朱 瑜,史亞麗,郝佳麗,王亞平,郭文杰

(1.山西省臨汾市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 山西 臨汾 041000;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,山西 太原 030000)

腦卒中是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,部分重癥患者伴昏迷、舌后墜、誤吸等并發(fā)癥可導(dǎo)致窒息,需立即建立安全、可靠的人工氣道以保持呼吸通暢,提高生存率[1]。氣管切開在加強監(jiān)護病房綜合治療室(intensive care unit,ICU)長期機械通氣患者中比較多見,其可避免氣管插管引起的喉部損傷,解除呼吸困難,改善舒適度,減少鎮(zhèn)靜劑用量[2],主要用于危重患者的人工通氣、氣道維護與排痰。相關(guān)資料顯示,1.3%～7.1%的腦卒中患者由于氣道保護不足及吞咽困難等而行氣管切開術(shù)[3]。而氣管切開后,實施氣道管理、預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等是促進(jìn)腦卒中氣管切開患者康復(fù)的主要內(nèi)容。近年來,人工膨肺技術(shù)的應(yīng)用越來越受到關(guān)注,其常用于機械通氣患者,有利于徹底清除痰液,改善氧合,還可減少肺部感染、肺不張及低氧血癥等的發(fā)生[4],但很少應(yīng)用于腦卒中氣管切開患者的康復(fù)治療。為了分析人工膨肺治療對腦卒中氣管切開患者生存質(zhì)量的影響,現(xiàn)將100例患者的臨床資料進(jìn)行研究,現(xiàn)報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2021年2月—2022年12月于山西省臨汾市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的100例腦卒中氣管切開患者,采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組,對照組(50例)采用常規(guī)氣管切開氣道管理,試驗組(50例)在對照組基礎(chǔ)上實施人工膨肺。其中對照組男性31例,女性29例,平均年齡(55.05±8.27)歲,平均發(fā)病時間(23.17±7.60)d;病變部位:左側(cè)31例,右側(cè)19例;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓29例,糖尿病21例;試驗組男性28例,女性32例,平均年齡(55.87±6.91)歲,平均發(fā)病時間(23.82±6.83)d;病變部位:左側(cè)29例,右側(cè)21例;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓27例,糖尿病23例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究已經(jīng)經(jīng)過本院倫理委員會審核,法定代理人已被告知研究性質(zhì),理解方案,能夠保證依從性,并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)或核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)確診;②首次發(fā)病,發(fā)病10～60 d;氣管切開后病情穩(wěn)定,行氣管切開留置套管者;③年齡在30～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重意識障礙,無法配合治療者;②生命體征及病情不穩(wěn)定者;③合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;④既往有肺大泡、肺部腫瘤、肺葉或肺段切除術(shù)等病史者;⑤嚴(yán)重貧血者。

1.3方法 對照組實施常規(guī)氣管切開氣道管理:每2 h協(xié)助患者進(jìn)行1次翻身拍背,床頭抬高30 °左右,按需進(jìn)行吸痰。試驗組在對照組基礎(chǔ)上實施人工膨肺:實施膨肺之前先翻身叩背部,負(fù)壓吸凈痰液。將簡易呼吸氣囊連接氧氣管,流量調(diào)至8～10 L/min,勻速擠壓簡易呼吸氣囊,潮氣量為患者平時潮氣量的1.5倍(呼吸機輔助呼吸患者可有明確數(shù)值,非呼吸機輔助呼吸患者,按正常成人潮氣量數(shù)值計算),呼氣時間調(diào)整為3～5 s,呼吸頻率調(diào)控為10次/min,每次送氣后屏氣10～15 s,呼氣時以較快的速度放氣。實施膨肺后按無菌操作方法進(jìn)行吸痰,5次/周,10 min/次,1次/d,28 d/周期。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1肺功能 分別在干預(yù)前后采用肺功能檢測儀檢測兩組患者的用力肺活量(first virtual communications,FVC)及第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second,FEV1),并計算相應(yīng)的用力肺活量占預(yù)計值百分比(FVC%)和一秒用力呼氣容積(FEV1%)。

