韓穎

國(guó)家治理體系的現(xiàn)代化建設(shè)要求全面加強(qiáng)對(duì)社會(huì)保障基金監(jiān)管工作的重視，通過(guò)科學(xué)的監(jiān)管查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保的行為，形成長(zhǎng)效化的監(jiān)管體系，保障能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬暮侠砘瘧?yīng)用。本文在解讀社會(huì)保障基金監(jiān)管特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)科學(xué)地開展監(jiān)管工作的措施進(jìn)行了系統(tǒng)的探索和分析，旨在能通過(guò)有效的監(jiān)督管理，全面優(yōu)化社?；鸨O(jiān)管工作的綜合效果，使社?；疬\(yùn)行管理工作的效能得到進(jìn)一步改進(jìn)。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展迅速，而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的優(yōu)化和社會(huì)大眾健康觀念的提升，使社會(huì)大眾接受醫(yī)療服務(wù)的積極性明顯地提升，這在一定程度上對(duì)原有醫(yī)保支付體系造成了一定的沖擊，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也面臨著一定的發(fā)展困境和挑戰(zhàn)。因此，新時(shí)期結(jié)合我國(guó)社會(huì)保障基金監(jiān)管工作的情況，應(yīng)該全方位加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重視，重點(diǎn)對(duì)監(jiān)管工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行處理，構(gòu)建比較科學(xué)完善的監(jiān)管體系，從而提高資金的運(yùn)行效率，形成監(jiān)管聯(lián)動(dòng)協(xié)同的工作體系，維護(hù)我國(guó)社會(huì)保障基金的科學(xué)合理應(yīng)用。

一、我國(guó)社會(huì)保障基金監(jiān)管特點(diǎn)

社?；鸬谋O(jiān)管需要特殊機(jī)制的支持，在全面推進(jìn)社保基金監(jiān)管工作的過(guò)程中，各部門的博弈會(huì)影響基金監(jiān)管工作的效果，使基金監(jiān)管工作呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)和新的規(guī)律。具體結(jié)合當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作的情況加以分析，社會(huì)保障基金監(jiān)管工作主要具有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：其一，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施代理人工作機(jī)制。中央文件多次表明我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)具有國(guó)家單一保險(xiǎn)、法定保險(xiǎn)和全民保險(xiǎn)的特點(diǎn)，由政府直接辦理，具有公益性性質(zhì)，由政府提供統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)，具有代理人工作機(jī)制的性質(zhì)，并且政府能對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾碚吆痛頇C(jī)構(gòu)提供統(tǒng)一的服務(wù)。其二，運(yùn)行公立為主的醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制。從醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的基本情況角度進(jìn)行分析，我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管工作中服務(wù)供給體制與代理人機(jī)制存在相似性，主要是公共部門直接提供服務(wù)，政府公辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)各項(xiàng)工作任務(wù)，基金監(jiān)管工作也主要是針對(duì)醫(yī)療保障基金相關(guān)公辦機(jī)構(gòu)實(shí)施統(tǒng)一的監(jiān)管。但是需要注意的是，政府主辦加上存在壟斷地位的情況，會(huì)引發(fā)行政權(quán)力疊加市場(chǎng)機(jī)制方面的問(wèn)題，造成公立機(jī)構(gòu)利益訴求表達(dá)與談判博弈能力增加，也會(huì)影響醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門對(duì)公辦機(jī)構(gòu)的行政約束力，不利于基金監(jiān)管工作的綜合效果?？梢姡覈?guó)社會(huì)保障基金和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管存在一定的特殊性，在實(shí)際監(jiān)管工作中需要結(jié)合具體情況進(jìn)行分析，制定比較完善系統(tǒng)的基金監(jiān)管工作方案。

二、我國(guó)社會(huì)保障基金中醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問(wèn)題

我國(guó)社會(huì)保障金中醫(yī)保基金監(jiān)管工作的開展受到廣泛關(guān)注，而在長(zhǎng)時(shí)間推進(jìn)監(jiān)管工作的過(guò)程中，也遇到了一定的問(wèn)題，對(duì)基金運(yùn)行工作的開展產(chǎn)生了一定的不良影響。具體分析，當(dāng)前社會(huì)保障基金中醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的開展還存在下列問(wèn)題：

