馮果 李雙艷 葉勇 譚朝堅(jiān) 嚴(yán)潔 李里

〔摘要〕 頸性眩暈是頸部問題導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足出現(xiàn)的眩暈性疾病，容易反復(fù)發(fā)作。嚴(yán)潔教授治療頸性眩暈注重筋骨調(diào)衡，強(qiáng)調(diào)針刺、推拿、康復(fù)三者結(jié)合，針灸改善肌肉的痙攣勞損，推拿復(fù)位錯(cuò)位的寰樞關(guān)節(jié)，康復(fù)增強(qiáng)頸部的肌肉力量、維護(hù)正常的頸椎曲度，從而達(dá)到筋柔骨正，療效顯著，不易復(fù)發(fā)。本文對(duì)嚴(yán)教授的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理，總結(jié)出針、推、康一體化治療頸性眩暈的思路與方法。

〔關(guān)鍵詞〕 頸性眩暈；針刺；推拿；康復(fù)；寰樞關(guān)節(jié)；筋骨同治

〔中圖分類號(hào)〕R245 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.03.022

Integrated treatment of cervical vertigo with acupuncture， tuina and rehabilitation：

Professor YAN Jie's experience of treating cervical vertigo

FENG Guo1， LI Shuangyan2， YE Yong1， TAN Chaojian1， YAN Jie1， LI Li1*

1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China;

2. Hunan Provincial Rehabilitation Hospital， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Cervical vertigo is a disorder caused by vertebrobasilar insufficiency due to the neck problem， which is prone to recurrent attacks. Professor YAN Jie focuses on the adjustment of tendons and bones， and emphasizes the combination of acupuncture， tuina and rehabilitation in the treatment of this disease. Through acupuncture to improve muscle spasm and strain， tuina to reset the misaligned atlantoaxial joint， and rehabilitation to strengthen the neck muscles and maintain the normal cervical curvature， the effect of muscle relaxation and bone repositioning is achieved， and the vertigo isn't easy to relapse. Professor YAN's clinical experience has been systematically sorted out in this paper， and the ideas and methods in integrated treatment of cervical vertigo with acupuncture， tuina and rehabilitation have been summarized.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 cervical vertigo; acupuncture; tuina; rehabilitation; atlantoaxial joint; treatment of tendons and bones

隨著信息化發(fā)展，長(zhǎng)期使用電腦、手機(jī)等導(dǎo)致頸性眩暈發(fā)病率逐年上升且年輕化[1]。該病是因?yàn)轭i部問題導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)的眩暈性疾病，對(duì)患者的生活會(huì)造成較大影響[2-3]。嚴(yán)潔教授在頸性眩暈的治療中注重筋骨調(diào)衡，強(qiáng)調(diào)針刺、推拿、康復(fù)三者結(jié)合，認(rèn)為該病由筋骨有疾引起，需筋骨同治，故予多種外治法綜合治療，后期加強(qiáng)頸部康復(fù)鍛煉防止復(fù)發(fā)。本文在嚴(yán)教授治療頸性眩暈的經(jīng)驗(yàn)上，系統(tǒng)總結(jié)了針刺、推拿、康復(fù)三者結(jié)合的治療方法，發(fā)現(xiàn)其療效較好、效果持久、不易復(fù)發(fā)，特報(bào)道如下，以供探討。

1 對(duì)頸性眩暈的認(rèn)識(shí)

正常情況下，頸椎保持著動(dòng)態(tài)穩(wěn)定平衡，頸椎穩(wěn)定主要來源肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)的綜合作用。一是通過脊柱本身的結(jié)構(gòu)，如椎間盤、椎體間關(guān)節(jié)及韌帶等帶來的內(nèi)部靜力性平衡；二是通過附著在脊柱上的肌肉如胸鎖乳突肌、頸夾肌、斜方肌等所帶來的外部動(dòng)力性平衡。兩者長(zhǎng)時(shí)間平衡失調(diào)會(huì)引起椎基底動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣缺血征象并導(dǎo)致累加效應(yīng)，發(fā)生因頸椎問題引起的眩暈——頸性眩暈。頸性眩暈發(fā)病率占頸椎病的20%～25%，多在頭頸部位置改變?nèi)珙i部前后屈伸及頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，該病發(fā)作突然，持續(xù)時(shí)間較短，以平衡失調(diào)和眩暈為特征，多伴有頸部僵硬、疼痛，是一種共濟(jì)失調(diào)和空間異常定位的非特異性感覺障礙[4]。