1.4.2生活質(zhì)量 分別在干預(yù)前后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)[6]評估2組患者的生活質(zhì)量,包括生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境及精神等6個領(lǐng)域,每個領(lǐng)域按百分制計分。采用醫(yī)院自制的調(diào)查問卷的方式,患者在評估醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自評,無法自評者,可由陪護親屬代填。分值越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4.3日常生活活動能力 分別在干預(yù)前后采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)[7]評估2組患者的日常生活活動能力,包括進(jìn)食、控制小便、控制大便、洗澡、用廁、修飾、更衣、活動(步行)、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等10個項目。極嚴(yán)重功能障礙:0～20分;嚴(yán)重功能障礙:21～45分;中度功能缺陷:56～70分;輕度功能缺陷:71～95分;日常生活活動自理:96～100分。運動功能分別在干預(yù)前后采用Fug1-Meyer運動功能積分(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)[8]評估2組患者的運動功能,總分100分,Ⅰ級:<50分,運動障礙嚴(yán)重;Ⅱ級:50～84分,運動障礙明顯;Ⅲ級:85～95分,中度運動障礙;Ⅳ級:96～99分,輕度運動障礙。

1.4.4吞咽功能 分別在干預(yù)前后采用滕島一郎吞咽功能[9]評估兩組患者的吞咽功能:Ⅰ級:重度障礙,無法經(jīng)口進(jìn)食;Ⅱ級:中度障礙,可部分經(jīng)口進(jìn)食;Ⅲ級:輕度障礙,可完全經(jīng)口進(jìn)食,但需臨床觀察與指導(dǎo);Ⅳ級:正常。

1.4.5并發(fā)癥 記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況,如肺部感染、氣胸、肺不張、肺水腫等。

1.4.6康復(fù)進(jìn)程 記錄兩組患者的拔管時間、總住院時間及ICU住院時間。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1肺功能 干預(yù)后,2組的FVC%、FEV1%水平較干預(yù)前明顯升高,且試驗組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組肺功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of lung function indicators between two groups

2.2WHOQOL-100評分 干預(yù)后,2組的生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境及精神方面評分較干預(yù)前明顯升高,且試驗組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前2組WHOQOL-100評分比較Table 2 Comparison of WHOQOL-100 scores between two groups 分)

2.3MBI及FMA評分 干預(yù)后,2組的MBI及FMA評分較干預(yù)前明顯升高,且試驗組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組MBI及FMA評分比較Table 3 Comparison of MBI and FMA scores between two groups 分)

2.4吞咽功能評估 干預(yù)后,2組的吞咽功能分級較干預(yù)前明顯改善,且試驗組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組吞咽功能評估比較Table 4 Comparison of swallowing function assessment between two groups (n=50,例數(shù),%)

2.5并發(fā)癥 試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較Table 5 Comparison of total incidence of complications between two groups (n=50,例數(shù))

2.6康復(fù)進(jìn)程 試驗組的總住院時間、ICU住院時間與拔管時間明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組康復(fù)進(jìn)程比較Table 6 Comparison of rehabilitation process between two groups

3 討 論

氣管切開術(shù)是搶救、治療危重患者的重要方法之一,可維持患者自主呼吸和充足氧氣供應(yīng)及通氣,腦卒中患者常因伴意識障礙,需氣管切開以恢復(fù)呼吸功能[10]。但氣管切開時,患者氣道與外界環(huán)境相通,病菌、細(xì)菌等易進(jìn)入呼吸道,破壞呼吸道屏障;且氣管切開患者呼吸道內(nèi)多存在痰痂和血痂,易引起排痰困難;而氣管切開后氣道阻力下降,難以維持呼氣末正壓,從而引起咳嗽反射減弱、肺不張等[11-12]。近年來,人工膨肺技術(shù)的應(yīng)用越來越受到關(guān)注,其最早由澳大利亞Hodgson等[13]提出,指將呼吸球囊與患者的人工氣道相連接,通過緩慢擠壓呼吸球囊往肺部送氣,吸氣末暫停后快速放松球囊,模擬人體的咳嗽,達(dá)到促進(jìn)痰液排出、改善肺泡通氣,預(yù)防氣道阻塞及肺不張的作用,可促進(jìn)痰液排出、改善肺泡通氣、改善氧合障礙,預(yù)防氣道阻塞及肺不張的作用。但目前關(guān)于人工膨肺技術(shù)的研究多局限于機械通氣患者。

