家常常強(qiáng)調(diào)重用烏附治療頑痹，使用劑量少則數(shù)十克，多則百克以上……代云波和李可等。”［16］262-265經(jīng)方祛邪次當(dāng)選用細(xì)辛，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主百節(jié)拘攣，風(fēng)濕，痹痛?！保?3］44其入手太陰，足少陰，味辛性溫，直達(dá)少陰驅(qū)逐里水，故細(xì)辛條曰：“最清氣道，兼通水源。驅(qū)水飲而逐寒濕……善降沖逆，專止咳嗽?！保?9］92-93張荒生認(rèn)為：“細(xì)辛散風(fēng)邪，驅(qū)寒凝，無處不到；宣絡(luò)脈，通百節(jié)，無微不至?！保?6］247并提出其入煎劑用量可不受“不過錢”的限制，部分醫(yī)家甚至超大劑量使用，而入丸散則宜“不過錢”。烏頭、細(xì)辛類藥乃祛里邪之靈丹，是烏頭峻烈通徹肝腎，細(xì)辛溫燥開通肺胃，而成肝腎寒去而生發(fā)、肺胃濁散而斂藏。仲景審病，而分內(nèi)外。經(jīng)方治痹，不但治寒濕深入，同治風(fēng)寒初襲，是有已病防變之妙也。路志正［27］認(rèn)為，解表發(fā)汗是治外濕之大法，先解表祛邪，待表證除，再治其本。參見麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、防己黃芪湯、五苓散、豬苓湯均散在表之寒濕。邪氣在表，宜以透散，俱歸太陽(yáng)經(jīng)藥，其用藥首推麻黃。究其緣由，麻黃既散表寒，亦除里寒，溝通內(nèi)外。黃元御認(rèn)為：“麻黃浮散輕飄?！保?9］103《景岳全書·本草正》言麻黃：“或兼氣藥以助力，或兼血藥以助液，或兼溫藥以助陽(yáng)，或兼寒藥以助陰?！保?］1140可見麻黃隨他藥之上下或可解表寒，或可祛內(nèi)濕，作為祛外濕之首，實(shí)至名歸。次言防己，仲景防己黃芪湯乃是治療風(fēng)濕、風(fēng)水皮水之良方。防己條云：“瀉腠理之濕邪。”［19］128張荒生提出利水消腫首選漢防己，除濕祛風(fēng)當(dāng)用木防己［16］247。稍加分辨，擅以利用，則不失為良藥。原是寒濕之氣在經(jīng)在臟，宜以祛之，麻黃以療風(fēng)水、溢飲，水濕兼顧，則經(jīng)絡(luò)開通而不為寒熱；漢防己、木防己之類更祛臟腑、經(jīng)絡(luò)濕邪，邪氣未有深入中氣而在表在經(jīng)在臟解之，中氣不受邪則不為病。至于為何把豬苓、茯苓、澤瀉歸到此處作為祛濕利水之佳品，五苓散用桂枝上達(dá)太陽(yáng)經(jīng)氣，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯則用茯苓下達(dá)太陽(yáng)經(jīng)氣，恰如唐榮川所言：“發(fā)汗即所以利水……利水即所以發(fā)汗也?！保?3］401即是此類藥物皆是治法不同，但本質(zhì)相同，皆達(dá)太陽(yáng)。黃元御認(rèn)為，茯苓、豬苓、澤瀉瀉濕生津，是水氣以去，濕氣以散，三焦得通，肺氣布化，津液自合。是以水濕去，則中氣自運(yùn)，病何以生？茯苓條言：“瀉水燥土，沖和淡蕩，百病皆宜，至為良藥?！保?9］122-123而黃元御更是盛贊其功標(biāo)百病，效著千方。至于豬苓、澤瀉，乃是輕重之分，黃元御在豬苓條和澤瀉條指出，三者俱能利水祛濕燥土，但以澤瀉最強(qiáng)，豬苓次之，茯苓最弱［19］122-123。自此是黃元御解經(jīng)方祛內(nèi)外寒濕用藥之法也，擅加用之，熟知法度從而隨癥加減，則古方可得解，新方終可創(chuàng)。