（一）破窗效應(yīng)問(wèn)題

在醫(yī)保基金的監(jiān)管領(lǐng)域，破窗效應(yīng)問(wèn)題比較明顯。從國(guó)家醫(yī)保局成立后針對(duì)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)打擊的基本情況看，在欺詐騙保專項(xiàng)治理工作中，查出的騙保行為種類比較多，已經(jīng)形成事實(shí)層面的破窗效應(yīng)。比較惡劣的手段就是無(wú)中生有偽造就診記錄、肆意虛假記錄診療項(xiàng)目、藥品等，也存在多級(jí)費(fèi)用、串換項(xiàng)目等方面的問(wèn)題。并且此類問(wèn)題是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的比較常見做法，嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金的使用情況，甚至?xí)?duì)醫(yī)?；鸬氖褂迷斐梢欢ǖ臎_擊。對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作而言，破窗效應(yīng)問(wèn)題的出現(xiàn)主要是受到醫(yī)保處于階段性發(fā)展時(shí)期的影響。醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管存在較強(qiáng)的復(fù)雜性，因此需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重視，促進(jìn)治理工作的優(yōu)化開展，保障能有效規(guī)避此類問(wèn)題的出現(xiàn)。

（二）摩擦效應(yīng)問(wèn)題

在醫(yī)保基金工作開展中，部門之間的摩擦、制衡也會(huì)引發(fā)內(nèi)耗的情況，造成醫(yī)?；鸬氖褂眯芟陆?，影響基金的綜合利用率。結(jié)合當(dāng)前我國(guó)地方反映的基本情況看，醫(yī)保基金的監(jiān)管領(lǐng)域摩擦效應(yīng)主要是在醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)管工作中，存在職能部門之間的摩擦情況。這主要與職能部門的職責(zé)界定不夠清晰、責(zé)任追究機(jī)制不夠健全等存在直接的關(guān)系，并且職能交叉的問(wèn)題會(huì)影響決策的執(zhí)行效果，造成醫(yī)保基金監(jiān)管工作的開展陷入發(fā)展困境，無(wú)法形成有效的監(jiān)管組織模式。

（三）選擇效應(yīng)問(wèn)題

政府部門在醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦校瑢?duì)于不同監(jiān)管方式的選擇會(huì)直接影響監(jiān)管工作的效果，只有科學(xué)選擇監(jiān)管方式才能提高監(jiān)管質(zhì)量。但是在實(shí)際監(jiān)管活動(dòng)中，一些醫(yī)?；鸨O(jiān)督部門仍然使用比較落后的監(jiān)督方式，查處問(wèn)題的整體效率偏低。此外，在監(jiān)管工作中存在對(duì)民營(yíng)醫(yī)院藥品加價(jià)的情況控制不夠嚴(yán)格的情況，結(jié)算額度傾向于民營(yíng)醫(yī)院的問(wèn)題明顯，也會(huì)影響監(jiān)管工作有效性。

（四）懸空效應(yīng)問(wèn)題

懸空效應(yīng)就是政策懸空，政策的執(zhí)行和落實(shí)缺乏完善保障機(jī)制，造成政策在部門之間空轉(zhuǎn)，無(wú)法有效實(shí)施。從醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的情況角度進(jìn)行分析，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的發(fā)布和實(shí)施，現(xiàn)階段醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管制度已經(jīng)比較完善，然而在制度的執(zhí)行方面，部分工作人員對(duì)新規(guī)定的理解不夠透徹，仍然沿用傳統(tǒng)的管理思想，在監(jiān)管工作中目標(biāo)定位不夠準(zhǔn)確，造成監(jiān)管條例出現(xiàn)懸空的情況。并且，部分地區(qū)在落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策的過(guò)程中，主體責(zé)任的劃分不夠明確，缺乏有效的問(wèn)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制，無(wú)法形成良好的約束效果，監(jiān)管工作的開展落實(shí)效果不理想，存在形式主義問(wèn)題，也不利于基金監(jiān)管工作的科學(xué)穩(wěn)定發(fā)展。