研究中試驗組的FVC%、FEV1%水平明顯高于對照組,在李蕊等[14]的研究中顯示,人工膨肺技術(shù)使肺組織通氣量顯著性增加,明顯擴張小呼吸氣道,改善呼吸肌力量,與肺組織彈性,保證胸廓擴張度,增強咳嗽效率。鄧水娟等[15]的研究的結(jié)果表明人工膨肺技術(shù)應(yīng)用于頸髓損傷非機械通氣的氣管切開患者中,改善了患者呼吸功能,降低肺不張的發(fā)生。試驗結(jié)果表明人工膨肺可有效提高腦卒中氣管切開患者的肺功能,分析原因可能是人工膨肺可促進(jìn)小氣道擴張,擴張塌陷和萎縮的肺泡,改善肺順應(yīng)性,增加肺組織通氣量,并可鍛煉患者自主呼吸;還可增加潮氣量及參與氣體交換的肺泡,改善通氣/血流比值,從而改善氧和,增加肺泡穩(wěn)定性,有利于自主呼吸的加強和鍛煉;還可促進(jìn)痰液排出,有效降低痰液黏稠度,防止氣道內(nèi)分泌物阻塞,改善機體通氣質(zhì)量。用于腦卒中氣管切開患者中有效了解決了患者不能自主排痰的問題,且臨床實踐也發(fā)現(xiàn)常規(guī)吸痰方法不易吸出深部痰液,且由于負(fù)壓作用易吸出肺內(nèi)含氧氣體,從而降低肺內(nèi)氧濃度,甚至導(dǎo)致患者肺泡塌陷,與本研究結(jié)果相一致。研究中試驗組的WHOQOL-100、MBI及FMA評分明顯高于對照組,表明人工膨肺可有效提高腦卒中氣管切開患者的生活質(zhì)量與運動能力。而房紅梅等[16]的研究結(jié)果顯示,持續(xù)應(yīng)用8周以上的人工膨肺可明顯改善腦卒中患者的膈肌運動幅度,提高呼吸效率,增加呼吸深度,提升有效通氣量,降低呼吸肌的能耗量和耗氧量,從而增加工作肌的氧量,產(chǎn)生對運動產(chǎn)生有利的影響,這與本研究的結(jié)果是相似的。分析原因可能是人工膨肺可改變呼吸活動量,降低刺激肌肉內(nèi)的感受器向大腦發(fā)送信號,減少乳酸,增加血流及氧運,明顯緩解肌肉疲勞;還可提供大于正常1.5倍潮氣量,增加運動肌的血流量,改善運動肌能量供應(yīng),增強運動耐力[14]。由于氣管切開破壞了患者正常的吞咽解劑結(jié)構(gòu)和吞咽機制,因此43%～83%的氣管切開患者合并有吞咽障礙[17-18]。而吞咽功能障礙可使患者的分泌物阻塞氣道,并降低咳嗽、咳痰能力,從而延長拔管時間或拔管失敗[3]。相關(guān)研究[19]還顯示,對氣管切開患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),吞咽功能與拔管及住院時間之間高度相關(guān),吞咽功能改善有利于患者早期拔管和離院。結(jié)合研究中試驗組的吞咽功能分級改善程度及康復(fù)進(jìn)程明顯優(yōu)于對照組,表明人工膨肺可有效改善腦卒中氣管切開患者的吞咽功能,并促進(jìn)患者康復(fù)。

研究中試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組,表明人工膨肺可有效降低腦卒中氣管切開患者并發(fā)癥的發(fā)生率,分析原因可能是人工膨肺可擴張塌陷肺泡,讓氣體在不同肺泡之間均勻分布,增加肺順應(yīng)性,通氣血流比得到改善,亦有助于提高呼吸功能,提升氧合指數(shù)[20],配合叩背與有效吸痰,使痰液排出更徹底,有效預(yù)防低氧血癥發(fā)生;還可增加肺組織內(nèi)外壓力差,改善肺換氣或通氣功能,使肺容積增加,排出氣管內(nèi)黏性分泌物,降低對氣道黏膜的傷害,減少肺不張和肺部感染的發(fā)生。但本研究尚存在不足:樣本量偏小,且為單中心研究,需擴大樣本量,進(jìn)一步證實結(jié)論準(zhǔn)確性;臨床研究患者的病情通常較復(fù)雜,有可能影響組間數(shù)據(jù)差異的可比性。

綜上所述,人工膨肺可有效提高腦卒中氣管切開患者的肺功能,并明顯改善運動功能、吞咽功能,提高生存質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者早日康復(fù),值得在臨床推廣應(yīng)用,并希望在后續(xù)的研究能夠?qū)θ斯づ蚍蔚募夹g(shù)進(jìn)行更深層次的研究,使其運用的范圍更廣闊。