史鵬亮 朱景航 林一峰

【摘 要】目的：探討健步強督方聯(lián)合系統(tǒng)宣教法對腰椎間盤突出癥患者癥狀復(fù)發(fā)的影響。方法：將80例腰椎間盤突出癥患者隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組使用健步強督方聯(lián)合系統(tǒng)宣教法治療，對照組予傳統(tǒng)宣教方式聯(lián)合甲鈷胺注射液、塞來昔布膠囊治療。研究分為2步進(jìn)行，①觀察患者出院時臨床療效指標(biāo)和視覺模擬評分法（VAS）評分，對2組在院治療效果進(jìn)行評估；②對在院治療評估為有效的患者，進(jìn)行出院后16周的連續(xù)隨訪，分析健步強督方聯(lián)合系統(tǒng)宣教法是否對患者腰椎間盤突出癥的疾病復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響。結(jié)果：①經(jīng)住院治療后，治療組和對照組中各有1例患者癥狀加重，分別選擇轉(zhuǎn)院或手術(shù)治療，治療組顯效率為65.00%，優(yōu)于對照組的40.00%（P < 0.05）；2組總有效率均為97.50%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；2組VAS評分均≤3分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。②隨訪后，治療組復(fù)發(fā)人數(shù)、首次復(fù)發(fā)時間、復(fù)發(fā)次數(shù)和復(fù)發(fā)后治療天數(shù)低于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：采用健步強督方的溫養(yǎng)督脈法治療聯(lián)合系統(tǒng)宣教法指導(dǎo)患者日常行為、康復(fù)鍛煉和結(jié)合心理疏導(dǎo)可以減少腰椎間盤突出癥患者癥狀復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；健步強督方；溫養(yǎng)督脈法；系統(tǒng)宣教法；康復(fù)鍛煉

【ABSTRACT】Objective：To explore the intervention effect of Jianbu Qiangdu Fang（健步強督方）combined with systematic education on recurrence of lumbar disc herniation.Methods：Eighty patients with lumbar disc herniation were randomly divided into a treatment group and a control group，with 40 cases in each group.The treatment group was mainly treated with Jianbu Qiangdu Fang combined with systematic education，while the control group was mainly treated with traditional educational method combined with mecobalamin injection and celecoxib capsule.The study was divided into two steps：①Observe the clinical efficacy index and visual analogue scale（VAS）of patients at discharge，and evaluate the treatment effect of the two groups in hospital;②For the patients whose treatments were evaluated as effective in the hospital，a continuous follow-up of 16 weeks after discharge was carried out to analyze whether the Jianbu Qiangdu Fang combined with systematic education had an impact on the recurrence of lumbar disc herniation.Results：①After hospitalization，symptoms of one patient in the treatment group and one patient in the control group got worse，and they chose to be transferred to other hospitals or operated for treatment respectively.The effective rate in the treatment group was 65.00%，which was better than 40.00% in the control group（P < 0.05）;The total effective rate of both groups was 97.50%，with no significant difference（P > 0.05）;The VAS of the two groups were not more than three points，and the difference was not statistically significant（P > 0.05）.②After follow-up，the number of patients suffering recurrence and the number of recurrence were smaller，and the time of first recurrence and the treatment days after recurrence were shorter in the observation group than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：The treatment of warming，nourishing and regulating the Du meridian with Jianbu Qiangdu Fang combined with systematic education to guide the daily behavior and rehabilitation exercise of patients and psychological counseling can reduce the recurrence of symptoms in patients with lumbar disc herniation.

【Keywords】 lumbar disc herniation;Jianbu Qiangdu Fang（健步強督方）;the method of warming and nourishing the Du meridian;systematic education;rehabilitation exercise

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）在臨床上屬于常見病、多發(fā)病，手術(shù)或保守治療都會存在癥狀較易復(fù)發(fā)的情況。經(jīng)過治療后腰痛癥狀得到一定改善，但患者在生活起居不慎、勞累、寒冷等情況的刺激下易出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。