2.2.2 疏風(fēng)通經(jīng)是其輔 王義軍［26］認(rèn)為，風(fēng)、熱皆依賴濕邪而存焉，但濕邪去二氣自解，脾陽(yáng)以生，胃土以燥，外風(fēng)自散。然內(nèi)風(fēng)猶在，必內(nèi)外俱清，燥熱乃去。古有李中梓強(qiáng)調(diào)治風(fēng)從血論治，而當(dāng)代醫(yī)家焦樹德總括古今治法結(jié)合自身心得感悟出祛邪同時(shí)勿燥血、勿助火、不劫陰的治療法則。可見疏風(fēng)同時(shí)，重視精血十分重要。經(jīng)方之疏風(fēng)養(yǎng)血，不離芍藥、地黃、阿膠、當(dāng)歸、防風(fēng)諸類，而黃元御對(duì)此經(jīng)方選用有特別的理解。從黃元御理論出發(fā)，內(nèi)熱之生發(fā)，因于肝經(jīng)疏泄失令，木氣郁遏，下成癃閉，上生燥熱。故其用藥不離其理，芍藥條言：“清風(fēng)燥、斂疏泄?！钡攸S條言：“滋風(fēng)木而斷疏泄?！卑⒛z條言：“滋乙木之風(fēng)燥，而止疏泄?！碑?dāng)歸條言：“養(yǎng)血滋肝，清風(fēng)潤(rùn)木?！保?9］49-57黃元御認(rèn)為，諸藥俱入肝血，滋肝木，順肝之性，則肝氣順達(dá)，內(nèi)風(fēng)自消。防風(fēng)歸聚于此，黃元御認(rèn)為，防風(fēng)祛風(fēng)是通過疏發(fā)肝性，達(dá)到木達(dá)風(fēng)息的效果［19］49-57。防風(fēng)為藥，同時(shí)調(diào)節(jié)肝氣疏泄，則張弛有度，氣血自和。諸類疏風(fēng)養(yǎng)血藥黃元御多從厥陰入手，蓋肝經(jīng)調(diào)達(dá)，疏泄有常，則燥熱不生，而能助肝脾左升之妙，但多為滋膩之品，痹病之候，皆宜寒濕為主，中氣易衰，總以固護(hù)陽(yáng)氣為宜，故不宜多用。正如黃元御所言：“抑陰扶陽(yáng)，不易之道。”［19］49-57至于通經(jīng)祛瘀乃是治其標(biāo)，通其氣血，解其疼痛。通經(jīng)之藥，主用桂枝繼用黃芪，參見桂枝芍藥知母湯等經(jīng)方。張荒生《經(jīng)方治痹》記：焦樹德桂枝橫通肢節(jié)，張?jiān)迄i桂枝開通痹阻，邱健行則認(rèn)為桂枝走表竄竅而通十二經(jīng)，張荒生亦稱其是內(nèi)祛臟寒，外通經(jīng)絡(luò)的良藥［16］226-228。是合黃元御所識(shí)桂枝解風(fēng)邪，順木氣，疏肝郁，通經(jīng)絡(luò)，開痹澀，和陰陽(yáng)，故言“化陰滯而為陽(yáng)和”［19］75。若桂枝之不通利，黃元御加以黃芪，則通經(jīng)之力倍增［12］54。黃芪擅達(dá)皮腠，專通肌表，能發(fā)能斂，能補(bǔ)能收，隨辛甘發(fā)散，亦隨酸涼斂降。于是風(fēng)氣去而精血和，氣可通，血可流，則寒濕俱解，痛煩自消。至于患病日久，瘀血叢生，王義軍［26］認(rèn)為，可以根據(jù)臨床癥狀加入活血化瘀藥防止疾病傳變。寒凝氣滯，舊血瘀阻導(dǎo)致的經(jīng)脈不通皆是中氣虛弱外合邪氣的共同結(jié)果，黃元御以桂枝、黃芪類藥，佐以活血化瘀通經(jīng)復(fù)脈，從而經(jīng)脈邪氣以去，臟腑表里可通，則內(nèi)外循環(huán)周流往復(fù)，中氣健運(yùn)，痹證隨之而解。

3 結(jié) 語

當(dāng)下對(duì)風(fēng)濕病的研究尚無突破性進(jìn)展，同時(shí)也無根治藥物；但在風(fēng)濕病的治療上，中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)日益明顯，并蘊(yùn)藏著極大的潛力［11］，黃元御的“一氣周流，土樞四象”觀點(diǎn)雖是眾多學(xué)說的冰山一角，但在臨床工作中稍加思辨便有助于增強(qiáng)中醫(yī)療效。黃元御針對(duì)痹病，套用陰陽(yáng)升降的觀點(diǎn)，重視中氣的盛衰，解讀六氣偏見、從化關(guān)系，從而重新看待經(jīng)方如何選擇用藥，以自己的看法解釋了經(jīng)方的用藥規(guī)律。痹之為病，中氣虛弱貫穿始終，故黃元御用藥以培土扶陽(yáng)為中心，著重強(qiáng)調(diào)運(yùn)用白術(shù)、甘草等純補(bǔ)土氣之藥為主以生土津復(fù)土氣，附子等溫臟腑以助土陽(yáng)；四象周流為旁支，多運(yùn)用黃芪、烏頭、桂枝等祛邪而通利經(jīng)脈，從而使四維相轉(zhuǎn)，而無阻礙。同時(shí)，黃元御亦明確了痹證的內(nèi)外成因和各個(gè)證候出現(xiàn)于各個(gè)環(huán)節(jié)的緣由。黃元御扶陽(yáng)抑陰一氣周流理論不免有不完善甚至不正確之處，限制了發(fā)展，但不失為一次勇敢的創(chuàng)新，值得學(xué)習(xí)。理論的不足正給了改正和發(fā)展的機(jī)會(huì)，黃元御在六氣從化言成功者退、將來者進(jìn)，恐意在此。

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收稿日期：2022-11-10；修回日期：2022-12-20

作者單位：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

通信作者：符強(qiáng)