趙文娟 李青 趙劍波 包冬梅 王永福

【摘 要】目的：探討骨密度聯(lián)合脊柱骨折評估在風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松癥、重度骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松性骨折診斷和治療中的臨床價值。方法：回顧性分析2017年12月至2019年3月在包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診斷為風(fēng)濕病的絕經(jīng)后女性或年齡 > 50歲的男性患者388例，所有患者均以雙能X線吸收檢測法（DXA）檢測骨密度和脊柱骨折評估。結(jié)果：骨密度正常（T≥-1.0）患者136例（35.05%），低骨量（-2.5 < T < -1.0）123例（31.70%），骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）129例（33.25%）。DXA脊柱骨折評估共發(fā)現(xiàn)101例（26.03%）患者，177個椎體存在骨折。骨密度T≤-2.5與T > -2.5相比，脊柱骨折率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 ＝ 45.346，P < 0.001）。脊柱骨折評估加骨密度加臨床脆性骨折史可確診骨質(zhì)疏松癥174例（44.85%）、重度骨質(zhì)疏松癥65例（16.75%），與單純骨密度診斷法相比，骨質(zhì)疏松癥診斷率提高11.60%（P < 0.001）；與傳統(tǒng)骨密度聯(lián)合臨床脆性骨折史診斷法相比，骨質(zhì)疏松癥診斷率提高7.22%（P < 0.001），重度骨質(zhì)疏松癥診斷率提高12.11%（P < 0.001）。結(jié)論：脊柱骨折評估可發(fā)現(xiàn)之前未知的椎體骨折，骨密度聯(lián)合脊柱骨折評估可顯著提高骨質(zhì)疏松癥、重度骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松性骨折診斷，有助于更早診斷及治療骨質(zhì)疏松癥，減少及預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕?。还琴|(zhì)疏松癥；骨質(zhì)疏松性骨折；雙能X線吸收檢測法；脊柱骨折評估；骨密度

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）最嚴(yán)重后果是骨質(zhì)疏松性骨折，全球每年有890萬例骨折［1］，其中椎體骨折最為常見。雙能X線吸收檢測法（DXA）檢測骨密度是目前世界上公認(rèn)診斷OP的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上老年OP患者往往合并骨質(zhì)增生，單純依據(jù)骨密度檢測不能及早診斷OP，而已經(jīng)發(fā)生隱秘椎體骨折。部分存在隱秘脆性骨折且骨密度T≥?2.5或Z > -2.0的患者無法診斷OP，不能及時得到治療。椎體骨折后第2年發(fā)生新的椎體骨折概率為19.21%，其風(fēng)險是前一年未發(fā)生椎體骨折患者的5倍［2］。椎體骨折導(dǎo)致死亡率和致殘率升高，降低OP患者生活質(zhì)量，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。風(fēng)濕病是導(dǎo)致繼發(fā)性O(shè)P的主要疾病之一，此類患者較健康人群更易出現(xiàn)骨量流失，脊柱骨折風(fēng)險高。DXA脊柱骨折評估技術(shù)專為檢測椎體骨折而設(shè)計，可發(fā)現(xiàn)隱秘脆性骨折。目前，國內(nèi)無DXA脊柱骨折評估大樣本臨床病例研究。本研究回顧性分析風(fēng)濕病患者DXA骨密度、脊柱骨折評估，評價其在真實世界中對中老年風(fēng)濕病患者OP、重度OP、骨質(zhì)疏松性骨折診斷和治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年12月至2019年3月在包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診斷為風(fēng)濕病的絕經(jīng)后女性或年齡 > 50歲男性住院患者共388例，所有患者住院期間均接受DXA骨密度檢測和DXA脊柱骨折評估，由病歷獲得患者一般資料。排除甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性腎功能不全、創(chuàng)傷性骨折、由轉(zhuǎn)移性腫瘤或肺結(jié)核等引起的急性胸腰椎劇痛、脊柱畸形、骨髓炎、胸椎DXA圖像不清晰等患者。本研究通過包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 骨密度測定 采用法國MEDILINK生產(chǎn)的OSTEO系列全身雙能X線骨密度檢測儀，檢測L1～4、左髖關(guān)節(jié)骨密度。2017年原發(fā)性O(shè)P診療指南推薦：絕經(jīng)后女性、50歲以上男性骨密度T≤-2.5可診斷OP；如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折可不依賴于骨密度測定臨床上即可診斷OP，而在肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生的脆性骨折即使骨密度測定顯示低骨量，也可診斷OP。T≥-1.0為正常骨密度，-2.5 < T < -1.0為低骨量。T≤-2.5加至少一項骨折可診斷為重度OP［3］。