本臨床研究在溫養(yǎng)督脈法理論指導(dǎo)下，觀察使用健步強督方聯(lián)合系統(tǒng)宣教法對LDH患者癥狀復(fù)發(fā)的影響。中醫(yī)溫養(yǎng)督脈法可以改善LDH患者腎虛督滯的基本病機，借助健步強督方在本病防治上的優(yōu)勢［1-2］，通過聯(lián)合系統(tǒng)宣教法幫助患者建立健康生活方式和合理康復(fù)鍛煉方法，將院內(nèi)治療效果延伸到整個疾病的康復(fù)過程是研究的重點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年12月在山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的住院LDH患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組40例。2組患者在性別、年齡、病程、突出節(jié)段等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷按照胡有谷主編的

第3版《腰椎間盤突出癥》標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證分型按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］分為寒濕偏盛、濕熱偏盛、氣滯血瘀、肝腎虧虛4型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～60歲；③理解并實施宣教和康復(fù)鍛煉內(nèi)容，依從性好；④簽署知情同意書，自愿參加臨床研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀加重須手術(shù)者；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③精神狀態(tài)異?；蛘J(rèn)知能力不能理解醫(yī)護(hù)人員宣教內(nèi)容者。

1.5 出院后病情疾病復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出院時視覺模擬評分法（VAS）評分≤3分，復(fù)發(fā)時VAS評分≥5分；③體格檢查和影像學(xué)顯示，癥狀來源于腰椎同一節(jié)段發(fā)生突出患者，且未見其他節(jié)段發(fā)生突出；④出院后癥狀緩解間歇時間≥2周再次出現(xiàn)癥狀者。

1.6 出院后復(fù)發(fā)排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腰椎間盤突出所致癥狀者；②因外傷或外力等因素加重者；③不能按照宣教指導(dǎo)要求執(zhí)行者。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組與對照組患者均予腰部理療（中藥熱奄包、中醫(yī)透藥治療、腰椎牽引），每日1次，12 d為1個療程。

2.1.1 治療組 治療組給予林一峰教授健步強督方和系統(tǒng)宣教法干預(yù)。健步強督方：黃芪10 g、紅花5 g、鹿角膠10 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)10 g、薏苡仁20 g、制川烏10 g、熟地黃15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉10 g、防風(fēng)10 g、甘草5 g。隨癥加減：偏寒者，加獨活10 g、細(xì)辛3 g；偏熱者，加忍冬藤15 g、絡(luò)石藤15 g；濕重者，加木瓜15 g、梔子10 g；腎虛者，加桑寄生15 g、枸杞子10 g。所有中藥送至中藥房制備顆粒劑，早、晚開水沖服，12 d為1個療程。

系統(tǒng)宣教法包括4部分內(nèi)容：①中醫(yī)辨證施護(hù)，針對患者病情生活行為指導(dǎo)；②指導(dǎo)患者康復(fù)功能鍛煉；③出院后隨訪，進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，要求每月1次堅持來本科室復(fù)診，連續(xù)4個月（16周）；④及時處理患者出現(xiàn)的復(fù)發(fā)癥狀和擬定干預(yù)方案。

系統(tǒng)宣教流程包括住院期間宣教：入院時發(fā)放健康宣教資料，適應(yīng)住院環(huán)境；住院期間解釋用藥特點和治療作用，按照系統(tǒng)宣教法辨證施護(hù)；后期開始指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，規(guī)范日常行為習(xí)慣。出院時告知患者注意事項，進(jìn)一步糾正患者生活中久坐久立、彎腰拾物負(fù)重等，教授患者簡化太極拳、八段錦等；出院后隨訪以電話告知每月1次復(fù)診，評估VAS評分，指導(dǎo)矯正不良生活習(xí)慣和規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練動作；如果出院后出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，則及時復(fù)診，記錄復(fù)發(fā)病案數(shù)據(jù)。

