傅琳然 曹暉

[摘要]?目的?基于Meta分析評(píng)價(jià)補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂的療效和安全性。方法?檢索Cochrane?Library、PubMed、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普等數(shù)據(jù)庫中補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫至2022年9月1日，使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析，漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。結(jié)果?共納入文獻(xiàn)9篇，涉及患者882例。治療組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組（OR=6.46，95%CI：3.71～11.25，P<0.000?01），臨床各癥狀評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。安全性方面，2篇文獻(xiàn)提及并無嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論?補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂臨床療效較好，但相關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，臨床研究質(zhì)量不高，需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞]?補(bǔ)中益氣湯；針灸；直腸脫垂；Meta分析

[中圖分類號(hào)]?R266??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.008

Efficacy?and?safety?analysis?of?Buzhong?Yiqi?decoction?combined?with?acupuncture?and?moxibustion?in?the?treatment?of?rectal?prolapse

FU?Linran1，?CAO?Hui2

1.The?First?Clinical?College?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Hunan?University?of?Chinese?Medicine，?Changsha?410208，?Hunan，?China;?2.Department?of?Proctology，?The?First?Hospital?of?Hunan?University?of?Chinese?Medicine，?Changsha?410007，?Hunan，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?efficacy?and?safety?of?Buzhong?Yiqi?decoction?combined?with?acupuncture?and?moxibustion?in?the?treatment?of?rectal?prolapse?based?on?Meta-analysis.?Methods?Randomized?controlled?trial?on?Buzhong?Yiqi?decoction?combined?with?acupuncture?and?moxibustion?in?the?treatment?of?rectal?prolapse?were?searched?from?Cochrane?Library，?PubMed，?CNKI，?China?Biomedical?Literature?Database，?Wanfang?Data?and?VIP.?The?retrieval?time?was?from?the?establishment?of?the?database?to?September?1，?2022.?The?risk?assessment?of?the?included?literature?was?conducted?using?Cochrane?collaborative?network?bias?risk?assessment?tool，?and?the?Meta-analysis?was?conducted?with?RevMan5.4，?funnel?plots?assessed?publication?bias.?Results?Nine?articles?were?included，?involving?882?patients.?The?total?clinical?effective?rate?of?the?treatment?group?was?higher?than?that?of?control?group?（OR=6.46，?95%?CI：?3.71-11.25，?P<0.000?01），?and?the?clinical?symptom?scores?were?better?than?those?of?control?group?（P<0.05）.?In?terms?of?safety，?two?articles?mentioned?that?there?were?no?serious?adverse?reactions.?Conclusion?The?clinical?effect?of?Buzhong?Yiqi?decoction?combined?with?acupuncture?and?moxibustion?is?better，?but?there?are?fewer?related?clinical?randomized?controlled?trials，?and?the?quality?of?clinical?research?is?not?high.?More?high-quality?randomized?controlled?trials?are?needed?to?further?verify.

[Key?words]?Buzhong?Yiqi?decoction;?Acupuncture?and?moxibustion;?Rectal?prolapse;?Meta?analysis

直腸脫垂是一種以直腸壁全層套疊并脫出肛門外的疾病，在人群中的發(fā)生率約為0.5%，多見于兒童、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦[1]。直腸脫垂與一系列解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，如肛提肌分離、多余的乙狀結(jié)腸、肛門括約肌擴(kuò)張、直腸骶骨附著物丟失或減弱等。直腸脫垂可出現(xiàn)肛門墜脹、疼痛、出血、肛門潮濕瘙癢、肛門失禁、便秘，甚至腸管壞死。手術(shù)是治療直腸脫垂的重要方式，但手術(shù)類型眾多，并發(fā)癥發(fā)生率高，且部分人群不耐受手術(shù)[2]。直腸脫垂在中醫(yī)學(xué)中屬脫肛范疇，中醫(yī)治療脫肛方法多樣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[3]曰“下者舉之”，治療以補(bǔ)中益氣為主。臨床實(shí)踐中使用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂具有較好的臨床療效，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。筆者通過對(duì)國內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為客觀評(píng)價(jià)補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂的臨床療效提供循證證據(jù)。