1.3 脊柱骨折評估 利用DXA骨密度檢測儀獲得右側(cè)脊柱側(cè)位圖像，此后分別由2位獲得國際臨床密度測量學(xué)會認(rèn)證的骨密度測量師評估T4～L4脊柱骨折情況。本研究采用Genant目視半定量判定法聯(lián)合定量法評估脊柱骨折。6點法確定椎體形態(tài)，利用軟件測量椎體高度。椎體高度降低25%～40%為椎體壓縮性骨折2級，降低超過40%為3級。本研究中脊柱側(cè)位圖像中Genant 2級或以上椎體變形定義為椎體骨折。椎體高度降低1級（20%～25%）認(rèn)為是可疑椎體骨折，不納入椎體骨折統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，配對χ2檢驗用以診斷性檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究共納入確診風(fēng)濕病患者388例，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）256例（65.98%），原發(fā)性干燥綜合征35例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡26例，未分化結(jié)締組織病22例，系統(tǒng)性血管炎12例，系統(tǒng)性硬化癥11例，皮肌炎/多肌炎9例，脊柱關(guān)節(jié)病7例，原發(fā)性膽汁性肝硬化5例，風(fēng)濕性多肌痛4例，纖維肌痛綜合征1例。男73例，女315例，平均年齡（62.47±8.99）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.74±3.58）kg·m-2，曾使用糖皮質(zhì)激素 > 3個月患者225例（57.99%），35例患者經(jīng)X線、CT、磁共振證實或患者主訴存在臨床脆性骨折史。其中脊柱骨折24例，非脊柱骨折13例，2例患者同時存在脊柱骨折和非脊柱骨折，非脊柱骨折主要為髖關(guān)節(jié)、肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端骨折。

2.2 骨密度測定結(jié)果 L1～4椎體骨密度分別為（0.77±0.17）g·（cm2）-1、（0.83±0.17）g·（cm2）-1、（0.89±0.18）g·（cm2）-1、（0.94±0.19）g·（cm2）-1。OP患者129例，骨密度正?；颊?36例，低骨量患者123例。RA亞組中OP 85例（33.20%）、低骨量84例（32.81%）、骨密度正常患者87例（33.98%）。

2.3 脊柱骨折評估結(jié)果 DXA脊柱骨折評估發(fā)現(xiàn)101例患者共177個椎體存在骨折，Genant 2級骨折椎體104個，Genant 3級骨折椎體73個。

62例（61.39%）患者為單一脊柱骨折，39例患者多發(fā)脊柱骨折。脊柱骨折發(fā)生頻率高的椎體依次為L1、T12、L2、T11，以及T7椎體。見表1。L1椎體骨折發(fā)生率為23.16%，位居首位。

2.4 脊柱骨折與骨密度的相關(guān)性 101例脊柱骨折患者中26例在骨密度檢測前存在臨床脆性骨折史，75例為新發(fā)現(xiàn)的骨折。129例OP患者中骨折61例，其中31例為3級骨折，30例為2級骨折。259例骨密度T > -2.5患者中骨折40例，20例為3級骨折，20例為2級骨折。28例T > -2.5患者存在脊柱骨折且無臨床脆性骨折史。T ≤ -2.5與T > -2.5組相比，脊柱骨折率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 ＝45.346，P < 0.001）。見表2。

2.5 脊柱骨折評估對OP、重度OP診斷及治療的影響 僅依據(jù)骨密度檢測確診OP 129例（33.25%），低骨量123例（31.70%），骨量正常136例（35.05%）。骨密度聯(lián)合臨床脆性骨折病史診斷OP 146例（37.63%），非OP 242例（62.37%），重度OP 18例（4.64%）。脊柱骨折評估加骨密度 加臨床脆性骨折史確診OP 174例（44.85%），重度OP 65例（16.75%），與單純骨密度診斷法相比，OP診斷率提高11.60%（44.85% & 33.25%，P < 0.001）；與傳統(tǒng)骨密度聯(lián)合臨床脆性骨折史診斷法相比，OP診斷率提高7.22%（44.85% & 37.63%，P < 0.001），重度OP診斷率提高12.11%（16.75% & 4.64%，P < 0.001）。174例確診OP患者中接受抗骨質(zhì)疏松治療128例（73.56%），口其中服阿侖膦酸鈉治療79例，靜脈輸注唑來膦酸鹽治療49例。10例骨密度T > -2.5且無臨床脆性骨折史患者得到早期及時抗骨質(zhì)疏松治療。