根據(jù)上述實施流程，對治療組患者使用系統(tǒng)宣教法和康復(fù)鍛煉，經(jīng)2名具備主治以上職稱醫(yī)師進(jìn)行辨證，如有疑問請示上級醫(yī)師或?qū)＜疫M(jìn)行指導(dǎo)。系統(tǒng)宣教法涵蓋3個方面內(nèi)容：辨證指導(dǎo)下的飲食調(diào)護(hù)、心理疏導(dǎo)和特殊指導(dǎo)內(nèi)容。飲食調(diào)護(hù)根據(jù)寒濕、濕熱、氣滯血瘀、肝腎虧虛進(jìn)行分型，忌食生冷、肥甘厚膩、辛辣，以富營養(yǎng)食物為主；心理疏導(dǎo)根據(jù)上述證型的不同，予調(diào)暢情志、防治情緒過激、防治抑郁失眠、防治悲觀情緒和驚嚇為主；針對各個證型出現(xiàn)的特殊情況予熱敷、冷敷、手法、灸法等治療手段干預(yù)。聯(lián)合的康復(fù)鍛煉包括三點支撐、五點支撐、太極拳、八段錦等，隨訪過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，使用健步強督方辨證論治。

2.1.2 對照組 對照組給予基礎(chǔ)治療和常規(guī)宣教。基礎(chǔ)治療予甲鈷胺片［日本衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批號2001129，規(guī)格0.5 mg］，每次0.5 mg，每日3次，口服；塞來昔布膠囊（美國輝瑞制藥有限公司，批號FT1043，規(guī)格0.2 g），每次0.2 g，每日1次，口服。12 d為1個療程。

常規(guī)宣教指導(dǎo)：囑合理飲食，富營養(yǎng)食物，不食刺激食物、戒煙酒；平臥硬板床休息、局部保暖、腰部肌肉合理鍛煉；出院后電話通知患者每月來院復(fù)診，連續(xù)16周。復(fù)診中針對患者癥狀給予治療建議；除非患者出現(xiàn)疑問，不主動進(jìn)行關(guān)于生活以及健康鍛煉指導(dǎo)；如患者出院后癥狀復(fù)發(fā)，及時復(fù)診評估VAS評分，予基礎(chǔ)治療干預(yù)；按照復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。進(jìn)行基本康復(fù)鍛煉指導(dǎo)（三點支撐、五點支撐）。

2.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］制定療效評價方案。臨床顯效：臨床癥狀基本消失，生活工作恢復(fù)正常，但有時勞累后仍感腰部酸痛。有效：臨床癥狀減輕，生活基本能自理。無效：臨床癥狀無減輕。

2.3 復(fù)發(fā)患者隨訪評價 出院后16周的隨訪過程中，根據(jù)復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)納入觀察，分別記錄2組復(fù)發(fā)人數(shù)、首次復(fù)發(fā)時間、癥狀復(fù)發(fā)次數(shù)和復(fù)發(fā)后接受治療天數(shù)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，2組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療后，治療組和對照組中各有1例患者癥狀加重，分別行轉(zhuǎn)院和接受手術(shù)治療。余78例患者均達(dá)到有效以上治療效果出院。2組患者顯效率比較，治療組高于對照組（P < 0.05）。2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3.2 2組患者治療前后VAS評分比較 出院時2組各剔除1例無效患者，納入后續(xù)隨訪的78例患者VAS評分均≤3分，證實2組治療方式均可有效改善患者VAS評分。對2組患者治療后VAS評分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3.3 2組患者隨訪情況比較 隨訪過程中，治療組納入患者39例，全部完成隨訪，無脫落病例。對照組1例患者未能堅持隨訪予剔除，最終納入38例。對納入隨訪的2組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。經(jīng)16周隨訪后，治療組復(fù)發(fā)13例，對照組復(fù)發(fā)24例，治療組復(fù)發(fā)例數(shù)少于對照組（P < 0.05）。治療組首次復(fù)發(fā)時間、復(fù)發(fā)次數(shù)、復(fù)發(fā)后治療時間均優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表4。

4 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，使用健步強督方聯(lián)合系統(tǒng)宣教法和基礎(chǔ)治療聯(lián)合常規(guī)宣教法都是有效的治療方式，2組各有1例患者治療無效，治療后2組患者總有效率均為97.50%，治療后VAS評分≤3分；后續(xù)對患者進(jìn)行隨訪觀察，治療組首次復(fù)發(fā)人數(shù)、復(fù)發(fā)時間和次數(shù)、復(fù)發(fā)后治療天數(shù)均優(yōu)于對照組（P < 0.05），故健步強督方聯(lián)合系統(tǒng)宣教法在本研究中對防止LDH患者癥狀復(fù)發(fā)有積極影響。