在頸性眩暈病因中以寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位最為常見[5]，原因有二：一是因?yàn)殄咀担–1）和樞椎（C2）靠近頸部大部分肌肉的起止點(diǎn)，長(zhǎng)期不良的生活習(xí)慣容易導(dǎo)致這些肌肉緊張痙攣，引發(fā)起止點(diǎn)的勞損，出現(xiàn)頸部疼痛、僵硬等不適癥狀，在勞損肌肉上可觸及易激惹疼痛的局限性高度敏感點(diǎn)——激痛點(diǎn)[6]；二是椎動(dòng)脈上行至C3～C1橫突孔附近彎曲增多，且C1和C2生理構(gòu)造特殊，故椎動(dòng)脈行經(jīng)此段更容易受到扭曲和擠壓，引起血流障礙。

2 針刺治療思路及方法

嚴(yán)教授認(rèn)為頸性眩暈發(fā)生的原因之一是后枕部肌肉勞損痙攣，故在針刺方法上，采取深刺后枕部穴位配合溫針灸的方法。在探討中，嚴(yán)教授對(duì)刃針療法較為認(rèn)可，認(rèn)為其可直接作用于痙攣的肌肉，達(dá)到立竿見影的松解效果。故根據(jù)嚴(yán)教授經(jīng)驗(yàn)將刃針結(jié)合溫針灸治療頸性眩暈的方法總結(jié)如下。

2.1 ?刃針結(jié)合肌筋膜激痛點(diǎn)治療

2.1.1 ?進(jìn)針點(diǎn)選擇及標(biāo)記 ?采用深部觸診及平滑式觸診法[7]，找到位于乳突前下方凹陷中的C1橫突尖；在斜方肌與胸鎖乳突肌的上方凹陷中稍外的下緣處找到C2橫突尖。在C1、C2橫突尖和T7～T9棘突旁附近觸診加壓時(shí)疼痛的陽性反應(yīng)點(diǎn)（按壓此點(diǎn)會(huì)出現(xiàn)疼痛及疼痛傳感等），即為肌筋膜激痛點(diǎn)，用藍(lán)色標(biāo)記筆標(biāo)記。

2.1.2 ?操作方法 ?（1）患者俯臥于治療床上，胸部放一軟枕稍墊高，頭頸部前屈放松，充分暴露進(jìn)針區(qū)域；（2）常規(guī)消毒進(jìn)針部位2～3次；（3）在C1和C2橫突尖附近處進(jìn)針時(shí)，針口與頸椎縱軸一致，針體與局部體表垂直，刺入約2 cm，直達(dá)橫突尖骨面，再將刃針稍上提1～2 mm，產(chǎn)生酸脹后在筋膜層行十字切割3～5 mm下，范圍不超過1 mm，T7～T9處操作同上；（4）出針后用無菌干棉球壓迫針孔，予創(chuàng)可貼覆蓋施術(shù)部位。

2.2 ?溫針灸治療

2.2.1 ?穴位選擇 ?患者取俯臥位，主穴選取枕三針[8]（嚴(yán)教授經(jīng)驗(yàn)取穴為腦戶穴、腦空穴，針刺時(shí)針尖分別透向風(fēng)府穴、風(fēng)池穴）、風(fēng)池穴、完骨穴、風(fēng)府穴、啞門穴、天柱穴。

2.2.2 ?操作方法 ?針刺時(shí)針尖朝鼻尖或者下頜方向，根據(jù)患者實(shí)際情況盡可能深刺[9]，一般以1.0～1.2寸為宜。針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，然后于風(fēng)池穴、啞門穴處的針灸針上施以溫針灸，可配合紅外線燈照射，留針20～25 min。

臨床上刃針治療1次后，配合溫針灸治療5次。如有必要，可7 d后再予以1次刃針治療。

3 推拿治療思路及方法

嚴(yán)教授對(duì)頸性眩暈的治療采取筋骨同治，對(duì)錯(cuò)位較輕的患者在眩暈緩解后采用針刺遠(yuǎn)端穴位（根據(jù)枕后痛點(diǎn)分布，選取后溪穴或者中渚穴），配合頸部運(yùn)動(dòng)，動(dòng)中求正，使寰樞關(guān)節(jié)恢復(fù)正常生理位置。嚴(yán)教授認(rèn)為推拿正骨對(duì)寰樞關(guān)節(jié)的復(fù)位治療最直接且有效，故有明顯寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位的患者，多行推拿正骨治療。