3 討 論

本研究提示，風(fēng)濕病患者骨密度檢測OP、低骨量占比33.25%、31.79%，RA亞組中為33.20%、32.81%。中國一項研究顯示，絕經(jīng)后女性或年齡> 50歲男性風(fēng)濕病患者骨量異常占比87.21%，其中RA合并OP占比62.12%，骨量異常占比96.22%［4］，較筆者研究發(fā)病率高。SANG等［5］研究479例RA患者，依據(jù)骨密度確診OP 160例，占比33.40%，與筆者研究結(jié)果相近。MAGHRAOUI等［6］研究發(fā)現(xiàn)，RA合并OP患病率為29.24%，較筆者略低。目前，因不同研究目標(biāo)人群、年齡、性別、研究類型等，風(fēng)濕病合并OP患病率差異很大。RA合并OP患病率為21.20%～62.14%［4-7］，系統(tǒng)性硬化癥合并OP的患病率為30%～51.10%［4，8］，系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并OP的患病率為16%～56%［4，9］。然而，國內(nèi)外關(guān)于風(fēng)濕病合并脊柱骨折患病率仍不統(tǒng)一，DXA脊柱骨折評估研究較少。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，RA患者脊柱骨折風(fēng)險是健康人群的1.5～2倍［10］，不同年齡性別的研究人群、骨折評估方法（X線、CT、磁共振、定量CT、DXA脊柱骨折評估）和不同研究類型，脊柱骨折的患病率在8%～50%［10-12］。一項納入172例RA患者的研究提示，脊柱骨折評估脊柱骨折患病率為16.32%［11］。德國一項脊柱骨折評估研究發(fā)現(xiàn)，RA脊柱骨折患病率為26.34%［12］，與本研究的26.00%相近。筆者研究提示，RA患者脊柱骨折最常見部位為L1、T12、L2、T11，以及T7椎體，L1占比23.16%，位居首位。法國一項研究也證實，RA患者脊柱骨折多好發(fā)于下胸椎和胸腰椎相接處［13］。

本研究證實，脊柱骨折評估聯(lián)合骨密度檢測可顯著提高風(fēng)濕病患者OP、重度OP、骨質(zhì)疏松性骨折的診斷。脊柱骨折評估發(fā)現(xiàn)，101例脊柱骨折患者中僅26例在骨密度檢測前存在臨床脆性骨折史，74.25%為新發(fā)現(xiàn)的骨折患者。與傳統(tǒng)的骨密度聯(lián)合臨床脆性骨折史診斷法相比，脊柱骨折評估聯(lián)合骨密度和臨床脆性骨折史可使OP診斷率提高7.22%，重度OP診斷率提高12.11%。GHOZLANI等［11］利用脊柱骨折評估RA患者后OP診斷率由44.24%上升至54.14%，診斷率提高9.90%。筆者研究發(fā)現(xiàn)，脊柱骨折率與骨密度減低顯著相關(guān)。T≤-2.5患者脊柱骨折評估脊柱骨折率為47.29%，而T > -2.5發(fā)病率僅為15.44%。國外一篇系統(tǒng)性紅斑狼瘡薈萃分析提示，694例患者中189例存在脊柱骨折，合并脊柱骨折的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者骨密度更低［14］。椎體脆性骨折是骨強(qiáng)度降低的標(biāo)志，也是新的椎體和非椎體骨折的預(yù)測因子。椎體骨折的數(shù)量和嚴(yán)重程度與未來骨折風(fēng)險呈正相關(guān)［1］。本研究發(fā)現(xiàn)，38.61%的骨折患者出現(xiàn)多發(fā)脊柱骨折，T > -2.5患者中7.21%存在脊柱骨折且無臨床脆性骨折史，脊柱骨折評估及早發(fā)現(xiàn)隱秘脊柱骨折尤為重要，不僅可以提高OP診斷率，還可增強(qiáng)風(fēng)濕科臨床醫(yī)生對患者OP疾病全貌的了解，為抗骨質(zhì)疏松治療方案提供更有力證據(jù)，更易勸服患者接受治療，提高OP患者依從性，減少及預(yù)防再次骨折。

也有研究發(fā)現(xiàn)，骨密度與脊柱骨折無顯著相關(guān)性［13］。除了骨密度檢測受骨質(zhì)增生、腹部血管鈣化等影響診斷率減低，其次可能與脊柱骨折癥狀隱匿不易發(fā)現(xiàn)、胸腰椎X線對脊柱骨折漏診率高相關(guān)。目前，脊柱骨折尤其是脊柱骨折評估與風(fēng)濕病患者骨密度的相關(guān)性仍無統(tǒng)一意見，大樣本文獻(xiàn)很少，有待進(jìn)一步研究。正因如此，DXA脊柱骨折評估因其輻射低、價格便宜、可同骨密度同時檢測的方便性，臨床大規(guī)模應(yīng)用前景良好。隨著脊柱骨折評估在臨床的廣泛應(yīng)用，脊柱骨折評估大數(shù)據(jù)研究是未來風(fēng)濕免疫性骨代謝研究的重要方向之一。

本研究有一些局限性，只納入了絕經(jīng)后女性和50歲以上男性，年輕患者未納入；樣本量較小，納入風(fēng)濕病種類有限，部分疾病病例較少。但是，仍可確認(rèn)在真實世界中脊柱骨折評估可發(fā)現(xiàn)之前未知的椎體骨折。脊柱骨折評估聯(lián)合骨密度檢測可顯著提高中老年風(fēng)濕病患者OP、重度OP、骨質(zhì)疏松性骨折診斷率，建議風(fēng)濕科臨床醫(yī)師接診可疑骨代謝異?；颊邥r行骨密度聯(lián)合脊柱骨折評估檢查，及早診斷治療OP，評估患者骨折風(fēng)險，預(yù)防再次骨折，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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收稿日期：2022-11-26；修回日期：2023-01-17

基金項目：內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項目（2019LH08043）

作者單位：包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010

通信作者：王永福