三、我國(guó)社會(huì)保障基金中醫(yī)保基金監(jiān)管優(yōu)化對(duì)策建議

社會(huì)保障基金監(jiān)管工作的開展能保障基金的穩(wěn)定運(yùn)行，有效提升社會(huì)保障工作的綜合效果。因此，針對(duì)社會(huì)保障基金中醫(yī)保基金監(jiān)管工作的基本情況，應(yīng)該制定比較完善的監(jiān)管優(yōu)化對(duì)策，構(gòu)建比較科學(xué)的監(jiān)管體系，促使各項(xiàng)監(jiān)管工作穩(wěn)定開展和高效化落實(shí)，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的穩(wěn)定性，促進(jìn)各項(xiàng)監(jiān)管工作長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（一）構(gòu)建完善的利益訴求表達(dá)與平衡機(jī)制

對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管工作中各方面利益訴求表達(dá)和平衡機(jī)制進(jìn)行建設(shè)，能平衡各方利益關(guān)系，使監(jiān)管部門積極參與到監(jiān)管工作中，制定比較科學(xué)的監(jiān)管工作方案，從而科學(xué)地處理醫(yī)、患、保三方之間的關(guān)系，使各項(xiàng)監(jiān)管工作高效化開展和系統(tǒng)性的創(chuàng)新，真正提升工作的效能。在實(shí)際工作中，可以從不同的視角思考利益訴求和表達(dá)機(jī)制的建設(shè)和完善，按照公共管理理論的要求，重點(diǎn)針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及的利益訴求進(jìn)行分析，并平衡參保者、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及相關(guān)單位之間的關(guān)系，保障能實(shí)現(xiàn)三方利益的最大化，在多方談判和博弈的基礎(chǔ)上，使相關(guān)利益主體之間能實(shí)現(xiàn)均衡化的發(fā)展。這樣就能通過(guò)完善利益訴求表達(dá)和平衡機(jī)制的建構(gòu)，夯實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的基礎(chǔ)，使各項(xiàng)工作能得到科學(xué)系統(tǒng)的貫徹落實(shí)，在監(jiān)管工作中創(chuàng)造巨大的效益。

（二）建構(gòu)多層次的監(jiān)督監(jiān)察工作機(jī)制

完善的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制和監(jiān)管體系，能優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管工作的綜合效果，使各項(xiàng)監(jiān)管工作得到系統(tǒng)性的貫徹落實(shí)。在實(shí)際工作中，一方面可以發(fā)揮社會(huì)力量?jī)?yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管和服務(wù)監(jiān)督工作，在群眾的支持和配合下嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的行為，保障能在社會(huì)范圍內(nèi)形成良好的監(jiān)督工作體系。在實(shí)際工作中，可以嘗試建構(gòu)社會(huì)化的監(jiān)督機(jī)制和問(wèn)責(zé)機(jī)制，整合社會(huì)各界的力量共同參與到醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督和監(jiān)管工作中，使輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和政府治理之間能形成良性互動(dòng)的關(guān)系。另一方面，可以構(gòu)建系統(tǒng)性的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作機(jī)制，在實(shí)際開展監(jiān)督監(jiān)管工作的過(guò)程中，對(duì)醫(yī)?；馂E用舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)方面的細(xì)則進(jìn)行明確，確保能調(diào)動(dòng)各地區(qū)群眾參與監(jiān)管工作的積極性，科學(xué)合理地整合社會(huì)力量獲取騙保線索、鎖定騙保證據(jù)，保障能彰顯社會(huì)化監(jiān)督工作的價(jià)值。在此基礎(chǔ)上，要積極開展社會(huì)化宣傳工作，強(qiáng)化社會(huì)大眾參與醫(yī)?；鹁S護(hù)和保障工作的安全責(zé)任意識(shí)，營(yíng)造良好的工作氛圍，使社會(huì)化多層次監(jiān)督監(jiān)管工作得到科學(xué)的貫徹落實(shí)，切實(shí)提升醫(yī)保基金監(jiān)管工作的整體效果。