操作方法：（1）患者仰臥位，放松頸部肌肉。以指揉法為主，彈撥法為輔，重點(diǎn)處理頸椎上段以及枕后的肌群，放松10 min左右，以筋松無緊張感為宜。（2）予以龍氏正脊手法中的仰頭搖正法對(duì)患者進(jìn)行處理?；颊呷⊙雠P位，低枕。施術(shù)者一手托住患者的下頜，另一只手托住枕部并用大拇指置于患椎偏歪側(cè)的橫突后方，使頭部上仰，使C2以下的關(guān)節(jié)閉合固定，然后使患者頭部側(cè)轉(zhuǎn)，緩慢搖動(dòng)2～3下，囑其頸部放松，然后施術(shù)者將患者頭轉(zhuǎn)至最大角度，施術(shù)者雙手稍加“閃動(dòng)力”，伴關(guān)節(jié)彈響聲即可，不可過分追求，防止發(fā)生手法傷害[10]。（3）激活枕后肌群。施術(shù)者將雙手手指均勻地放于患者枕后下項(xiàng)線的位置，囑患者頭部緩慢向下用力，與施術(shù)者手指對(duì)抗，保持10 s后緩慢放松，此法重復(fù)3～5次。本操作一般于第1次刃針治療后及第3次溫針灸后各進(jìn)行1次。

4 康復(fù)訓(xùn)練思路及方法

嚴(yán)教授十分重視頸椎的康復(fù)鍛煉，認(rèn)為加強(qiáng)頸部鍛煉可減輕患者的頸部不適癥狀，也是后期防止復(fù)發(fā)的有效手段[11-12]。根據(jù)嚴(yán)教授經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)，總結(jié)出頸部自我康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，該法可激活頸部如斜方肌、枕后肌群等肌肉，提高肌肉力量，維護(hù)頸椎生理曲度。

具體操作如下：（1）仰頭對(duì)抗?；颊唠p手握住彈力帶兩端將其放在后枕部，雙手稍往前用力，再做仰頭、低頭運(yùn)動(dòng)，一仰一低為1次，10次/組；再將彈力帶或者毛巾放在頸椎中部和頸椎下部，重復(fù)上述動(dòng)作，每個(gè)部位5組/d。（2）側(cè)屈對(duì)抗。患者雙手握住彈力帶兩端將其放在后枕部，雙手稍往前用力，再做頸部側(cè)屈運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)均完成10次，完成一側(cè)再做另一側(cè)，左右各10次為1組；再將彈力帶或者毛巾放在頸椎中部和頸椎下部，重復(fù)上述動(dòng)作，每個(gè)部位3組/d。（3）旋轉(zhuǎn)對(duì)抗?；颊唠p手握住彈力帶兩端將其放在后枕部，雙手稍往前用力，再做頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)均完成10次，完成一側(cè)再做另一側(cè)，左右各10次為1組；再將彈力帶或者毛巾放在頸椎中部和頸椎下部，重復(fù)上述動(dòng)作，每個(gè)部位3組/d。

5 典型案例

謝某，男，31歲，2021年5月12日初診。患者近3個(gè)月經(jīng)常加班，長(zhǎng)時(shí)間使用電腦后反復(fù)出現(xiàn)眩暈、頸項(xiàng)強(qiáng)痛，每每發(fā)作時(shí)感覺天旋地轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)、惡心欲嘔。通過診斷，排除高血壓、耳源性眩暈等可能。經(jīng)頸部觸診、頸部X線進(jìn)一步核實(shí)，發(fā)現(xiàn)樞椎往左旋轉(zhuǎn)，確診為寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位所引起的頸性眩暈。

門診治療予以刃針?biāo)山馀浜淆埵鲜址◤?fù)位，先于C1、C2橫突尖和T7～T9棘突旁附近尋找激痛點(diǎn)，標(biāo)記后予以刃針作十字切割松解，再予以龍氏手法中的仰頭搖正法予以樞椎復(fù)位，先右側(cè)，后左側(cè)。初次治療完成，患者即感頸部狀態(tài)明顯改善，頭腦昏沉的現(xiàn)象消失，囑患者需溫針灸鞏固，并教其練習(xí)頸椎康復(fù)操。后期溫針灸5次，取穴：枕三針、風(fēng)池穴、完骨穴、風(fēng)府穴、啞門穴、天柱穴、百會(huì)穴、懸鐘穴。經(jīng)6次治療后患者癥狀全消，囑其平時(shí)注意頭頸姿勢(shì)，堅(jiān)持每日練習(xí)頸椎康復(fù)操1次，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