1??資料與方法

1.1??數(shù)據(jù)來源

2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，分別檢索PubMed、Cochrane?Library、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)中益氣湯加減、直腸脫垂、脫肛、直腸黏膜脫垂、直腸黏膜內(nèi)脫垂、針灸、電針、針刺、灸法等；英文檢索詞：Buzhong?Yiqi?decoction，rectal?prolapse，prolapse?of?rectum，Buzhong?Yiqi?Tang，Center-Supplementing?and?Qi-Boosting?decoction，acupuncture，acupuncture?therapy。檢索式為關(guān)鍵詞與自由詞相結(jié)合，檢索時(shí)間限定為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年9月1日。

1.2??納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：已公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；②語種：中文及英文；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用西藥、手術(shù)、生物反饋、中藥、針灸等治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯及針灸治療，對(duì)方劑加減及劑量、針灸的方式及選穴不做要求；④結(jié)局指標(biāo)：直腸脫垂總有效率（完全緩解、顯效、有效）、癥狀評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3??排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；②綜述類文獻(xiàn)、專家經(jīng)驗(yàn)、會(huì)議報(bào)道、病例報(bào)告；③非中文或英文的文獻(xiàn)；④干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑥數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失或錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.4??文獻(xiàn)資料提取

數(shù)據(jù)提取主要包括：文獻(xiàn)主要研究者姓名及年份、治療組及對(duì)照組的人數(shù)、治療組及對(duì)照組的治療方法、治療時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)。

1.5??文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究者和參與者的盲法、實(shí)施者與參與者雙盲、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)道、其他偏倚來源，共7項(xiàng)。評(píng)價(jià)結(jié)果通過“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”表達(dá)。由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如意見不同則交由第3位研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供RevMan5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。二分類變量以優(yōu)勢比（odds?ratio，OR）及其95%置信區(qū)間（confidence?interval，CI）表示效應(yīng)量；連續(xù)性變量以均數(shù)差（mean?difference，MD）及其95%CI表示效應(yīng)量。用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)P≥0.1、I2<50%時(shí)，表示各研究間異質(zhì)性不明顯，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，則只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。當(dāng)納入文獻(xiàn)≥9篇時(shí)，繪制漏斗圖分析其是否存在發(fā)表偏倚。

2??結(jié)果

2.1??文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得69篇文獻(xiàn)，其中，中文文獻(xiàn)66篇，英文文獻(xiàn)3篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)26篇，閱讀題目、摘要、全文篩選后，最終納入文獻(xiàn)9篇[4-12]。納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，共涉及患者882例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2??納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有的納入文獻(xiàn)均報(bào)告直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且報(bào)告治療前兩組患者基線資料的一致性，具有可比性。納入文獻(xiàn)中，共有5篇文獻(xiàn)[5-7，9，11]報(bào)告采用隨機(jī)數(shù)字表法，4篇文獻(xiàn)[4，8，10，12]僅提及使用隨機(jī)分組，但并未描述具體隨機(jī)方法。9篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏及盲法實(shí)施的具體情況；是否選擇性報(bào)告結(jié)果、是否存在其他偏倚來源的信息均不清楚。納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖1、圖2。

2.3??Meta分析結(jié)果

2.3.1??總有效率??納入的9篇文獻(xiàn)[4-12]均報(bào)道補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂的總有效率。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示文獻(xiàn)間異質(zhì)性?。↖2=0%，P=0.97），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂的總有效率高于對(duì)照組（OR=6.46，95%CI：3.71～11.25，P<0.000?01），見圖3。

2.3.2??肛門墜脹??7篇文獻(xiàn)[4-6，?8-11]報(bào)道肛門墜脹，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各文獻(xiàn)間異質(zhì)性大（I2=97%，P<0.000?01），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂肛門墜脹的療效優(yōu)于對(duì)照組（MD=–0.75，95%CI：–1.08～–0.41，P<0.0001），見圖4。

2.3.3??肛門脫出評(píng)分??6篇文獻(xiàn)[4-6，?8-10]報(bào)道肛門脫出評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各文獻(xiàn)間異質(zhì)性大（I2=99%，P<0.000?01），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂脫出癥狀的療效優(yōu)于對(duì)照組（MD=–0.47，95%CI：–0.85～–0.08，P=0.02），見圖5。