林一峰教授提出，脊柱退行性病變責(zé)之于督脈，LDH、腰椎管狹窄癥等退行性改變本質(zhì)上源于督脈失于溫養(yǎng)，加之氣滯血瘀造成“腎虛督滯”的病機，故使用溫養(yǎng)督脈法通過補腎強督、化瘀止痛進(jìn)行治療。臨床中應(yīng)用健步強督方治療LDH患者120例，結(jié)果顯示，臨床療效優(yōu)于使用雙氯酚二乙胺治療［1］。唐漢武等［4］應(yīng)用健步強督方為基礎(chǔ)方隨癥加減治療腰椎管狹窄癥患者，臨床療效優(yōu)于使用甲鈷胺治療。相關(guān)研究證實，健步強督湯治療LDH可降低血清中NPY和P物質(zhì)含量，且可以改善LDH康復(fù)過程中的抑郁焦慮情緒［5］。有研究認(rèn)為，陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)多見，陽虛質(zhì)和血瘀質(zhì)是LDH的危險因素，平和質(zhì)為保護(hù)因素［6］；但在臨床中體質(zhì)因素和具體病因病機又是相互錯雜，呈現(xiàn)出上熱下寒、本虛標(biāo)實等復(fù)雜的變化［7］。本研究中使用健步強督方對患者住院期間及隨訪中復(fù)發(fā)癥狀進(jìn)行辨證治療，既可以解決督脈失于溫養(yǎng)的病機之“本”，通過調(diào)整患者失衡的體質(zhì)起到防病治病作用；又可以兼顧督脈瘀滯的病機之“標(biāo)”，解決了患者疼痛麻木等癥狀，證實對LDH的疾病復(fù)發(fā)起到有效干預(yù)。

如果患者能夠在生活工作中注意到不良負(fù)重、寒冷刺激、過度勞累等對發(fā)病的影響，并且做到有針對性的改變，按照自身體質(zhì)進(jìn)行合理的飲食管理，理性面對疾病的發(fā)生和帶來的疼痛癥狀，以及誘發(fā)的不良情緒，那么對于減少LDH的復(fù)發(fā)一定是有益的［8-9］。LDH系統(tǒng)化的宣教活動，使患者能有目的、有針對性地推廣LDH健康知識；通過持之以恒的康復(fù)鍛煉和合理的生活習(xí)慣，降低LDH的復(fù)發(fā)率，提高康復(fù)效果［10］。LDH發(fā)生后，周圍肌肉和腰椎處于不穩(wěn)定狀態(tài)，并加重癥狀［11］，通過腰背肌的鍛煉，可將脊柱恢復(fù)到平衡穩(wěn)定的狀態(tài)，降低LDH的復(fù)發(fā)［12］。臨床上應(yīng)用傳統(tǒng)八段錦、五禽戲、太極拳可有效提高腰椎活動能力，降低LDH復(fù)發(fā)率，是增加康復(fù)療效的鍛煉方式［13-14］。

本研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)宣教法可改善患者情緒狀態(tài)，有效合理康復(fù)運動可提高脊柱穩(wěn)定性，健步強督方祛除腎虛督滯的病理體質(zhì)狀態(tài)，以有效降低LDH復(fù)發(fā)。隨訪中也發(fā)現(xiàn)，2組患者均有復(fù)發(fā)癥狀，但是持續(xù)的時間和疼痛的強度小于治療前。大多數(shù)患者復(fù)發(fā)會伴隨心理焦慮、緊張等不良情緒，通過隨訪對其進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，重新規(guī)劃康復(fù)鍛煉強度和方式，告知生活工作中注意事項和必要時的藥物干預(yù)，癥狀很快可緩解。但本研究樣本量較少，未隨訪至4個月以上觀察后續(xù)結(jié)果，反復(fù)的不良情緒是否影響復(fù)發(fā)，還需要進(jìn)一步研究。

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收稿日期：2022-10-13；修回日期：2022-12-01

作者單位：1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224000；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷醫(yī)院，廣東 廣州 510000

通信作者：朱景航