6 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位會(huì)影響椎動(dòng)脈血運(yùn)，也會(huì)引起肌肉痙攣，而肌肉痙攣、勞損會(huì)使椎動(dòng)脈產(chǎn)生反射性痙攣，這些因素會(huì)導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流異常以及頸部僵硬、疼痛[13]。而頸部不適會(huì)加重椎動(dòng)脈血流阻力，從而導(dǎo)致眩暈發(fā)生或加重。頸部僵硬、疼痛等癥狀的緩解，則能有效改善椎動(dòng)脈血流情況，減輕眩暈程度[14]。然而頸性眩暈患者并不是單一肌肉或者小關(guān)節(jié)的問題，筋骨之間相互影響，頸性眩暈的出現(xiàn)是內(nèi)外平衡力失調(diào)所引起，內(nèi)外平衡失調(diào)又涉及頸部肌肉、關(guān)節(jié)以及韌帶等，這與中醫(yī)學(xué)的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論相符合，筋骨相伴而行，互相約束，傷筋必及骨，傷骨必?fù)p筋[15]。筋骨有疾，必須筋骨同治，使強(qiáng)者柔、聚者散、歪者正、出者歸、曲者順、松者緊，骨歸筋回，骨正筋柔[16]。基于此，嚴(yán)教授在頸性眩暈治療方面尤為注重筋骨調(diào)衡。

嚴(yán)教授認(rèn)為在治療頸性眩暈上單純針刺解決問題不全面，治療效果不持久，眩暈容易反復(fù)發(fā)作，如：緩解頸部肌肉痙攣，頸部僵硬疼痛以及眩暈癥狀會(huì)減輕，但錯(cuò)位的關(guān)節(jié)未回到正常位置，兩側(cè)又會(huì)不等力地牽引肌肉，導(dǎo)致肌肉再次痙攣；將錯(cuò)位的寰樞關(guān)節(jié)整復(fù)到正常位置，但是痙攣的肌肉仍然在持續(xù)牽拉關(guān)節(jié)，又會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)再次錯(cuò)位。嚴(yán)教授注重筋骨平衡、筋骨同治，認(rèn)為不僅要恢復(fù)肌肉、韌帶等的正常張力，也要使錯(cuò)位的關(guān)節(jié)恢復(fù)正常生理位置，故治療頸性眩暈以緩解肌肉痙攣、調(diào)整寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位、使大腦血供恢復(fù)正常為關(guān)鍵，而使局部筋骨維持正常生理平衡則是預(yù)防復(fù)發(fā)的有效手段。

嚴(yán)教授采取多種外治法結(jié)合治療頸性眩暈，認(rèn)為對(duì)患者疾病治療及預(yù)后有益的干預(yù)方法，均可在臨床應(yīng)用，如推拿正骨、刃針等。本文根據(jù)嚴(yán)教授治療頸性眩暈的經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)總結(jié)出針刺、推拿、康復(fù)三者結(jié)合的治療方法，其中刃針結(jié)合肌筋膜激痛點(diǎn)的松解方法見效迅速，能夠有效地降低筋膜內(nèi)壓力，改善肌肉痙攣狀態(tài)[17]。溫針灸能疏通經(jīng)絡(luò)，增加頸部血液循環(huán)，改善局部肌肉的血供和新陳代謝，同時(shí)放松深層肌肉[18]。針刺時(shí)著重處理枕后肌肉和寰樞椎，以局部穴位為主，如經(jīng)驗(yàn)穴枕三針，配以風(fēng)池、風(fēng)府等，其中風(fēng)池、風(fēng)府、完骨的針刺深度需達(dá)到1.0～1.2寸，嚴(yán)教授認(rèn)為只有足夠的針刺深度，才可充分刺激到枕后大直肌、枕后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌。推拿可進(jìn)一步放松后枕部肌肉并對(duì)其進(jìn)行激活，龍氏治脊手法中的仰頭搖正法能夠快速有效地將錯(cuò)位的寰樞關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常位置[19]，故嚴(yán)教授對(duì)此法甚為認(rèn)同。本病極易復(fù)發(fā)，究其原因是科技的進(jìn)步改變了人類的生活及工作方式，坐姿為主的腦力勞動(dòng)已經(jīng)替代了站立式的體力勞作[20]。所以在無法改變生活和工作方式的情況下，嚴(yán)教授認(rèn)為提高自身肌肉筋骨的素質(zhì)顯得尤為重要，故常囑咐患者每日練習(xí)頸椎操，增強(qiáng)頸部肌肉力量，提升肌肉抗勞損能力，保持頸椎正常生理曲度，維護(hù)頸部力學(xué)平衡，防止復(fù)發(fā)。

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〔收稿日期〕2022-06-10

〔基金項(xiàng)目〕湖南省發(fā)改委創(chuàng)新研發(fā)項(xiàng)目[（2019）127]；國家中醫(yī)藥管理局“湖湘五經(jīng)配伍針扒學(xué)術(shù)流派”傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（LP0118041）；國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函〔2012〕149）。

〔第一作者〕馮 ?果，男，碩士，醫(yī)師，研究方向：經(jīng)脈－臟腑相關(guān)規(guī)律與機(jī)制研究。

〔通信作者〕*李 ?里，男，博士，副主任醫(yī)師，E-mail：43820650@qq.com。