（三）引入智能化的基金監(jiān)管體系

在信息時(shí)代背景下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的過(guò)程中，醫(yī)療資金的使用是比較重要的內(nèi)容，要想構(gòu)建比較科學(xué)的監(jiān)管體系，就應(yīng)該從不同的視角積極探索醫(yī)療資金的合理化使用，從多角度探索完善監(jiān)管體系的構(gòu)建，保障監(jiān)管工作的系統(tǒng)貫徹落實(shí)。在實(shí)際工作中，智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)控體系和監(jiān)管模式的構(gòu)建，可以將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)、人工智能技術(shù)與醫(yī)保基金監(jiān)管工作進(jìn)行系統(tǒng)的整合，充分利用醫(yī)藥學(xué)醫(yī)保知識(shí)庫(kù)、人工智能系統(tǒng)等對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫娜^(guò)程和全場(chǎng)景實(shí)施科學(xué)的監(jiān)管和控制，確保能形成全覆蓋的審查工作體系，使監(jiān)管工作的效能得到顯著的提升。在智能化醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的作用下，能使醫(yī)保大數(shù)據(jù)審查向全國(guó)集中，提高工作效率和效果，并且能系統(tǒng)解讀欺詐騙保行為的特點(diǎn)和趨勢(shì)，及時(shí)針對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行預(yù)警，降低出現(xiàn)欺詐騙保行為的概率，使醫(yī)保基金監(jiān)管工作的效能得到逐步優(yōu)化。

（四）打造線上線下綜合監(jiān)督管理模式

為了能系統(tǒng)化地改善醫(yī)保基金監(jiān)管工作的效果，將互聯(lián)網(wǎng)診療體系與地方醫(yī)保協(xié)議管理工作進(jìn)行緊密融合，在科學(xué)開展監(jiān)管工作的過(guò)程中，要注意構(gòu)建線上線下融合的綜合一體化監(jiān)管工作模式，保障能在線上線下服務(wù)聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)上，借助智能化和數(shù)字化監(jiān)管的支持，使監(jiān)管覆蓋面和控制力度進(jìn)一步提升。同時(shí)，為了避免互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代醫(yī)保支出出現(xiàn)大規(guī)模增長(zhǎng)情況，可以嘗試設(shè)計(jì)線上醫(yī)保服務(wù)“溢價(jià)”方面的綜合工作體系，提高線上診療服務(wù)個(gè)人支付方面的價(jià)格，使用線上醫(yī)保支付方面的工作標(biāo)準(zhǔn)，從而通過(guò)分級(jí)診療工作的開展和線上線下綜合監(jiān)管體系的構(gòu)建，形成良好的監(jiān)管組織模式，使綜合監(jiān)管體系的建設(shè)能取得理想發(fā)展成效。

結(jié)語(yǔ)：

綜上所述，我國(guó)社會(huì)保障基金的科學(xué)監(jiān)督和管理是提高資金運(yùn)行效率，增強(qiáng)社保服務(wù)效能的基礎(chǔ)性工作，只有加快立法進(jìn)程，建設(shè)完善的監(jiān)督監(jiān)察工作機(jī)制，形成智能化的監(jiān)管工作體系，才能保障監(jiān)管工作的穩(wěn)定運(yùn)行，形成線上線下一體化的綜合監(jiān)管組織模式。因此，新時(shí)期應(yīng)該全面加強(qiáng)對(duì)社會(huì)保障基金監(jiān)管工作的重視程度，從不同的視角對(duì)監(jiān)管工作的開展進(jìn)行細(xì)化的創(chuàng)新，從而增強(qiáng)監(jiān)管工作的穩(wěn)定性和高效性，使社保資金能實(shí)現(xiàn)高效化的運(yùn)行，能為社會(huì)保障工作的開展和社會(huì)治理體系的科學(xué)構(gòu)建奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（作者單位：延吉市審計(jì)局）