2.3.4??出血評(píng)分??3篇文獻(xiàn)[4，8-9]報(bào)道肛門出血，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示各文獻(xiàn)間異質(zhì)性?。↖2＝0%，P=0.92），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂肛門出血的療效優(yōu)于對(duì)照組（MD=–0.55，95%CI：–0.59～–0.52]，P<0.000?01），見圖6。

2.3.5??安全性評(píng)價(jià)??2篇文獻(xiàn)[6，10]報(bào)道補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂的不良反應(yīng)，其余文獻(xiàn)并未提及不良反應(yīng)的發(fā)生。1篇文獻(xiàn)[6]的治療組2例老年患者轉(zhuǎn)氨酶升高，對(duì)照組未發(fā)生不良反應(yīng)，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另1篇文獻(xiàn)[10]的治療組腹瀉1例，肛門疼痛1例，對(duì)照組腹瀉6例，肛門疼痛4例，硬結(jié)2例，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4??發(fā)表偏倚評(píng)估

當(dāng)納入研究過少時(shí)，漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚判斷的穩(wěn)定性不高，因此本研究僅對(duì)總有效率進(jìn)行分析。將納入的9篇文獻(xiàn)的總有效率進(jìn)行分析，漏斗圖基本對(duì)稱，提示納入的文獻(xiàn)不存在明顯發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)，見圖7。

3??討論

直腸脫垂在中醫(yī)學(xué)中屬脫肛范疇，中醫(yī)治療脫肛歷史悠久?！段迨》健分惺状斡涊d脫肛的治法，“人州出不可入者，以膏膏出者，而到（倒）縣（懸）其人，以寒水襲（濺）其心腹，入矣”[13]。清代醫(yī)家張璐認(rèn)為“難經(jīng)云，出者為虛。肛門之脫，非虛而何？況大腸與肺為表里，肺臟蘊(yùn)熱則閉，虛則脫，須升舉而補(bǔ)之，慎不可用墜氣之藥”，可見治療脫肛以補(bǔ)益中氣為主[14]。出自《脾胃論》[15]的補(bǔ)中益氣湯方中黃芪為君藥，補(bǔ)中益氣，升陽固表；人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，助人參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；升麻、柴胡升陽舉陷，助黃芪升提下陷之中氣，全方共奏補(bǔ)中益氣之功，是臨床中治療脫肛的常用方。針灸包含針法及灸法，是臨床中常用的治療手段，可通過一定的手法調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，達(dá)到補(bǔ)中益氣之功。《針灸甲乙經(jīng)》記載“脫肛，下利，氣街主之”[16]。古代醫(yī)家也多用針灸治療脫肛[17]。筆者通過Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂的療效及安全性，結(jié)果顯示，治療組的總有效率、肛門墜脹感評(píng)分、脫出評(píng)分、肛門出血評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本研究仍有不足之處：①納入的9篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，且為單中心小樣本研究，文獻(xiàn)質(zhì)量較低；②納入研究結(jié)果只有4篇文獻(xiàn)使用隨機(jī)數(shù)字表分配，所有文獻(xiàn)均未提及實(shí)施盲法情況，有選擇性偏倚的可能性；③報(bào)告結(jié)果較少，部分評(píng)價(jià)指標(biāo)不排除帶有主觀色彩；④并無文獻(xiàn)提及治療后直腸脫垂的復(fù)發(fā)率；⑤納入文獻(xiàn)均使用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合針灸治療直腸脫垂，但補(bǔ)中益氣湯加減藥物不同、藥材來源不同、針灸的選穴不同，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確度。因此，仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證上述研究結(jié)果。

[參考文獻(xiàn)][1] BORDEIANOU?L，?PAQUETTE?I，?JOHNSON?E，?et?al.?Clinical?practice?guidelines?for?the?treatment?of?rectal?prolapse[J].?Dis?Colon?Rectum，?2017，?60（11）：?1121–1131.

[6] 宮安明，?楊曉麗，?徐麗娟，?等.?補(bǔ)中益氣湯配合針刺治療Ⅰ、Ⅱ度直腸脫垂的臨床療效及對(duì)肛門功能的影響[J].?世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，?2020，?15（5）：?915–918.